基于Delphi法的《中醫(yī)婦科臨床診療指南·妊娠惡阻》評價與修訂*

許凱凱,褚夢圓,張晗,閆穎,吳林玲

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381; 2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381

妊娠惡阻是妊娠早期常見病證之一,極少數(shù)孕婦可持續(xù)至妊娠晚期。本病以惡心嘔吐、頭重眩暈、厭食為臨床表現(xiàn),又被稱為“妊娠嘔吐”“阻病”“子病”等[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)妊娠劇吐(hyperemesis gravidarum,HG)可參照妊娠惡阻治療,HG指嚴(yán)重的妊娠惡心和嘔吐,影響了0.3%～10.8%的孕婦[2-5]。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫學(xué)、激素、胎盤、胃腸道以及精神、社會因素等有關(guān)[6-9]。患者除嚴(yán)重惡心嘔吐外,還常伴有脫水、體質(zhì)量減輕超過妊娠前5%、電解質(zhì)失衡、酮癥甚至酸中毒等癥狀,嚴(yán)重時可能導(dǎo)致Wernick腦病、永久性神經(jīng)功能損傷,甚至死亡[10-11]。此外,本病還與早產(chǎn)、子代神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩、子代自閉癥譜系障礙等有關(guān)[12-14]。目前,HG發(fā)病率逐年上升,已成為影響孕產(chǎn)婦身心健康的主要妊娠期不良反應(yīng)。大多數(shù)妊娠期惡心嘔吐的患者可以通過調(diào)整飲食和改變生活方式治療,但超過1/3的患者會出現(xiàn)較嚴(yán)重的臨床癥狀[3],當(dāng)發(fā)展至HG時,必須借助醫(yī)學(xué)手段。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要針對患者嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂等情況進(jìn)行止吐、補(bǔ)液和營養(yǎng)支持等對癥治療[15]。中醫(yī)藥治療妊娠惡阻主要有中藥內(nèi)服和外治兩種方法,可針對患者不同的體質(zhì)和需求選擇個性化的治療方案,療效顯著。

臨床指南體現(xiàn)最新的研究證據(jù),隨著臨床研究不斷出現(xiàn),支持指南的證據(jù)也在不斷變化,因此需對指南進(jìn)行定期修訂與更新[16-17]。在此之前,指導(dǎo)臨床診治妊娠惡阻的指南為2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[18],為使其內(nèi)容接近最新臨床發(fā)展,方便臨床醫(yī)生運用,進(jìn)行妊娠惡阻中醫(yī)臨床診療指南修訂。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源文獻(xiàn)檢索以計算機(jī)檢索為主,以“惡阻”“妊娠惡阻”“妊娠嘔吐”“妊娠劇吐”等作為關(guān)鍵詞,檢索2010年1月至2015年2月中國知網(wǎng)(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫等的文獻(xiàn);以“hyperemesis gravidarum”和“Chinese Medicine”等作為關(guān)鍵詞,檢索近五年MEDLINE、Clinical Trial、COCHRANE圖書館、美國國立指南庫(The National Guideline Clearinghouse,NGC)等數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表于2010年1月至2015年2月與研究主題相關(guān)的、病例數(shù)在30例以上的中醫(yī)文獻(xiàn),包括報道性文獻(xiàn)、隨機(jī)對照臨床試驗性文獻(xiàn)和非隨機(jī)對照臨床試驗性文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)排除理論研究或動物實驗相關(guān)文獻(xiàn),臨床試驗內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn),診療過程不完整的文獻(xiàn),缺乏辨證分型的文獻(xiàn)以及綜述性文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)分析由兩人獨立提取數(shù)據(jù)并進(jìn)行交叉核對。提取內(nèi)容包括：(1)一般資料：文獻(xiàn)題目、作者姓名、發(fā)表雜志及時間;(2)研究內(nèi)容：該病的定義、診斷要點、鑒別診斷、中醫(yī)辨證分型、治療原則、治法、方藥、中成藥、其他療法、預(yù)后等;(3)研究特征：研究類型、設(shè)計方案和質(zhì)量、納排指標(biāo)、偏倚的防止措施等。

1.5 組建專家?guī)旄鶕?jù)Delphi法,在全國不同地區(qū)選擇≥15家研究中心,遴選≥30名中醫(yī)或中西醫(yī)權(quán)威婦科專家,要求具有高級職稱和長期臨床工作經(jīng)驗、有一定知名度、對妊娠惡阻的中醫(yī)診療有豐富的經(jīng)驗,并且能夠堅持完成數(shù)輪專家調(diào)查。

