乳腺癌術(shù)后病人出院后上肢功能鍛煉促進(jìn)及障礙因素的質(zhì)性研究

吳顯菊,蔣維連,姚小瓊,唐 芳,陳 鳳

流行病學(xué)調(diào)查顯示,乳腺癌已成為全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。手術(shù)治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一[2-3],但由于手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大,患側(cè)上肢的神經(jīng)、血管、肌肉及淋巴管等正常組織系統(tǒng)會(huì)受到損傷,術(shù)后高達(dá)50%的病人會(huì)出現(xiàn)不同程度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及上肢淋巴水腫[4-5],使病人的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。早期功能鍛煉是促進(jìn)乳腺癌術(shù)后病人上肢功能康復(fù)最為直接有效的方式[6],不僅有利于術(shù)后血液、淋巴回流,還可減少皮下積液、積血、皮瓣壞死、上肢淋巴水腫等并發(fā)癥發(fā)生,有效地減少瘢痕攣縮發(fā)生、預(yù)防粘連[7-8]。然而,乳腺癌術(shù)后病人上肢功能鍛煉的依從性存在諸多不盡如人意的地方,完全依從者為28%[9-10]?，F(xiàn)階段我國以量性研究為主,大多數(shù)關(guān)注乳腺癌病人上肢功能鍛煉的影響因素。本研究通過深入訪談,了解乳腺癌術(shù)后病人出院后上肢功能鍛煉的促進(jìn)及障礙因素,以期為臨床醫(yī)護(hù)人員開展有針對(duì)性的干預(yù)策略提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法,選擇2023年3月—5月桂林市某三級(jí)甲等醫(yī)院的乳腺癌術(shù)后病人作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn):1)乳腺癌術(shù)后且出院后3個(gè)月的女性病人; 2)年齡18～70歲;3)可正常溝通與交流,并能夠配合;4)知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)伴有精神或認(rèn)知障礙;2)合并心力衰竭、腎臟衰竭等其他嚴(yán)重疾病。結(jié)合最大差異抽樣策略,以資料飽和原則為依據(jù)[11],最后選取14例研究對(duì)象,編號(hào)為N1～N14,一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=14)

1.2 研究方法

1.2.1 制訂訪談提綱

基于文獻(xiàn)回顧[3,6,12]并根據(jù)研究目的擬訂訪談提綱,再根據(jù)1名乳腺外科醫(yī)生、2名護(hù)理專家的建議對(duì)訪談提綱進(jìn)行修改,并對(duì)2名乳腺癌術(shù)后病人進(jìn)行預(yù)訪談,對(duì)訪談提綱進(jìn)一步修訂、優(yōu)化,形成最終訪談提綱,內(nèi)容包括:1)出院之后,請(qǐng)問您上肢功能鍛煉情況怎么樣?2)是什么原因或動(dòng)力使您開始上肢功能鍛煉的?3)有什么因素阻礙您上肢功能鍛煉嗎?4)是什么動(dòng)力使您能夠堅(jiān)持上肢功能鍛煉的?5)您還有什么補(bǔ)充的嗎?

1.2.2 資料收集方法

本研究將乳腺甲狀腺外科病房溫馨島設(shè)為訪談地點(diǎn),每次訪談時(shí)間約為30 min。在訪談之前,向研究對(duì)象做自我介紹,說明訪談的目的、內(nèi)容以及具體方法,向研究對(duì)象承諾將遵循保密與自愿原則。在征得病人同意后,采用半結(jié)構(gòu)式訪談法,以開放式問題開始,并根據(jù)訪談情景適當(dāng)調(diào)整訪談內(nèi)容,保證受訪談?wù)吣鼙硎鲎约赫鎸?shí)感受與想法。訪談時(shí)注意訪談的要求及原則,避免引導(dǎo)性的暗示,同時(shí)記錄受訪者的非語言性表達(dá)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(GLKJJH006)。

