全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換術(shù)患者睡眠影響

摘要 目的：分析全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知和睡眠的影響。方法：選取2021年6月至2023年6月山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院擇期行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者96例作為研究對(duì)象，按照患者的意愿選擇麻醉方式分為觀察組（采用椎管麻醉）和對(duì)照組（采用全身麻醉），每組48例。比較2組入室時(shí)（T0）、手術(shù)開始時(shí)（T1）、手術(shù)15 min（T2）、手術(shù)結(jié)束即刻（T3）的皮質(zhì)醇水平變化；對(duì)比2組術(shù)后蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分、匹茲堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）評(píng)分情況，并記錄患者的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組T1、T2、T3時(shí)皮質(zhì)醇水平均明顯低于對(duì)照組（Plt;0.05），術(shù)后MoCA評(píng)分明顯高于對(duì)照組（Plt;0.05），PSQI評(píng)分及麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：與全身麻醉比較，椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的刺激較小，應(yīng)激反應(yīng)較輕，能有效降低術(shù)后認(rèn)知障礙和睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞 關(guān)節(jié)置換術(shù)；全身麻醉；椎管內(nèi)麻醉；認(rèn)知障礙；睡眠障礙

The Impact of General Anesthesia and Intraspinal Anesthesia on Sleep in Elderly Patients with Rheumatoid Arthritis Undergoing Joint Replacement SurgeryWANG Fujun1，F(xiàn)ANG Zhenyu2，XIAO Qifeng2，LI Weiwei1

（1 Department of Anesthesiology，Second Affiliated Hospital of Shandong First Medical University，Tai′an 271000，China; 2 Department of Rheumatology and Immunology，Second Affiliated Hospital of Shandong First Medical University，Tai′an 271000，China）

Abstract Objective：To analyze the impact of general anesthesia or intraspinal anesthesia on postoperative cognitive function and sleep in elderly patients with rheumatoid arthritis undergoing joint replacement surgery.Methods：A total of 96 elderly patients with rheumatoid arthritis who underwent joint replacement at the Second Affiliated Hospital of Shandong First Medical University from June 2021 to June 2023 were selected as research subjects.They were divided into two groups according to their preferred anesthesia method：the observation group（spinal anesthesia） and the control group（general anesthesia），with 48 patients in each group.The cortisol levels of the two groups were compared at the time of entry（T0），at the beginning of surgery（T1），15 minutes after surgery（T2），and immediately after surgery（T3）.The scores of Montreal Cognitive Assessment Scale（MoCA） scores and Pittsburgh Sleep Index Scale（PSQI） scores were compared between the two groups，and the occurrence of anesthesia adverse reactions were recorded.Results：At T1，T2 and T3，the cortisol levels in the observation group were significantly lower than those in the control group（Plt;0.05）.The postoperative MoCA scores were significantly higher than those in the control group（Plt;0.05），and the postoperative PSQI scores and the incidence of anesthesia-related adverse drug reactions were significantly lower than those in the control group（Plt;0.05）.Conclusion：Compared with general anesthesia，intraspinal anesthesia can reduce the risk of postoperative cognitive dysfunction and sleep disorders in elderly patients with joint replacement surgery.

Keywords Joint replacement; General anesthesia; Intraspinal anesthesia; Cognitive impairment; Sleep disorders

中圖分類號(hào)：R593.22；R338.63文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.11.023

老年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知障礙及睡眠障礙，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)極為不利。研究顯示，大多數(shù)手術(shù)患者在術(shù)后第1個(gè)晚上出現(xiàn)睡眠障礙^［1］，術(shù)后睡眠障礙與術(shù)后疼痛、術(shù)后譫妄等術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)^［2］。因此對(duì)老年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，選擇合適麻醉方式，減少術(shù)后并發(fā)癥格外重要。椎管內(nèi)麻醉可阻斷手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)中樞系統(tǒng)的影響，減少麻醉藥用量，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙和睡眠障礙的發(fā)生^［3］。本文對(duì)96例老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用全麻或椎管內(nèi)麻醉，分析2種麻醉方式下患者術(shù)后認(rèn)知功能及睡眠質(zhì)量的改善情況，為此類患者選用合適的麻醉方式提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至2023年6月山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院擇期行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者96例作為研究對(duì)象，按照患者的意愿選擇麻醉方式分為觀察組（采用椎管麻醉）和對(duì)照組（采用全身麻醉），每組48例。觀察組中男27例，女21例，年齡61～80歲，平均年齡（66.9±3.5）歲，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7例，糖尿病25例，糖尿病合并高血壓6例。手術(shù)方式：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)26例。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)26例。對(duì)照組中男26例，女22例，年齡62～81歲，平均年齡（67.3±3.7）歲，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9例，糖尿病25例，糖尿病合并高血壓4例。手術(shù)方式：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)24例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)24例。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)28例。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》^［4］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；2）具有關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征；3）年齡gt;60歲；4）術(shù)前蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分15～24分；5）術(shù)前1 d匹茲堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）評(píng)分≤7分；6）對(duì)本研究知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）長期服用抗抑郁、抗精神病等影響睡眠的藥物；2）凝血功能異常；3）伴有嚴(yán)重肝、腎、心臟等臟器功能障礙；4）有頭顱外傷或手術(shù)史；5）對(duì)本研究所用麻醉藥有禁忌。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 圍手術(shù)期間出現(xiàn)嚴(yán)重感染、大出血、心臟驟停等不良事件。

