撳針圍攻法聯(lián)合穴位艾灸對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者疼痛的影響*

林周美,羅翔,羅紹芳

興國(guó)縣人民醫(yī)院,江西 興國(guó) 342400

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(lower limb arteriosclerosis obliterans,LLASO)是下肢大中動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化后缺血性病變,多呈節(jié)段性[1]。普通人群發(fā)生LLASO的概率約為3%～10%,75歲以上人群因高血壓、高血糖等基礎(chǔ)疾病影響,發(fā)病率可高達(dá)15%～20%[2]。LLASO病變程度不同 、患者相應(yīng)表現(xiàn)亦不同,早期癥狀不明顯,患者往往因?yàn)槠つw色澤改變或疼痛劇烈難忍就診,此時(shí)口服止痛藥有一定療效,但藥物代謝后疼痛會(huì)再次出現(xiàn),難以從根本上解決患肢疼痛問題[3]。中醫(yī)認(rèn)為,LLASO病證是持續(xù)變化的[4],早期氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通,屬于陽(yáng)虛寒凝證,中期氣虛血瘀,晚期則出現(xiàn)脫疽,故有學(xué)者認(rèn)為,可以采用中醫(yī)外治技術(shù)散寒通絡(luò)、溫筋止痛[5]。為了探討中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用效果,本研究觀察撳針圍攻法聯(lián)合穴位艾灸治療LLASO的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年10月至2022年9月興國(guó)縣人民醫(yī)院診治的LLASO患者66例,按照隨機(jī)數(shù)字表法法分為觀察組和對(duì)照組各33例。觀察組中,男16例,女17例;年齡39～72(62.25±4.35)歲;病程1～8(4.02±1.01)年;合并疾病類型：糖尿病7例、高血壓13例、高脂血癥19例、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成14例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化12例;依據(jù)Fontaine分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病分期：Ⅰ期3例、ⅡA期8例、ⅡB期12例、Ⅲ期10例。對(duì)照組中,男18例,女15例;年齡42～76(64.30±4.5)歲;病程1.5～10(5.11±1.13)年;合并糖尿病8例、高血壓12例、高脂血癥20例、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成16例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化10例;依據(jù)Fontaine分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病分期：Ⅰ期2例、ⅡA期9例、ⅡB期10例、Ⅲ期12例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS339-2011)》(2011年版)中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)年齡>40歲;(2)存在吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病等高危因素;(3)患者相關(guān)表現(xiàn)符合ASO臨床表現(xiàn);(4)患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失;(5)踝肱指數(shù)≤0.9;下肢多普勒彩色超聲、核磁共振等影像學(xué)檢查證據(jù),如動(dòng)脈狹窄、閉塞等。滿足上述(1)～(4)條標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷。

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中瘀阻型LLASO中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：患者有肢體麻木、靜息痛、間歇性跛行或潰瘍等主癥;有患肢發(fā)涼、肢體酸脹、膚色蒼白等次癥;舌紫暗、舌有瘀點(diǎn)或瘀斑,脈沉澀等。1條主癥+2條次癥+舌象、脈象,即可診斷。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅰ～Ⅲ期LLASO;均為單側(cè)下肢病變,且均有患肢疼痛;患者神志清楚,表達(dá)力正常;對(duì)艾灸、針刺良好耐受;患者、家屬對(duì)本研究知情同意,并簽署相關(guān)責(zé)任書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)障礙患者;老年癡呆癥、精神疾病、腦血管疾病等導(dǎo)致的認(rèn)知障礙患者;各種原因?qū)е碌南轮杏X障礙者;合并糖尿病足;血糖控制不佳者;合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病、臟器病變者;有抑郁癥病史或近期經(jīng)受重大變故者;長(zhǎng)期失眠者。

1.5 治療方法兩組患者入院后均給予常規(guī)治療,指導(dǎo)患者低鹽、低脂、低膽固醇飲食,控制總熱量并合理分配,定時(shí)定量、少量多餐,囑患者戒煙戒酒,血糖較高者限制甜食,合并糖尿病者給予糖尿病治療飲食。依據(jù)患者病情指導(dǎo)休息與運(yùn)動(dòng),鍛煉包括全身訓(xùn)練與患肢訓(xùn)練,全身訓(xùn)練以有氧運(yùn)動(dòng)為主,如慢走、游泳、打太極拳等,患肢訓(xùn)練方式有伯格式運(yùn)動(dòng)、患肢屈伸等。藥物治療以抗血小板聚集、改善微循環(huán)為主,抗血小板聚集藥物有阿司匹林腸溶片口服、曲克蘆丁靜脈滴注,用前列地爾注射液、己酮可可堿注射液等降低血液黏滯度、擴(kuò)張微血管、改善微循環(huán)。

