火針?lè)叛委燅R拉色菌毛囊炎臨床療效

蔣麗媛，蔡玲玲，張豐川，李元文，孫銘梓，聶 穎，周紅梅，張馨月，劉恩知

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴陽(yáng) 550001）

馬拉色菌毛囊炎是以丘疹、丘皰疹、膿皰等為主要皮損的一種慢性復(fù)發(fā)性皮膚病。雖同其他疾病比較，本病對(duì)人體危害程度較小，但因其易與痤瘡混淆或與痤瘡合并發(fā)作，若失治誤治，留下色素沉著或形成難治性的癱痕疙瘩，損害患者外形。目前西醫(yī)認(rèn)為，本病由于馬拉色菌在毛囊內(nèi)過(guò)度繁殖引起的毛囊及其周圍的炎癥反應(yīng)[1]。治療常以抗真菌藥內(nèi)服外用，具有一定的臨床療效，但因馬拉色菌多在毛囊深部繁殖，一般外用抗真菌藥難以滲透[2]，而口服藥治療周期長(zhǎng)，易損害肝腎功能，因此復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)中并無(wú)馬拉色菌毛囊炎的相關(guān)記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“肺風(fēng)粉刺”范疇，多從肺胃蘊(yùn)熱、胃腸濕熱、痰瘀互結(jié)、沖任失調(diào)等方面治療[3]，并結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)外治方法，療效顯著，且不良反應(yīng)少，安全性高。本研究通過(guò)采用火針?lè)叛?lián)合自擬除濕消痤湯治療胃腸濕熱證馬拉色菌毛囊炎，以探究針?biāo)幝?lián)合治療馬拉色菌毛囊炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按標(biāo)準(zhǔn)篩選符合的病例，入組共55例，完成53 例，1 例因自訴用藥后療效不佳脫落，1 例試驗(yàn)期間身處外地?zé)o法完成后續(xù)試驗(yàn)脫落，根據(jù)是否運(yùn)用火針?lè)叛煼ㄟM(jìn)行隨機(jī)分組，分為治療組和對(duì)照組。治療組27例，對(duì)照組26例。治療組，男13例，女14例，年齡在18 ～52 歲，病程在1 ～108 個(gè)月；對(duì)照組，男11 例，女15 例，年齡在18 ～50 歲，病程在2 ～120個(gè)月。入組患者基線水平一致，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[2]擬定馬拉色菌感染性毛囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）頭面、頸肩、胸背、臂膀分布炎性毛囊性半球狀紅色丘疹、丘皰疹、或小膿皰，直徑 2 ～4 mm，可擠出粉脂狀物質(zhì)。伴瘙癢，多汗，油脂溢出，可合并痤瘡、花斑糠疹和脂溢性皮炎。2）真菌直接鏡檢馬拉色菌陽(yáng)性。3）排除細(xì)菌感染等所致的毛囊炎。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《中醫(yī)皮膚性病學(xué)（十三五）》[3]中關(guān)于“粉刺”胃腸濕熱證的臨床表現(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)：口苦口臭、便秘或大便黏滯不爽、小便灼熱黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；18 ～65 歲；近1 個(gè)月內(nèi)未口服抗真菌藥物、激素和/或免疫抑制劑、抗生素等藥物，近 2 周內(nèi)未使用外用藥物治療；定期用藥和接受電話訪視者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠婦女；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及精神病患者；過(guò)敏患者；患有如濕疹、細(xì)菌性毛囊炎等其它影響觀察的皮膚病；瘢痕體質(zhì)；正在參加其他臨床試驗(yàn)及不能保證按時(shí)治療隨診者；皮損位于隱私處；暈針、暈血及有嚴(yán)重恐懼心理不愿接受火針治療者。

