瘀滯型肩關(guān)節(jié)周?chē)字嗅t(yī)優(yōu)化方案篩選研究

韓繼成，張?jiān)扑?，?茜，鄧 偉，高宏偉，孫 寧，郭珈宜

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，長(zhǎng)春 130117；3.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117；4.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002）

肩關(guān)節(jié)周?chē)子址Q(chēng)凍結(jié)肩、五十肩，其主要臨床表現(xiàn)為肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)明顯受限，發(fā)病率約為2%～5%，好發(fā)于40 ～70 歲人群，且女性高于男性[1-3]。糖尿病、甲狀腺疾病、痛風(fēng)等病史會(huì)增加肩關(guān)節(jié)周?chē)装l(fā)病率[4-5]。肩關(guān)節(jié)周?chē)讓僦嗅t(yī)學(xué)“骨痹”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因?yàn)榧绮縿趽p，筋骨失養(yǎng)，復(fù)感受風(fēng)寒濕邪，病機(jī)多為氣滯血瘀、寒濕痹阻等[6]。

瘀滯型肩關(guān)節(jié)周?chē)资桥R床最常見(jiàn)證型，以氣血不足為本，氣滯血瘀夾風(fēng)寒濕邪為標(biāo)為主要病機(jī)，常治以活血化瘀，祛風(fēng)除濕[7]。肩關(guān)節(jié)周?chē)字嗅t(yī)治療方案眾多，主要有功能鍛煉配合手法[8]、中藥[9]、針刺[10]等。然而，眾多治療方案中何為最優(yōu)化方案，尚缺乏定論。因此，本研究擬基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的肩關(guān)節(jié)周?chē)字嗅t(yī)臨床方案優(yōu)化研究，以期篩選出最優(yōu)化的治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過(guò)經(jīng)長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)（審查號(hào)CCZYFYLL2020 準(zhǔn)字-031）。研究病例來(lái)自2020 年6 月—2021 年12 月在長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診就診的肩關(guān)節(jié)周?chē)谆颊?9 例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法，將患者隨機(jī)分成A、B、C 三組，每組33 例。3 組患者的基線(xiàn)特征比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。研究過(guò)程中，因失聯(lián)脫落共7 例（A 組2 例，B 組3 例，C 組2 例），最終納入分析92 例。本研究涉及患者均知情、自愿參與研究。

表1 患者基線(xiàn)特征比較（n = 33）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]：（ZY/T001.9-94）中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)且，辨證屬于瘀滯型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述肩周炎及瘀滯型的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）排除肩關(guān)節(jié)其他疾??；3）簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并肩部骨折未愈合者；2）診斷有肩袖損傷或肩袖撕裂者；3）合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；4）精神病患者；5）妊娠或哺乳期婦女；6）有過(guò)敏史者；7）近1月內(nèi)使用過(guò)治療肩關(guān)節(jié)周?chē)姿幬镎摺?/p>

2 方法

2.1 治療方法 治療方案包括手法治療、功能療法、藥物療法、針灸療法等。手法治療包括?肩法、點(diǎn)揉法、拔伸法及抖筋法，共計(jì)25 min，每日1 次。功能療法包括屈肘旋、抱頸撐合、前屈高舉法、后伸摸背、內(nèi)收探肩、外展指路，自行鍛煉，每日3 次。藥物療法，包括1）內(nèi)服藥物：身痛逐瘀湯加減，組方：秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒(méi)藥、當(dāng)歸、靈脂（炒）、香附、牛膝、地龍（去土），白芍，甘草。用法：水煎服，日1 劑，早晚2 次溫服。2）外用藥物：六味祛風(fēng)活絡(luò)膏（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20130016），用法：外用每日1次。3）針灸療法：穴位選擇，肩髃、肩髎、臂臑、阿是穴、條口。留針20 min，每日1 次。針具選擇：毫針；補(bǔ)瀉要求：平補(bǔ)平瀉。A 組（治療方案一）：接受手法配合功能療法聯(lián)合藥物療法；B 組（治療方案二）：接受手法配合功能療法聯(lián)合針灸療法；C 組（治療方案三）：接受手法配合功能療法聯(lián)合藥物療法及針灸療法。3 組療程均為2 周。

2.2 療效指標(biāo)評(píng)價(jià) 1）肩關(guān)節(jié)疼痛：采用視覺(jué)模擬標(biāo)尺評(píng)分（visual analogue scale， VAS 評(píng)分）法[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高提示疼痛越劇烈。2）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：采用《康復(fù)功能評(píng)定學(xué)》[13]中的肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)表格。3）采用中文版Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表[14]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛程度、日常生活、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力4 個(gè)方面，滿(mǎn)分100 分，評(píng)分越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好。4）3 組患者于治療前后檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate， ESR）水平。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用（±s）表示，采用方差分析，不符合正態(tài)分布用MD（P25，P75）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 VAS 評(píng)分 3 組治療前肩關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組治療后1 周、2 周及3 個(gè)月后VAS 評(píng)分均較本組治療前明顯降低（P＜0.05）。治療1 周后3 組VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療2 周及3 個(gè)月后，C 組VAS 評(píng)分明顯低于A、B 組（P＜0.05）。在治療2 周后，A 組VAS 評(píng)分明顯低于B 組（P＜0.05），3 個(gè)月后2 組VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同治療方案治療前后VAS 評(píng)分及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較 分

3.2 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分 3 組患者治療前Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組 治 療1 周、2 周 及3 個(gè) 月 后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分較本組治療前均明顯升高（P＜0.05）。

治療1 周后3 組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療2 周及3 個(gè)月后，C組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分明顯高于A、B 組（P＜0.05）。A、B 組 間 治 療1 周、2 周 及3 個(gè) 月 后 的Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