觀察組另給予撳針圍攻法聯(lián)合穴位艾灸治療,撳針由蘇州天協(xié)針灸器械有限公司提供,規(guī)格為(0.18～0.22) mm×2.0 mm,撳針圍攻法操作方法：在患肢疼痛部位或腳踝高點(diǎn)上三橫指(相當(dāng)于懸鐘、三陰交穴位)處,將足跟腿內(nèi)側(cè)至外側(cè)區(qū)域分為6個(gè)點(diǎn)區(qū),用醫(yī)用酒精消毒;根據(jù)患者胖瘦、皮下脂肪深淺度等選擇合適型號(hào)的撳針,按照6個(gè)點(diǎn)區(qū)依次進(jìn)行撳針扎針;扎針后每4 h觀察扎針位置是否移動(dòng)、脫落,每72 h更換一次撳針。撳針圍攻法后實(shí)施艾灸,艾柱2.5 cm×4.0 cm,由長(zhǎng)沙漢達(dá)生物科技有限公司提供,患者取自由體位,選擇足背的解溪穴及撳針處進(jìn)行點(diǎn)式艾灸,每個(gè)部位艾灸時(shí)間≤2 min,以局部皮膚潮紅、患者出現(xiàn)灸感為佳,每日2次。

兩組患者治療時(shí)間均為1個(gè)月,期間依從性好。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效：治療后疼痛癥狀消失或者明顯改善,平均24 h內(nèi)主訴疼痛次數(shù)<5次,疼痛持續(xù)時(shí)間≤5 h,焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)評(píng)分≤50分;有效：治療后疼痛癥狀好轉(zhuǎn),疼痛主訴次數(shù)<10次/24 h,疼痛持續(xù)時(shí)間≤10 h,SAS評(píng)分50～69分(輕度焦慮);無效：治療后疼痛相關(guān)癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重,SAS評(píng)分>69分(重度焦慮)。

有效率=(顯效+有效)/n×lOO%

1.7 觀察指標(biāo)運(yùn)用視覺模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)評(píng)估兩組患者治療前后疼痛程度,在紙上劃一條10 cm長(zhǎng)的直線,左端為0分(無痛)、右端為10分(極痛),指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況用筆在直線上劃出與其疼痛相符合的點(diǎn),以0～10范圍內(nèi)的數(shù)字表示疼痛程度。重復(fù)檢測(cè)2次,取2次的平均值。統(tǒng)計(jì)兩組治療前后疼痛持續(xù)時(shí)間。采用SAS評(píng)估患者情緒狀態(tài),滿分100分,50分以下為正常,分?jǐn)?shù)越高則焦慮情緒越嚴(yán)重。

采集兩組患者清晨靜脈血,以循環(huán)酶法檢測(cè)同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平。兩組患者均取仰臥位,于雙側(cè)踝部、上臂放置氣袖,進(jìn)行彩色多普勒超聲探查,測(cè)量踝動(dòng)脈、肱動(dòng)脈收縮壓,計(jì)算踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)。于治療前后用紅外熱像儀對(duì)兩組患者患側(cè)肢體進(jìn)行掃描,比較小腿和足趾皮溫變化情況。

依據(jù)《肢體動(dòng)脈閉塞癥臨床診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)(2016年修訂稿)》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證候積分評(píng)價(jià)。皮膚色澤癥狀積分判定：正常為0分,局部蒼白2分,患肢皮膚紫紺、瘀斑形成為4分,皮膚顏色呈紫黑色、紫褐色改變?yōu)?分。患肢無酸脹則判定為酸脹積分0分,活動(dòng)量增大或不定時(shí)酸脹為2分,持續(xù)性酸脹為4分,酸脹程度難以忍受為6分。以步行距離評(píng)估間歇性跛行癥狀得分,患者行走速度保持60～80步·min-1,行走距離≥1 000 m為0分,800～<1 000 m為2分,500～<800 m為4分,200～<500 m為6分,100～<200 m為8分,<100 m 為10分。

觀察兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組LLASO患者臨床療效比較觀察組有效率為66.67%,對(duì)照組有效率為93.94%,觀察組有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組LLASO患者臨床療效比較 例

2.2 兩組LLASO患者治療前后VAS評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間、SAS評(píng)分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組LLASO患者治療前后VAS評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間、SAS評(píng)分比較

表2 兩組LLASO患者治療前后VAS評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間、SAS評(píng)分比較

組別nVAS評(píng)分/分治療前治療后疼痛持續(xù)時(shí)間(t/h)治療前治療后SAS評(píng)分/分治療前治療后對(duì)照組336.38±1.283.86±1.16?8.01±1.423.96±1.54?70.05±7.2454.35±6.73?觀察組336.35±1.352.79±1.03?#7.83±1.472.16±1.05?#68.49±8.4740.24±5.25?#