1.6 麻醉方法

觀察組采用椎管內(nèi)麻醉方式，患者取曲膝、曲髖側(cè)臥位進(jìn)行腰-硬聯(lián)合阻滯，腰L2～3或L3～4椎間隙穿刺成功腦脊液流出后，固定導(dǎo)管，患者改取平臥位，經(jīng)導(dǎo)管注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥，國藥準(zhǔn)字H20052716），10 mL：75 mg，2～3 mL至蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜外腔置管3～5 cm。術(shù)中根據(jù)麻醉情況硬膜外腔追加0.5%羅哌卡因確保手術(shù)順利完成。

對(duì)照組采用全麻方式，誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H10980025），規(guī)格：每支2 mL∶10 mg，0.04 mg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20030114），規(guī)格：每支50 mL：0.5 g，1.5 μg/mL靶控輸注、苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H20060869），每支10 mg，0.15 mg/kg、舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20143314），每支1 mg，4 μg/kg，靜脈注射。麻醉成功后，完成氣管插管，術(shù)中持續(xù)泵入瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉。所有患者術(shù)后均給予自控靜脈鎮(zhèn)痛，藥物為舒芬太尼0.75 μg/mL（舒芬太尼150 μg和0.9%氯化鈉溶液200 mL混勻），負(fù)荷劑量5 mL，速率2 mL/h，單次按壓劑量2 mL，15 min內(nèi)輸注完畢。

1.7 觀察指標(biāo)

1）皮質(zhì)醇水平。比較2組入室時(shí)（T0）、手術(shù)開始時(shí)（T1）、手術(shù)15 min（T2）、手術(shù)結(jié)束即刻（T3）的皮質(zhì)醇水平變化情況。皮質(zhì)醇水平用羅氏C501全自動(dòng)免疫分析儀檢測，皮質(zhì)醇試劑盒購自上海研謹(jǐn)生物科技有限公司。

2）對(duì)比2組術(shù)后MoCA評(píng)分、PSQI評(píng)分情況。MoCA包括語言、記憶、注意與集中、執(zhí)行功能等7個(gè)維度，總分30分，lt;27分代表存在認(rèn)知功能障礙，得分越低代表患者的認(rèn)知功能障礙越重^［5］。

PSQI包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙等7個(gè)維度，總分21分，得分越高表明睡眠障礙越重。PSQI＞10分表明有較明顯的睡眠障礙^［6］。

3）2組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄2組圍術(shù)期不良反應(yīng)（呼吸抑制、蘇醒延遲、低血壓、譫妄）發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者皮質(zhì)醇水平不同時(shí)間點(diǎn)的變化分析

2組患者的皮質(zhì)醇水平在T0時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），觀察組患者的皮質(zhì)醇水平在T1、T2、T3時(shí)均比對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 2組患者術(shù)前術(shù)后MoCA評(píng)分、PSQI評(píng)分比較

術(shù)前，2組患者的MoCA、PSQI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后，觀察組患者的MoCA評(píng)分比對(duì)照組明顯升高，PSQI評(píng)分比對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 2組患者麻醉不良反應(yīng)

觀察組麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率比對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

3 討論

全身麻醉因用較大量的全麻藥物，會(huì)導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生較大波動(dòng)，影響生命體征穩(wěn)定，因此患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙和睡眠障礙發(fā)生率相對(duì)較高。椎管內(nèi)麻醉所用麻醉藥量較小，不會(huì)過度刺激機(jī)體，維持生命體征相對(duì)穩(wěn)定^［7］。椎管內(nèi)麻醉可避免全麻誘導(dǎo)期及拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生^［8］。本研究中，椎管內(nèi)麻醉組用腰-硬聯(lián)合阻滯方式，在T1～T3時(shí)的皮質(zhì)醇水平明顯低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后MoCA評(píng)分明顯高于對(duì)照組（Plt;0.05），PSQI評(píng)分明顯低于對(duì)照組（Plt;0.05），表明椎管內(nèi)麻醉能明顯減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，并有效減輕其術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙及睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)節(jié)置換術(shù)患者因創(chuàng)傷大及麻醉藥刺激可能導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知障礙及睡眠障礙的發(fā)生，特別是全身麻醉，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)被直接抑制，易致術(shù)中術(shù)后缺氧，增加術(shù)后認(rèn)知障礙及睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)^［9-10］。術(shù)后睡眠障礙可發(fā)生在任何年齡段患者，但老年患者發(fā)生率更高，這是由于老年患者術(shù)前多存在認(rèn)知及腦功能退化現(xiàn)象，從而導(dǎo)致術(shù)后更易出現(xiàn)認(rèn)知障礙及睡眠障礙^［11-12］。研究表明，麻醉藥可通過改變生物節(jié)律、調(diào)節(jié)激素水平等影響術(shù)后睡眠；不同種類麻醉藥與術(shù)后睡眠障礙間存在密切聯(lián)系^［13-14］。局麻藥對(duì)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量影響比全麻藥相對(duì)較小^［15］。

椎管內(nèi)麻醉用小劑量麻藥可獲得明顯的肌松、鎮(zhèn)痛效果，且起效迅速，對(duì)中樞神經(jīng)影響較小，可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，能較明顯降低術(shù)后睡眠障礙。

綜上所述，與全身麻醉比較，椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的刺激較小，應(yīng)激反應(yīng)較輕，能有效降低術(shù)后認(rèn)知障礙和睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突聲明：無。

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基金項(xiàng)目：2022年度山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（202204110775）

作者簡介：王福軍（1977.02—），男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：麻醉，E-mial：liweiweicool@163.com

通信作者：李偉偉（1983.01—），女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：麻醉，E-mial：liweiweicool@163.com