心理彈性在初產(chǎn)婦分娩恐懼與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中的中介效應(yīng)

李彩蝶,李亞輝,孫春英,郭燕玲,張會平

分娩恐懼是孕產(chǎn)婦對于自身機體及新生兒產(chǎn)生的擔(dān)心、焦慮、逃避等情緒體驗[1]。研究顯示,約75%的產(chǎn)婦存在分娩恐懼,其中25%的產(chǎn)婦存在重度分娩恐懼,大多數(shù)存在于初產(chǎn)婦[2-3]。常表現(xiàn)為無力感、情緒低迷、睡眠紊亂、身心疲憊、易激惹等癥狀,可導(dǎo)致產(chǎn)程延長、難產(chǎn)、緊急剖宮產(chǎn)等,加重產(chǎn)婦分娩疼痛、產(chǎn)后創(chuàng)傷,嚴重時可引發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息等并發(fā)癥,增加產(chǎn)后抑郁、失眠、人際關(guān)系惡化等風(fēng)險[4-5]。產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是發(fā)生于產(chǎn)后的一種壓力性障礙與應(yīng)激反應(yīng)。表現(xiàn)為持續(xù)體驗創(chuàng)傷事件,警覺性增高,回避與分娩事件相關(guān)的刺激,過度警覺與情感麻木,并產(chǎn)生與分娩事件相關(guān)的負面認知和情緒[6]。癥狀可持續(xù)1個月、1年甚至更長的時間。嚴重影響產(chǎn)婦心理狀態(tài)及家庭幸福,部分產(chǎn)婦還可出現(xiàn)抑郁、自殺等傾向[7]。心理彈性作為個體所擁有的一種保護性資源,在面對壓力和危險應(yīng)激反應(yīng)中起著決定性作用[8]。研究顯示心理彈性水平高的產(chǎn)婦產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平較低[9]。同時產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的嚴重程度與產(chǎn)前妊娠壓力密切相關(guān)[10]。目前初產(chǎn)婦分娩恐懼、心理彈性及產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙三者之間的關(guān)系尚未探討。因此,本研究旨在探討三者之間的相關(guān)關(guān)系及心理彈性在分娩恐懼與產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙間的作用機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2022年1月—2023年1月在鄭州市某三級甲等醫(yī)院產(chǎn)檢的初產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥18歲;2)單胎初產(chǎn)婦;3)孕周≥28周;4)文化程度為初中及以上;5)在本院定期產(chǎn)檢,產(chǎn)檢各項指標(biāo)均正常;6)詳細了解本研究流程及目的,并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)有妊娠期合并癥者;2)患有嚴重軀體疾病和精神障礙者;3)合并前置胎盤、胎盤早剝、先兆流產(chǎn)等。脫落標(biāo)準(zhǔn):1)因孕婦或胎兒原因行治療性終止妊娠者;2)未在本院分娩者。本研究根據(jù)橫斷面多變量相關(guān)性研究公式計算樣本量[11-12]:n=4(uαS/δ)2,設(shè)定α=0.05,uα=1.96,納入30例初產(chǎn)婦進行預(yù)試驗,得出創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙總分的標(biāo)準(zhǔn)差S=10.62,容許誤差δ=2.81,計算樣本量為220例,增加20%的樣本量流失率,至少需要樣本264例。本研究實際納入278例初產(chǎn)婦。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行,設(shè)計內(nèi)容包括分娩前與分娩后2個部分。分娩前包括年齡、學(xué)歷、家庭人均月收入、醫(yī)療付費方式、產(chǎn)前教育、自然流產(chǎn)史、孕產(chǎn)知識儲備程度。分娩后包括是否早產(chǎn)、分娩方式、產(chǎn)程情況、新生兒健康狀況。

1.2.2 心理彈性量表(Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC)

由Connor等[13]編制,我國學(xué)者Yu等[14]漢化修訂。包括25個條目,3個維度:堅韌(13個條目)、自強(8個條目)、樂觀(4個條目),各條目采用Likert 5級評分,0～4表示“從不”到“總是”?？偡?～100分,得分越高表示個體的心理彈性水平越高?？偭勘鞢ronbach′sα系數(shù)為0.913。在本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.833。

1.2.3 分娩恐懼量表(Childbirth Attitude Questionnaires,CAQ)

由Areskog等[15]編制,Tanglakmankhong等[16]修訂,我國學(xué)者危娟等[17]漢化。包括16個條目,4個維度:對醫(yī)院干預(yù)與環(huán)境的恐懼(3個條目)、對疼痛傷害的恐懼(4個條目)、對分娩時失去控制的恐懼(4個條目)、對孩子健康的恐懼(5個條目)。各條目采用Likert 4級評分,1～4分表示“從來沒有恐懼”到“重度恐懼”?？偡譃?6～64分。得分16～27分、28～39分、40～51分、52～64分分別代表無、輕度、中度、重度恐懼?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.910。在本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.870。