注：與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,#P<0.05。

2.3 兩組LLASO患者治療前后Hcy、ABI、小腿皮溫、足趾皮溫比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組LLASO患者治療前后Hcy、ABI、小腿皮溫、足趾皮溫比較

表3 兩組LLASO患者治療前后Hcy、ABI、小腿皮溫、足趾皮溫比較

組別nHcy(c/μmol·L-1)治療前治療后ABI治療前治療后小腿皮溫(t/℃)治療前治療后足趾皮溫(t/℃)治療前治療后對(duì)照組3314.78±5.289.42±1.28?0.30±0.140.40±0.16?35.60±0.3535.89±0.46?33.49±0.6233.94±0.38?觀察組3315.54±5.257.83±2.04?#0.30±0.110.47±0.11?#35.64±0.5736.32±0.34?#33.50±0.4534.65±0.48?#

注：與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,#P<0.05。

2.4 兩組LLASO患者治療前后證候積分比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組LLASO患者治療前后證候積分比較 分)

2.5 兩組LLASO患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較經(jīng)統(tǒng)計(jì),兩組患者治療期間未發(fā)生血常規(guī)、肝腎功能等異常,無因治療所致的燙傷、水泡、過敏等病例。

3 討論

臨床對(duì)LLASO病程進(jìn)行分期：Ⅰ期癥狀輕微或無癥狀,患肢怕冷、行走易疲勞等;Ⅱ期間歇性跛行,患肢運(yùn)動(dòng)疼痛,可出現(xiàn)一瘸一拐現(xiàn)象;Ⅲ期靜息痛,夜間、平臥時(shí)疼痛明顯;Ⅳ期又稱為壞疽期,患肢嚴(yán)重缺血,潰爛,疼痛劇烈[10]。除上述癥狀外,同時(shí)伴有汗毛脫落、局部皮膚顏色蒼白等表現(xiàn),破潰出現(xiàn)后可合并感染致截肢,甚至死亡。該疾病病因及發(fā)病機(jī)制并不十分明確,相關(guān)因素包括血管內(nèi)皮損傷、高血壓、血脂代謝紊亂、高血糖等[11],故LLASO并無特異性治療方法。西醫(yī)治療方法主要包括藥物治療及手術(shù)干預(yù),前者運(yùn)用溶栓、抗凝血、改善微循環(huán)等藥物促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定,后者以球囊擴(kuò)張、支架植入等介入方式改善患肢供血[12],雖然均能達(dá)到預(yù)期療效,但對(duì)于當(dāng)前癥狀改善并不明顯,尤其是疼痛。采用藥物治療LLASO,西藥止痛雖有成效,但持續(xù)時(shí)間有限[13],患者在長(zhǎng)期疼痛刺激下可出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降,加之擔(dān)憂預(yù)后,極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒,進(jìn)一步影響睡眠及治療依從性,對(duì)患者舒適度及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

LLASO歸屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”“脫疽”等范疇,病機(jī)復(fù)雜,根本病因?yàn)楦?、脾、腎虛衰[14-15],肝主疏泄、藏血,肝虛則氣機(jī)逆亂、疏泄不利、情志失調(diào),患者可出現(xiàn)情志抑郁,影響脾胃運(yùn)化,筋脈失養(yǎng)可出現(xiàn)肢體麻木、筋脈攣縮;脾主水谷運(yùn)化,運(yùn)送氣血至全身,是后天之本,脾虛則氣血失源、筋脈不充、氣血運(yùn)行不暢,出現(xiàn)氣虛血瘀;腎主藏精納氣,為先天之本,腎虛則腎陽(yáng)難以溫煦四肢,四肢寒凝血瘀、血流阻塞[16]。中老年人隨著年齡增長(zhǎng)腎氣漸退,脾胃機(jī)能相應(yīng)減弱,濕氣聚凝成痰,痰濕、濁濕、血瘀等阻滯經(jīng)絡(luò)[17];情志抑郁、焦慮者氣滯血瘀更為明顯,加之臟腑虛衰,在寒邪等外因刺激下血脈凝滯,內(nèi)因、外因協(xié)同影響下致使下肢血運(yùn)障礙,進(jìn)而出現(xiàn)LLASO。故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為治療時(shí)應(yīng)兼顧疾病虛實(shí)夾雜特點(diǎn),對(duì)于血脈瘀滯所致疼痛應(yīng)以活血化瘀為基本原則[18]。