1.6 研究流程完成文獻(xiàn)檢索和研究總結(jié)后,結(jié)合2012版《中醫(yī)婦科常見病診療指南·妊娠惡阻》,采用Delphi法,組建專家?guī)?起草專家問卷初稿并作3輪專家問卷調(diào)查。問卷調(diào)查表以郵件形式發(fā)放給每一位專家,調(diào)查采用背對背方式,專家根據(jù)自己的臨床與科研經(jīng)驗獨立填寫問卷,不得相互交流,并在1周內(nèi)通過郵件將問卷結(jié)果返回至課題組。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法專家積極系數(shù)、專家共識度、專家熟悉程度、專家意見集中程度、專家意見協(xié)調(diào)程度等是Delphi法評價專家調(diào)查結(jié)果可靠性的重要依據(jù)。每輪問卷調(diào)查結(jié)束后,由兩人協(xié)同將返回的調(diào)查問卷中全部數(shù)據(jù)錄入Excel表,分為專家基本情況、條目選項、重要程度評分、熟悉程度評分四項。根據(jù)問卷回收情況計算專家積極系數(shù);通過統(tǒng)計某條目選擇某選項的專家人數(shù)占參與該輪問卷調(diào)查專家總數(shù)的百分比計算專家共識度。本研究設(shè)定問卷中專家誤選或未選的問題為無效答案,不納入統(tǒng)計。專家共識度≥60%為達(dá)成專家共識。采用SPSS 19.0對專家選擇條目的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分比、變異系數(shù)(CV 即標(biāo)準(zhǔn)差與均數(shù)的比值)等進(jìn)行統(tǒng)計分析。專家對某條目熟悉程度評分的均值反映專家對該條目內(nèi)容的熟悉情況,熟悉程度評分越高,專家對該條目越熟悉,結(jié)果越具可靠性[19]。各條目重要性評分的均數(shù)、滿分比和標(biāo)準(zhǔn)差反映專家意見集中程度。CV可反映專家對條目的評價是否存在較大分歧,CV值越小說明該條目專家的意見越一致。當(dāng)CV≥0.25時,提示專家對該條目意見分歧大[20],對于專家意見分歧過大的問題,應(yīng)當(dāng)分析原因,并可憑此刪除條目。

1.8 納入及刪去條目原則本研究規(guī)定：(1)將專家共識度≥60%、重要性評分均數(shù)≥3.5分、CV<0.25三者均滿足的條目視為納入條目。(2)將專家共識度<60%且重要性評分均數(shù)<3.5分的條目刪除。(3)專家共識度≥60%、重要性評分均數(shù)≥3.5分、CV<0.25有一方不滿足的條目以及專家較多建議的條目,結(jié)合該條目的專家建議、重要性評分、專家意見協(xié)調(diào)程度等進(jìn)行專家研討,決定納入、刪除或進(jìn)入第二輪問卷調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)調(diào)研情況最終篩選符合要求的目標(biāo)文獻(xiàn)141篇。根據(jù)文獻(xiàn)類型,嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)要求,采用相應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。隨機(jī)臨床試驗結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具評價,選擇改良Jadad量表評分≥3分的文獻(xiàn)作為指南證據(jù)。非隨機(jī)臨床試驗采用MINORS條目評分,選擇總分≥13分的文獻(xiàn)作為指南證據(jù)。Meta分析采用AMSTAR量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價,選擇≥5分文獻(xiàn)為證據(jù)。排除質(zhì)量較低的文獻(xiàn),最終納入文獻(xiàn)44篇。

2.2 專家?guī)斐蓡T本研究共遴選出35位專家,均長期從事中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合婦科學(xué)臨床工作,對妊娠惡阻的診療有豐富的經(jīng)驗和獨到的見解,均為正高級職稱,在本學(xué)科具有較好的代表性和權(quán)威性;遴選的專家分別來自北京、河北、上海、江蘇、云南、廣東、黑龍江、遼寧、陜西、內(nèi)蒙古等地,地域分布具有廣泛代表性。

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果本文3輪“妊娠惡阻中醫(yī)診療指南專家問卷調(diào)查表”依次包含56、10、3個條目,統(tǒng)計結(jié)果如下。

2.3.1 專家積極系數(shù)第一輪共發(fā)出問卷35份,回收30份;第二輪問卷針對一輪問卷中是否應(yīng)用針刺及針刺穴位方面的爭議增加了針灸方面的專家,共發(fā)出問卷40份,回收34份;第三輪共發(fā)出問卷32份,回收29份。專家積極系數(shù)依次為85.0%、85.7%、90.6%。