3.3 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 3 組患者治療前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與本組治療前比較，3 組治療1 周、2 周、3 個(gè)月后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均明顯改善（P＜0.05）。治療1 周后3 組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療2 周及3 個(gè)月后，C 組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯高于A 組、B 組（P＜0.05）。A 組、B 組間治療1 周、2 周及3 個(gè)月后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同治療方案治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較 度

3.4 ESR 3 組患者治療前ESR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與本組治療前比較，3 組治療后的ESR均明顯降低（P＜0.05）。3 組治療后的ESR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同治療方案治療前后紅細(xì)胞沉降率比較 （mm/h）

3.5 安全性評(píng)價(jià) 3 組患者治療中均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。其中A 組2 例出現(xiàn)暈針，拔針后經(jīng)休息癥狀消失；B 組3 例、C 組2 例出現(xiàn)貼敷藥物周?chē)つw瘙癢癥狀，停止貼敷后癥狀消失，3 組患者治療前肝、腎功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與本組治療前比較，3 組治療后的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐水平略有增加上升，B 組和C 組的上升幅度略高于A 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3組組間比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5、表6。

表5 不同治療方案治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平

表6 不同治療方案治療前后尿素氮、肌酐水平比較（mm/h）

4 討論

當(dāng)前，功能鍛煉結(jié)合針灸、推拿及中藥治療是中醫(yī)治療肩關(guān)節(jié)周?chē)椎闹饕侄巍Ｓ醒芯堪l(fā)現(xiàn)針刺及推拿可通過(guò)增加血流速度、改善毛細(xì)血管微循環(huán)而影響血瘀狀態(tài)[15-18]。上述治療方法均顯示可有效改善肩關(guān)節(jié)周?chē)谆颊叩呐R床癥狀，但哪種方案更具優(yōu)勢(shì)，尚缺乏定論。據(jù)此，本研究擬基于隨機(jī)對(duì)照研究策略，開(kāi)展中醫(yī)臨床治療優(yōu)化方案的篩選研究，旨在明確中醫(yī)治療瘀滯型肩關(guān)節(jié)周?chē)椎淖罴雅R床方案。

身痛逐瘀湯用秦艽、羌活以祛風(fēng)除濕，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎以活血祛瘀，沒(méi)藥、靈脂、香附以行氣活血止痛，牛膝、地龍疏通經(jīng)絡(luò)利關(guān)節(jié)，甘草調(diào)和諸藥，共奏活血化瘀，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛之功[19-20]。

六味祛風(fēng)活絡(luò)膏以姜黃為君，破血行氣，通絡(luò)止痛；見(jiàn)血飛祛風(fēng)除濕，活血化瘀，威靈仙祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，共為臣藥。乳香、沒(méi)藥共奏活血止痛，消腫生肌之功而為佐；冰片開(kāi)竅消腫止痛，同時(shí)可制方中他藥之溫，為佐使藥。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)對(duì)肩關(guān)節(jié)周?chē)滓鸬募珀P(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利等療效顯著[6，21]。

VAS 評(píng)分是臨床疼痛評(píng)估的公認(rèn)方法，其分值越低，表明疼痛越輕[22]。研究結(jié)果顯示，3 種治療方法均可有效改善肩周?chē)P(guān)節(jié)炎患者疼痛癥狀。治療治療2 周及3 個(gè)月后，C 組VAS 評(píng)分明顯低于A、B 組，提示手法配合功能療法聯(lián)合藥物療法及針灸療法對(duì)肩周?chē)P(guān)節(jié)炎患者疼痛緩解的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于A、B方案。

Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分是評(píng)估肩關(guān)節(jié)患者病情的常用方法[14]。研究發(fā)現(xiàn)，3 組治療1 周、2 周及3月后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分均較治療前明顯升高，且治療2 周及3 個(gè)月后，C 組評(píng)分明顯高于A、B 2 組，提示手法配合功能療法聯(lián)合藥物療法及針灸療法對(duì)肩周?chē)P(guān)節(jié)炎患者Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分改善的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于A、B 方案。

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍包括屈曲、外展、內(nèi)旋、外旋等指標(biāo)，是評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)病變的重要指標(biāo)[13]。研究結(jié)果顯示，3 組治療1 周、2 周、3 個(gè)月后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均較治療前明顯改善，且治療2 周及3 個(gè)月后，C 組關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較A、B 組改善更為顯著，提示手法配合功能療法聯(lián)合藥物療法及針灸療法對(duì)肩周?chē)P(guān)節(jié)炎患者Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分改善的遠(yuǎn)期療效更優(yōu)。

ESR 是臨床常用炎癥反應(yīng)的非特異性測(cè)量指標(biāo)。結(jié)果表明，3 組患者治療后ESR 含量均較治療前，明顯降低，但組間無(wú)顯著差異。提示A、B、C 3 種治療方案均可抑制肩關(guān)節(jié)周?chē)谆颊叩难装Y癥狀。

3 組患者治療中均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。各組治療方案均不會(huì)造成實(shí)質(zhì)性的肝腎損害，但治療后患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮及肌酐水平有不同程度的上升，采用藥物的B、C組上升幅度高于A組，表示服用中藥可能會(huì)加大患者肝臟及腎臟的代謝壓力，在日常臨床實(shí)踐中，采用中藥治療前應(yīng)綜合評(píng)估患者的肝腎水平，制定合理的中醫(yī)治療方案。

綜上，手法配合功能療法聯(lián)合藥物療法及針灸療法的中遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于單一手段。囿于本研究的樣本量較小，結(jié)果仍需要進(jìn)行大樣本的隨機(jī)、多中心、對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步確證。同時(shí)，對(duì)于中藥所產(chǎn)生的不良反應(yīng)應(yīng)予以高度重視。