艾葉屬于溫性中藥,具有回陽(yáng)補(bǔ)虛、溫經(jīng)通脈、扶正祛邪等功效,艾灸在我國(guó)有悠久的應(yīng)用歷史,是常用的活血化瘀外治法。艾灸的作用較多,艾灸條燃燒后溫度可達(dá)90 ℃,產(chǎn)生的熱量有助于升脾陽(yáng)、腎陽(yáng)[19],艾葉有祛散陰寒、溫通經(jīng)絡(luò)之功,筋脈通達(dá)、得血潤(rùn)養(yǎng)后局部因血氧供應(yīng)障礙導(dǎo)致的疼痛能得到有效緩解[20],且可溫陽(yáng)益氣,補(bǔ)腎氣腎陽(yáng),四肢得以溫養(yǎng);艾灸局部因熱刺激,血液循環(huán)加快、新陳代謝增加,進(jìn)而提高免疫力[21]。觀察組除患肢艾灸外,還接受撳針圍攻法治療,撳針屬于皮內(nèi)針,而皮內(nèi)針用法記錄可回溯至《靈樞經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》[22]。撳針埋入皮下后能在針刺部位周圍形成細(xì)小電流,推動(dòng)肌肉細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)外的電壓差變化[23],鈉、鈣等離子流動(dòng)增加,進(jìn)而加快神經(jīng)元、肌肉細(xì)胞等代謝,有利于患肢受損神經(jīng)恢復(fù)。撳針埋入穴位皮下后產(chǎn)生的恒定、持續(xù)刺激,能舒緩筋脈氣血阻滯程度,氣推血行后,激發(fā)正氣運(yùn)轉(zhuǎn),進(jìn)而疏理氣機(jī)、調(diào)和氣血、平衡臟腑陰陽(yáng)[24]。此外,撳針針體短小、直徑較細(xì),針刺時(shí)痛感較弱,針體全部埋入后直達(dá)皮層,便于長(zhǎng)時(shí)間留針,且不影響患者活動(dòng),還不會(huì)傷及血管、神經(jīng)等,安全性高[25]。艾灸與撳針聯(lián)合應(yīng)用,兩者治療優(yōu)勢(shì)疊加,不僅能緩解臟腑虛衰問題,還能解決寒、濕、邪等外因?qū)е碌臍鉁?經(jīng)絡(luò)疏通、氣血得行后使“痛則不通、通則不痛”的問題得到改善,觀察組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組,且疼痛持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組;陽(yáng)氣升達(dá)、溫補(bǔ)肝陽(yáng)后,情志疏泄調(diào)暢,有效緩解患者焦慮情緒,SAS評(píng)分降低亦與疼痛程度顯著減輕、疼痛時(shí)間明顯縮短有關(guān)。

有資料證明,Hcy與外周疾病的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系,是血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[26]。兩組患者治療后血清Hcy水平較治療前明顯下降,且觀察組低于對(duì)照組,撳針圍攻法對(duì)病變血管上下進(jìn)行針刺刺激,加之留針時(shí)間長(zhǎng),對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)有一定促進(jìn)效果,聯(lián)合艾灸后效果更顯著,進(jìn)而降低Hcy。ABI與粥樣硬化程度有關(guān),數(shù)值升高提示血管內(nèi)皮受損、血管彈性下降,數(shù)值降低則提示血流速度緩慢、血管狹窄[27],能反映LLASO病變程度。對(duì)照組在常規(guī)藥物治療后下肢血運(yùn)出現(xiàn)一定程度改善,ABI較前升高,但觀察改善效果優(yōu)于對(duì)照組,究其原因在于艾條燃燒時(shí)產(chǎn)生的大量遠(yuǎn)、近紅外線能通過針刺部位皮膚下傳至筋膜、肌層、神經(jīng)等[28],從而增強(qiáng)組織細(xì)胞代謝、改善體內(nèi)循環(huán)、提高免疫系統(tǒng)功能,同時(shí)撳針不斷利用針刺效應(yīng)促進(jìn)傳導(dǎo)經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行,產(chǎn)生行經(jīng)運(yùn)氣、穴位按摩的作用[29],兩者合用對(duì)下肢病變血管內(nèi)徑擴(kuò)大有積極影響,血流量及血液流速增加,故ABI及小腿皮溫、足趾皮溫明顯升高。艾灸及撳針均能增加神經(jīng)突觸的生理功能[30],改善周圍神經(jīng)病變程度,有利于改善酸脹、間歇性跛行等證候。觀察組并未發(fā)生皮膚燒傷等損害,亦未出現(xiàn)血管刺傷,表明安全可靠。

綜上所述,LLASO疼痛患者行藥物治療時(shí)可接受撳針圍攻法聯(lián)合艾灸治療,不僅能有效緩解疼痛,且兼具長(zhǎng)效性,有利于縮短疼痛時(shí)間,改善患肢血液循環(huán)、神經(jīng)功能,提高ABI、小腿皮溫、足趾皮溫。