2.3.2 專家共識度第一輪問卷調(diào)查中,除妊娠惡阻的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、將穴位注射法作為治療方法等3個條目外,其余條目專家共識度≥60%。第二輪和第三輪問卷所有條目專家共識度均>60%。

表1 第一輪問卷調(diào)查結(jié)果

表3 第三輪問卷調(diào)查結(jié)果

2.3.5 專家意見協(xié)調(diào)程度本研究采用專家對各條目重要程度評分的變異系數(shù)(CV)來評價專家意見協(xié)調(diào)程度,見表1—表3。第一輪問卷調(diào)查中,除妊娠惡阻的別名、是否有早孕反應(yīng)史、脾虛型中成藥的選擇、肝熱證和氣陰兩虛證針刺選穴、是否將耳針法和穴位注射法作為治療方法以及灸法耳針法和穴位敷貼法選穴等10個條目之外,均滿足CV<0.25,提示專家意見一致性高。第二輪問卷將頭暈列為癥狀、增加三陰交為針刺治療穴位、增加足三里等作為穴位敷貼法穴位、將穴位注射法作為治療方法以及針灸療法和穴位敷貼的安全性等6個條目CV>0.25,專家意見分歧較大。第三輪問卷調(diào)查3個條目CV均<0.25,專家意見一致性高。對于意見分歧較大的條目,結(jié)合其他指標(biāo)決定直接刪除或者進(jìn)行專家討論。

3 討論

Delphi法又稱專家調(diào)查法,在廣泛征求專家意見的基礎(chǔ)上,進(jìn)行匯總并整理出綜合意見,經(jīng)過2～3次反復(fù)操作,最終將專家意見轉(zhuǎn)化為群體共識,是一種成熟的、科學(xué)有效的研究方法。Delphi法可充分發(fā)揮專家的作用,避免權(quán)威專家對結(jié)果的干擾,獲得可靠、統(tǒng)一的結(jié)論,具有匿名性、反饋性、統(tǒng)計性的特點,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域[21-23]。本研究嚴(yán)格按照Delphi法進(jìn)行了3輪專家問卷調(diào)查。有研究表明[24],有效回收率在60%以上是可接受的,超過70%是非常好的。本次三輪問卷專家積極系數(shù)均≥85%,提示參與問卷調(diào)查的專家對于妊娠惡阻指南修訂具有較高積極性和關(guān)注度。3輪調(diào)查的專家熟悉程度和專家意見集中程度較高,提示調(diào)查形成的共識結(jié)果可靠、有意義。

在第一輪問卷調(diào)查中,部分專家對針刺、灸法、穴位敷貼法、耳穴法治療妊娠惡阻的熟悉程度評分均值較低。根據(jù)專家組意見,在第二輪問卷中增加針灸專業(yè)的專家,對此部分內(nèi)容重新進(jìn)行調(diào)查。除以上相關(guān)條目,妊娠惡阻的臨床表現(xiàn)、輔助檢查2個條目未達(dá)到專家共識,妊娠惡阻的別名、是否有早孕反應(yīng)史以及脾虛型中成藥3個條目未滿足CV<0.25和重要性評分均數(shù)≥3.5分,故以上5個條目進(jìn)行專家研討。經(jīng)討論,將妊娠惡阻的別名定為“妊娠嘔吐”“阻病”“子病”“病兒”,早孕反應(yīng)病史作為納入條目,妊娠惡阻的臨床表現(xiàn)、輔助檢查進(jìn)入第二輪問卷調(diào)查,將脾虛型中成藥刪除。經(jīng)統(tǒng)計,肝熱型妊娠惡阻和胃虛型妊娠惡阻出現(xiàn)頻率較低,故刪除此二型相關(guān)內(nèi)容,其余條目均滿足納入要求。第二輪問卷專家共識度均>60%。其中,妊娠惡阻存在厭食癥狀、將盆腔超聲檢查納入輔助檢查、耳穴法治療等4個條目的重要性評分均數(shù)≥3.5分、CV<0.25,故均作為納入條目。其余條目經(jīng)專家研討決定不增加“三陰交”作為針刺治療穴位,刪除穴位注射治療,納入剩余條目。第三輪問卷調(diào)查3個條目均滿足納入要求。

因部分婦科專家對于針灸等方法治療妊娠惡阻的熟悉程度低,影響了問題的回答,在第二輪問卷中增加了針灸專業(yè)的專家,導(dǎo)致第一輪和第二輪部分條目CV較大。綜合每輪問卷中各條目CV和專家建議分析,仍認(rèn)為專家的一致性較好。依據(jù)文獻(xiàn)研究結(jié)果和3輪專家問卷結(jié)果,參照國家標(biāo)準(zhǔn)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[25]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[26]以及《中醫(yī)婦科學(xué)》[1]規(guī)劃教材,最終制定了妊娠惡阻中醫(yī)診療指南修訂征求意見稿。