1.2.4 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙平民版(the Post Traumatic Stress Disorder Checklist -Civilian Version,PCL-C)

是由美國創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究中心行為科學(xué)分部根據(jù)美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)第4版制定的[18]。由楊曉云等[19]漢化。包括17個條目,3個癥狀群:再體驗癥狀群(5個條目)、回避麻木癥狀群(7個條目)、高警覺癥狀群(5個條目)。各條目采用Likert 5級評分,1～5分分別表示“一點也不”到“極度”,總分17～85分。總分≥38分提示產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙陽性。量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.812。在本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.857。

1.3 資料收集

取得產(chǎn)婦同意后,于產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查時收集一般資料調(diào)查表產(chǎn)前部分、分娩恐懼量表。于產(chǎn)后4～6周入院復(fù)查時收集產(chǎn)婦一般資料調(diào)查表產(chǎn)后部分、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙平民版。本研究共發(fā)放問卷300份,剔除最終未在本院生產(chǎn)或失訪而導(dǎo)致數(shù)據(jù)不完整的產(chǎn)婦,共回收有效問卷278份,有效回收率為92.67%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 初產(chǎn)婦一般資料

278例產(chǎn)婦年齡:<28歲183例,28～35歲73例,>35歲22例;學(xué)歷:高中及以下71例,?？?20例,本科56例,研究生及以上31例;家庭人均月收入:<5 000元131例,5 000～10 000元91例,>10 000元56例;醫(yī)療付費方式:醫(yī)保242例,自費36例;產(chǎn)前教育:有156例,無122例;自然流產(chǎn)史:有69例,無209例;孕產(chǎn)知識儲備程度:欠缺169例,豐富109例;是否早產(chǎn):是51例,否227例;分娩方式:順產(chǎn)177例,剖宮產(chǎn)101例;產(chǎn)程情況:正常211例,異常67例;新生兒的健康狀況:良好233例,一般45例。

2.2 初產(chǎn)婦心理彈性、分娩恐懼及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙現(xiàn)狀

結(jié)果顯示,278例初產(chǎn)婦心理彈性量表總分為(77.31±10.68)分,分娩恐懼量表總分為(36.84±10.23)分,其中73例無分娩恐懼,152例存在輕度恐懼,53例存在中、重度恐懼。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙平民版總分為(43.44±12.66)分,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙陽性(PCL-C總分≥38分)者45例。

2.3 初產(chǎn)婦心理彈性、分娩恐懼及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)性

結(jié)果顯示,278例初產(chǎn)婦心理彈性與分娩恐懼呈負相關(guān)(r=-0.473,P<0.01),與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙呈負相關(guān)(r=-0.589,P<0.01)。分娩恐懼與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙呈正相關(guān)(r=0.326,P<0.01)。

2.4 心理彈性在初產(chǎn)婦分娩恐懼與創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙間的中介作用

以創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙為因變量,分娩恐懼為自變量,心理彈性為中介變量,構(gòu)建中介效應(yīng)模型,計算標(biāo)準(zhǔn)化的路徑系數(shù)。極大似然法驗證擬合效果結(jié)果顯示模型擬合度較好:卡方自由度比(χ2/df=1.824)<3,擬合指數(shù)(GFI=0.995、NFI=0.937、TLI=0.966、CFI=0.935)均>0.90,近似誤差均方根(RMSEA=0.018)<0.05。Bootstrap法共抽取5 000個樣本,取路徑系數(shù)平均數(shù),驗證結(jié)果顯示初產(chǎn)婦分娩恐懼對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)平均路徑系數(shù)95%置信區(qū)間為0.298～0.443、0.149～0.306,均未包含0,提示心理彈性在分娩恐懼和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙路徑中起到部分中介作用,如圖1所示。分娩恐懼通過心理彈性對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的間接作用為:-0.473×(-0.589)=0.279,間接效應(yīng)占總效應(yīng)百分比= 0.279÷0.605×100% = 46.12%。具體的效應(yīng)分解值如表1。

表1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中介模型各變量效應(yīng)值(標(biāo)準(zhǔn)化)

圖1 初產(chǎn)婦分娩恐懼、心理彈性、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙路徑模型

3 討論

3.1 初產(chǎn)婦分娩恐懼、心理彈性及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙現(xiàn)狀