1.4 方法 所有入組患者均進(jìn)行健康宣教：溫水清洗局部，避免冷熱刺激；避免使用含酒精、果酸、薄荷腦、香料、粉劑以及不明成分等護(hù)膚品及化妝品；保持環(huán)境通風(fēng)及衣物干燥；盡量避免日曬。保持輕松愉快的情緒；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；避免攝入酒精、咖啡因、生冷、甜食、辛辣食物，限制乳制品的攝入，多喝水，多吃新鮮蔬菜水果。并予醫(yī)用皮膚液體敷料適量外用每2 日1 次，療程4 周。對(duì)照組給予自擬除濕消痤湯中藥顆粒劑治療（組成：陳皮10 g，生薏苡仁30 g，茯苓30 g，法半夏9 g，山楂10 g，白花蛇舌草10 g，丹參10 g，黃芩10 g，金銀花10 g，生甘草10 g；顆粒劑均來(lái)自北京康仁堂藥業(yè)有限公司所制），水沖服，1 袋/次，分早晚兩次飯后半小時(shí)服用，療程4 周。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予火針?lè)叛委?，每? 次，療程4 周?；疳?lè)叛僮鞣椒ㄈ缦拢簻?zhǔn)備打火機(jī)、酒精燈、碘伏、棉簽、無(wú)菌紗布及規(guī)格外徑為0.45 mm、長(zhǎng)度為12 mm 的一次性無(wú)菌注射器針頭。囑患者呈適宜體位，暴露皮損，消毒，點(diǎn)燃酒精燈，于火焰外焰燒至針尖紅透，迅速點(diǎn)刺皮損部位，垂直進(jìn)針，迅速出針。治療深度在2 ～4 mm，感覺(jué)到達(dá)毛囊基底部即可，密度根據(jù)皮損面積判斷?；疳樅笫褂脽o(wú)菌紗布覆在丘疹膿皰處，將膿血、分泌物以及膿栓清除干凈?；疳樛瓿珊罄^續(xù)予丘疹膿皰基底部周圍點(diǎn)刺放血治療，使用上述規(guī)格的注射器針頭，點(diǎn)刺深度為1 ～3 mm，疾進(jìn)疾出，使出血流暢。出針后用碘伏對(duì)針刺部位消毒，囑患者治療當(dāng)天注意針刺部位防水、防汗、防感染。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定

1.5.1 觀察指標(biāo) 參考《馬拉色菌相關(guān)疾病診療指南（2008 版）》[4]修訂制定皮損及癥狀積分表，按照四級(jí)評(píng)分，無(wú)0，輕2，中4，重6 對(duì)皮損及臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，包括皮損范圍、數(shù)量、瘙癢、疼痛、油脂溢出等，膿皰按個(gè)數(shù)計(jì)分；并記錄患者治療前后皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分（DLQI 評(píng)分）；同時(shí)進(jìn)行皮膚真菌鏡檢，取3 個(gè)高倍鏡視野的菌量平均數(shù)：1）數(shù)目＞30 個(gè)為馬拉色菌陽(yáng)性（大量孢子），記3 分；2）15 ＜數(shù)目≤30 個(gè)為馬拉色菌陽(yáng)性（較多孢子），記2 分；3）7 ＜數(shù)目≤15個(gè)為馬拉色菌陽(yáng)性（少量或散在孢子），記1分；4）數(shù)目≤7 個(gè)為馬拉色菌陰性，記0 分。

1.5.2 療效判定 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-001.9-94），療效標(biāo)準(zhǔn)如下：1）痊愈，皮損消退，或僅遺留少許色素沉著，療效指數(shù)≥90%；2）顯效，皮損大部分消退，癥狀明顯減輕，60% ≤療效指數(shù)＜ 90%；3）有效，皮損部分消退，癥狀改善，30%≤療效指數(shù) ＜60%；4）無(wú)效，皮損消退不明顯甚至反而增多，或臨床癥狀反見(jiàn)加重，療效指數(shù)＜30%。臨床顯效率 =（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 真菌鏡檢 按照等級(jí)記錄真菌陽(yáng)性結(jié)果，設(shè)定指標(biāo)如下：1）有效，真菌評(píng)分≤1 分；2）無(wú)效，真菌評(píng)分＞1 分。真菌清除率=有效/總例數(shù)×100%

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，若不滿足正態(tài)分布時(shí)則采用非參數(shù)檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。確定P≤0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 經(jīng)4 周治療后，2 組顯效率詳見(jiàn)表1，療效見(jiàn)圖1。且治療過(guò)程中所有患者未見(jiàn)除原有皮損部位以外的皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、滲出等及其他不良反應(yīng)。

圖1 左為治療前，右為治療后

表1 2 組治療后臨床療效情況 例

2.2 皮損積分對(duì)比 治療前后2 組平均積分見(jiàn)表2，治療前2 組皮損積分對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05），對(duì)本次研究結(jié)果不構(gòu)成影響。治療后經(jīng)組內(nèi)和組間對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明治療組與對(duì)照組在治療后皮損癥狀明顯改善，且治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 治療前后皮損積分情況