本次妊娠惡阻修訂稿較2012版相比修改了癥狀、輔助檢查、治療原則、針灸療法部分,增加了預(yù)防與調(diào)攝,并對原指南的治法方藥及中成藥添加了文獻(xiàn)依據(jù)及證據(jù)級別?！皭鹤琛辈∶伤宕苍绞讋?chuàng),《諸病源候論·妊娠惡阻候》曰：“惡阻病者,心中憒悶,頭眩,四肢煩疼,懈惰不欲執(zhí)作,惡聞食氣……”宋代朱端章在《衛(wèi)生家寶產(chǎn)科備要·論初妊娠》中言：“凡女人妊娠,若素來虛羸,血氣不足,體中有風(fēng)氣,心下多痰水者,欲有胎,喜病阻……但覺肢體沉重,頭目昏眩,不思飲食。”另有學(xué)者認(rèn)為,妊娠期女性情緒變化大,心神失養(yǎng),五臟不安,容易出現(xiàn)失眠多夢、厭食嘔吐等癥狀[27]。故結(jié)合文獻(xiàn)研究和專家意見,最終在診斷要點“癥狀”中增加“厭食、頭暈”兩項。盆腔超聲檢查對妊娠診斷具有重要意義,可以提示宮內(nèi)妊娠,排除其他病變,因此在“輔助檢査”中增加了盆腔超聲檢查的內(nèi)容。本指南還修改了妊娠惡阻的治療原則,具體列舉了用藥注意事項及危重情況的處理。比如半夏,現(xiàn)代藥理研究提示,其生品有明顯母體及胚胎毒性,然經(jīng)炮制得到的姜半夏及法半夏毒性減低或無毒,且適當(dāng)配伍生姜、人參等亦對其有解毒作用[28-29]。研究表明,在病情需要時酌情使用半夏不僅未產(chǎn)生毒性效應(yīng),而且能有效改善妊娠惡阻的癥狀,充分體現(xiàn)了“有故無殞,亦無殞也”的原則[30-32]。此外,本指南刪除了中成藥脾虛證的內(nèi)容,修改了妊娠惡阻的針灸療法,將針灸療法細(xì)分為體針療法、穴位敷貼及耳穴壓籽。惡阻患者大多惡心厭食,而中藥湯劑氣味獨特、口感欠佳,某些內(nèi)服藥物又可能存在致畸或流產(chǎn)的風(fēng)險,故患者及家屬?？咕芩幬镏委煛鹘y(tǒng)中醫(yī)針刺法如體針、穴位貼敷、耳穴壓籽等簡便廉驗、易于推廣,且不良反應(yīng)小,患者接受程度高。文獻(xiàn)研究顯示,針刺治療妊娠惡阻安全有效,有效率多在90%以上[33-34]。本指南還增加了“預(yù)防與調(diào)攝”部分,充分體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的特色與優(yōu)勢。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,精神過度緊張、焦慮的孕婦在妊娠早期更易出現(xiàn)嘔吐厭食[35]。中醫(yī)認(rèn)為,“百病生于氣”,情志不暢則臟腑氣機(jī)升降失常,進(jìn)而出現(xiàn)惡阻的臨床表現(xiàn)。因此對于妊娠患者,提倡調(diào)情志、節(jié)飲食,以達(dá)平和狀態(tài)。

4 小結(jié)

本研究以文獻(xiàn)研究為基礎(chǔ),運用Delphi法專家問卷調(diào)查和專家論證會議相結(jié)合的方法,匯集多名高水平專家經(jīng)驗,對2012版《中醫(yī)婦科常見病診療指南·妊娠惡阻》進(jìn)行了修訂,為臨床工作者提供了更科學(xué)、更實用的診治規(guī)范。然本研究仍存在不足,當(dāng)前中醫(yī)藥臨床文獻(xiàn)以觀察性研究為主,缺少高質(zhì)量RCT文獻(xiàn),納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高。首輪問卷選擇的專家以婦科專家為主,對針灸、穴位敷貼等熟悉程度較低,可能出現(xiàn)結(jié)果偏倚。因此,在未來的指南修訂、制定工作中,可針對以上問題進(jìn)行改進(jìn),合理選擇專家,加強(qiáng)與專家溝通,提高專家積極性,提高研究的可靠性與科學(xué)性。