本研究中278例初產(chǎn)婦分娩恐懼量表得分為(36.84±10.23)分,其中152例存在輕度恐懼,53例存在中、重度恐懼。與趙慧霞[20]在高危妊娠婦女中的研究結(jié)果較一致?？赡苁且驗楫a(chǎn)婦在整個妊娠過程中會發(fā)生多種生理變化,初產(chǎn)婦自身沒有任何孕期和分娩經(jīng)驗,心理極其敏感、缺乏安全感,部分產(chǎn)婦對生育知識缺乏了解,預(yù)感分娩將是很痛苦的過程,且可能存在難產(chǎn)、大出血、胎兒健康狀況差等問題,導(dǎo)致產(chǎn)婦壓力增加,出現(xiàn)焦慮、抵抗、分娩恐懼等情緒。同時本研究中心理彈性量表得分為(77.31±10.68)分,尚處于中等水平,這與莊幼青等[21]的研究結(jié)果較一致。研究顯示產(chǎn)婦心理彈性在產(chǎn)婦妊娠壓力和應(yīng)激反應(yīng)中起保護性作用[22]。提示應(yīng)從多個方面提高產(chǎn)婦的心理彈性,如鼓勵產(chǎn)婦主動表達恐懼的事情、加強社會支持、創(chuàng)造良好和諧的家庭氛圍、采用正念、冥想、自我憐憫等積極心理學(xué)干預(yù)等。此外,本研究中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙平民版得分為(43.44±12.66)分,PCL-C總分≥38分者45例,陽性篩查率為16.18%。這與陳彥芳等[23]的研究結(jié)果較一致,但高于國外研究[24]?？赡苁且驗槌醍a(chǎn)婦缺少產(chǎn)后自我照護及育兒的知識和經(jīng)驗,對母親角色存在一定的適應(yīng)困難,應(yīng)對養(yǎng)育及健康恢復(fù)問題會消耗其大量身心能量,容易出現(xiàn)注意力分散、睡眠質(zhì)量下降等癥狀,影響身體機能恢復(fù)和情緒調(diào)整,造成惡性循環(huán)。研究表明,近三分之一的女性會因分娩而表現(xiàn)出一種或多種產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀[25],其中部分女性的癥狀會隨著時間的推移而進一步惡化,出現(xiàn)慢性或延遲性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[26]。這提示醫(yī)務(wù)工作者要重視對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的識別,采取有效緩解不良情緒的措施進行及時干預(yù),預(yù)防由于其癥狀惡化而產(chǎn)生的不良后果,以免影響再次妊娠。

3.2 心理彈性對初產(chǎn)婦分娩恐懼與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的中介效應(yīng)

本研究結(jié)果顯示,產(chǎn)婦心理彈性與分娩恐懼呈負相關(guān)(r=-0.473,P<0.01),與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙呈負相關(guān)(r=-0.589,P<0.01)。分娩恐懼與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙呈正相關(guān)(r=0.326,P<0.01)。分析原因可能為:分娩恐懼作為一種負性認知或情緒,可引起孕產(chǎn)婦身心障礙和應(yīng)對困難,且與產(chǎn)后抑郁和分娩創(chuàng)傷壓力綜合征息息相關(guān),嚴重者會產(chǎn)生明顯的軀體癥狀,如噩夢、睡眠障礙等,增加妊娠合并癥發(fā)生風(fēng)險,造成產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血等不良結(jié)局[27],容易導(dǎo)致產(chǎn)婦心理和生理上的雙重創(chuàng)傷,造成孕產(chǎn)婦創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患病的風(fēng)險增高。而心理彈性作為一種積極心理資源,心理彈性程度較高的產(chǎn)婦更能把分娩優(yōu)點突出并強化,把分娩造成的負性事件或情緒合理化,面對產(chǎn)后負性事件能夠保持積極樂觀的態(tài)度,以減少負性事件的消極反應(yīng),從而避免消極情緒發(fā)生[28],在一定程度上能夠減輕產(chǎn)婦分娩恐懼與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。因此,產(chǎn)婦分娩恐懼、心理彈性及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙三者具有明顯相關(guān)性。路徑分析結(jié)果顯示,加入心理彈性后,產(chǎn)婦分娩恐懼對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響程度有所降低,但仍具有統(tǒng)計學(xué)意義,說明分娩恐懼可以通過心理彈性間接影響產(chǎn)婦創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平,即心理彈性是產(chǎn)婦分娩恐懼與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的中介變量。鑒于此,建議臨床工作者應(yīng)密切關(guān)注產(chǎn)婦的分娩恐懼及心理彈性水平,采取有針對性的干預(yù)措施減輕其分娩恐懼,提高心理彈性,從而降低產(chǎn)婦產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。然而,心理彈性所起的中介作用為部分中介效應(yīng),占總效應(yīng)的46.12%,還需結(jié)合其他影響因素進一步研究初產(chǎn)婦分娩恐懼與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的關(guān)系。

綜上所述,初產(chǎn)婦心理彈性尚處于中等水平,并存在分娩恐懼與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等問題。心理彈性在初產(chǎn)婦分娩恐懼與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中起到部分中介作用。在臨床工作中,應(yīng)重點關(guān)注處于初產(chǎn)婦的心理彈性狀況,通過從家庭、社會及個人等多層面制訂有針對性的干預(yù)策略,提高產(chǎn)婦心理彈性,使其對分娩抱有更加積極的心態(tài)和認知,減輕分娩恐懼,從而降低產(chǎn)婦的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平,促進產(chǎn)婦心理健康。