2.3 真菌清除率結(jié)果對(duì)比 入組患者均為真菌鏡檢陽(yáng)性。如表3 所示，治療前后2 組真菌鏡檢結(jié)果無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。計(jì)算真菌清除率有效率，如表4 所示，治療組清除率為81.48%，對(duì)照組清除率為76.92%，2 組對(duì)比，治療組與對(duì)照組治療方案均對(duì)真菌陽(yáng)性的治療有效，雖然治療組真菌鏡檢結(jié)果轉(zhuǎn)陰者多，但與對(duì)照組對(duì)比結(jié)果無(wú)顯著性差異（P＞0.05），說(shuō)明2 種治療方案對(duì)真菌的治療療效相當(dāng)。

表3 2 組治療前后真菌鏡檢情況

表4 2 組治療后真菌有效清除情況

3 討論

馬拉色菌是人正常皮膚的一種嗜脂性酵母菌，是常見(jiàn)的條件致病菌之一，正常皮膚表面上可被分離到。當(dāng)環(huán)境濕熱、汗出或皮膚油脂過(guò)多，或?yàn)E用激素及免疫抑制劑等引起皮膚免疫下降時(shí)，馬拉色菌在毛囊內(nèi)過(guò)度繁殖，從而引起皮膚毛囊及周圍組織的炎性病變，稱為馬拉色菌感染性毛囊炎。口服及外用抗真菌藥物的作用主要是通過(guò)抑制細(xì)胞膜色素P450 氧化酶從而抑制麥角甾醇的合成，達(dá)到抑制真菌生長(zhǎng)、緩解局部炎癥等目的[5-6]。馬拉色菌多在毛囊深部增殖，一般的外用藥物滲透性差，同時(shí)易產(chǎn)生耐藥性，復(fù)發(fā)率高；口服藥物具有較好的臨床療效，但此類藥物多伴有消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，并且易損肝腎功能。如此使得臨床患者依從性差，療效受限。

近年來(lái)，中醫(yī)藥治療皮膚病受到越來(lái)越多的關(guān)注，對(duì)其療效的探究和臨床優(yōu)勢(shì)也越發(fā)受到重視。中醫(yī)學(xué)并無(wú)馬拉色菌毛囊炎的疾病的記載，有學(xué)者[7]認(rèn)為應(yīng)對(duì)應(yīng)中醫(yī)“發(fā)際瘡”“坐板瘡”，但本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為“發(fā)際瘡”“坐板瘡”發(fā)病部位多局限于頸后發(fā)際處或臀部，與馬拉色菌毛囊炎好發(fā)于頸胸背部位并不完全一致，且皮損表現(xiàn)也多有差異，因此并不能完全對(duì)應(yīng)。本團(tuán)隊(duì)根據(jù)馬拉色菌毛囊炎皮損表現(xiàn)，發(fā)病部位皮膚多油膩，且亦與痤瘡合并發(fā)作，并結(jié)合臨床患者癥狀，認(rèn)為馬拉色菌毛囊炎的病因病機(jī)主要是素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)， 風(fēng)熱毒邪襲表， 相搏于肌膚而成；或因炎熱多汗?jié)裥巴馇郑?濕熱生蟲(chóng)， 蟲(chóng)淫襲膚所致，故考慮本病證屬于“肺風(fēng)粉刺”的胃腸濕熱證型。

除濕消痤湯為本團(tuán)隊(duì)治療胃腸濕熱證馬拉色菌毛囊炎的臨床經(jīng)驗(yàn)用方，全方具有清熱利濕，解毒散結(jié)之效。方中生薏苡仁、茯苓健脾利濕清熱；陳皮、半夏調(diào)氣除濕，合薏苡仁入脾胃，以奏健脾利濕、清熱化痰之功；金銀花為瘡科要藥，白花蛇舌草清熱利濕，解毒消癰，黃芩可主一切惡創(chuàng)疽蝕，火瘍，以上三味藥均可清熱解毒，合用共奏清解上焦火熱毒邪之力。《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！笔且园Y狀以癢、痛為主的皮膚病均可從心論治，丹參味苦微寒，入心經(jīng)，可活血化瘀、清心除煩，山楂能入血分消腫散瘀，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》稱其為“化瘀血之要藥”，與丹參合用以活血化瘀；生甘草清熱解毒兼以調(diào)和眾藥。現(xiàn)代藥理研究[8-17]證實(shí)，以上十味藥除茯苓之外均具有抗炎、抗氧化的作用，能夠很好地改善皮膚炎性病變。此外，陳皮[8]、半夏[9]、金銀花[10]、黃芩[11]、白花蛇舌草[12]還具有抑菌、抗病毒的作用，根據(jù)這些作用推斷它們一可協(xié)同輔助抗炎，二可抑制馬拉色菌的過(guò)度增殖；丹參[14]和山楂[15]均有很好的調(diào)脂作用，能夠調(diào)節(jié)血脂，基于此作用分析可能能夠有效作用于馬拉色菌毛囊炎皮脂分泌過(guò)多；薏苡仁[16]中的薏苡酰胺具有鎮(zhèn)痛的藥效，能夠輔助改善部分患者皮損局部疼痛的癥狀；另外丹參具有良好的抗血小板凝集的作用，對(duì)于紅斑丘疹及皮疹的炎性色沉能夠起到很好的療效；茯苓[17]中有效成分茯苓多糖能夠促進(jìn)機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)。諸藥合用，共奏抑菌抗炎之效，對(duì)馬拉色菌毛囊炎具有良好的療效。

本次研究治療組在口服除濕消痤湯的基礎(chǔ)上加用了火針?lè)叛委煟@效率為88.89%，優(yōu)于對(duì)照組的65.38%，并且治療組皮損積分下降效率優(yōu)于對(duì)照組，表明火針?lè)叛煼ㄌ嵘委燅R拉色菌毛囊炎的臨床療效，并有效幫助改善患者皮損癥狀。治療組真菌清除率為81.48%，對(duì)照組真菌清除率為76.92%，治療組與對(duì)照組治療方案均對(duì)真菌陽(yáng)性的治療有效，雖然治療組真菌鏡檢轉(zhuǎn)陰者多，但與對(duì)照組對(duì)比結(jié)果無(wú)顯著性差異（P＞0.05），說(shuō)明2 種治療方案對(duì)真菌的治療療效相當(dāng)?；疳?lè)叛钤缬涗浽凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中，被應(yīng)用于治療多種疾病，火針治療馬拉色菌毛囊炎的中醫(yī)機(jī)理，首先通過(guò)火熱之力，以熱引熱，清瀉局部郁熱，其次火針打開(kāi)肌腠，能夠排出皮疹處的瘀血、膿毒，同時(shí)可以活血祛濕，痰濕熱瘀皆除，則皮疹可退。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理上，馬拉色菌多分布在毛囊深部，組織病變也以毛囊內(nèi)病變?yōu)橹?，火針淺刺能夠達(dá)到治療所需的深度。此外，無(wú)論細(xì)菌真菌病毒，均不耐高溫，火針針刺能夠?qū)⒏邷貍鬟f給皮膚局部，以殺滅致病菌，破壞病變組織，同時(shí)消除、減輕皮損部位的毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，另外火針可以改善血液循環(huán)，調(diào)節(jié)白細(xì)胞，促進(jìn)組織修復(fù)[18-19]。放血療法具有疏通氣血、疏風(fēng)瀉熱，化瘀生新的作用。目前對(duì)于馬拉色菌毛囊炎的治療研究較少，但運(yùn)用放血療法治療痤瘡的研究眾多，因馬拉色菌毛囊炎常與痤瘡伴發(fā)，且二者發(fā)病機(jī)制有相似之處，因此推測(cè)放血也可能通過(guò)相同的機(jī)理作用于治療馬拉色菌毛囊炎。許多研究得出，放血療法可以清除炎性致痛物質(zhì)[20]，使得局部炎性因子水平下降[21]，可以促進(jìn)機(jī)體炎癥消退，具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)改善血流變相關(guān)指標(biāo)、顯著降低血液黏稠狀態(tài)、改善局部微循環(huán)的作用[22]，另外可以誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素，抑制炎癥反應(yīng)，加速皮膚代謝[23]。使機(jī)體建立穩(wěn)態(tài)結(jié)構(gòu)。放血還能夠充分疏通毛囊，避免毛囊過(guò)度角化[24]，抑制表皮細(xì)胞增殖[25]，破壞了致病菌的生長(zhǎng)環(huán)境。

綜上所述，火針?lè)叛?lián)合除濕消痤湯治療馬拉色菌毛囊炎的療效顯著，且能明顯改善皮損癥狀，抑制真菌感染，無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全性高，其作用機(jī)制可能與局部皮膚炎癥水平下降及微循環(huán)改善等相關(guān)。