1.2.3 資料分析方法

在訪談結(jié)束24 h內(nèi),研究者將訪談錄音資料轉(zhuǎn)為文本,及時(shí)整理訪談筆記。采用Nvivo 12.0軟件及Colaizzi 7步資料分析法對(duì)訪談資料進(jìn)行整理、分析[13]。具體步驟:1)將錄音資料及時(shí)轉(zhuǎn)換為文字,仔細(xì)閱讀訪談資料;2)摘錄出與本研究主題密切相關(guān)的描述;3)歸納、提煉及編碼;4)匯聚編碼之后的觀點(diǎn),提煉主題及主題群;5)羅列詳細(xì)的描述內(nèi)容,爭取沒有遺漏之處;6)辨別相似的觀點(diǎn)并升華主題概念;7)將整理后的資料返回給研究對(duì)象核實(shí)求證。

1.3 質(zhì)量控制方法

研究團(tuán)隊(duì)的成員涵蓋乳腺外科醫(yī)生、乳腺?？谱o(hù)士、康復(fù)科醫(yī)師、臨床研究者等,通過專人訪談且有效地收集資料。由在質(zhì)性研究領(lǐng)域取得豐富經(jīng)驗(yàn)的研究者研究與整合資料,認(rèn)真、反復(fù)閱讀,并定期召開討論會(huì)議對(duì)文本資料進(jìn)行匯報(bào),如出現(xiàn)不同意見,經(jīng)研究小組成員通過討論和反思后達(dá)成共識(shí)[14]。

2 結(jié)果

2.1 主題1:促進(jìn)因素

2.1.1 意識(shí)到功能鍛煉的重要性

乳腺癌病人明確疾病預(yù)后及術(shù)后存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),能感知到疾病的威脅,意識(shí)到功能鍛煉的重要性,有益于促進(jìn)病人主動(dòng)參與康復(fù)鍛煉行為的形成。本研究中,3例病人知曉功能鍛煉有利于預(yù)防術(shù)后淋巴水腫。N1:“因?yàn)檫@個(gè)病太可怕了!只要功能鍛煉是對(duì)我有利的,我都會(huì)去做,如果淋巴水腫一旦形成的話,它是不可逆的,我知道這個(gè)問題的嚴(yán)重性?！盢5:“護(hù)士說做這個(gè)功能鍛煉是預(yù)防淋巴水腫的,我主要擔(dān)心淋巴水腫,再說了,乳腺癌術(shù)后淋巴水腫也是切切實(shí)實(shí)存在的。”N6:“我也是擔(dān)心術(shù)后淋巴水腫,做功能鍛煉對(duì)身體好,如果不做功能鍛煉,各種各樣的問題就會(huì)出現(xiàn)?！绷硪徊糠植∪吮硎?術(shù)后早期功能鍛煉能有效地預(yù)防和緩解患肢功能障礙。N3:“現(xiàn)在我的左手(術(shù)側(cè))沒有右手伸得那么直那么高,就想左手能快一點(diǎn)伸直,所以只能堅(jiān)持做功能鍛煉?！盢9:“做了乳腺手術(shù)以后,我做功能鍛煉是為了預(yù)防手部(術(shù)側(cè))的肌肉萎縮,也是想術(shù)后恢復(fù)得好一點(diǎn),住院的時(shí)候認(rèn)識(shí)了一些朋友,出院的時(shí)候會(huì)相約一起運(yùn)動(dòng)?！盢10:“手術(shù)時(shí)也做了腋窩淋巴結(jié)清掃,手術(shù)以后我的手無法彎曲,也沒有以前那么靈活,護(hù)士告訴我要做這個(gè)功能鍛煉,可以緩解肢體功能障礙?！盢11:“如果不做功能鍛煉,有時(shí)候我做飯,手(術(shù)側(cè))根本伸不直,所以我一有時(shí)間就會(huì)做鍛煉”。

2.1.2 功能鍛煉需求

了解病人的功能鍛煉需求,對(duì)加強(qiáng)康復(fù)行為起到了非常重要的作用。N2:“做功能鍛煉對(duì)我的傷口和手都有好處,所以就能夠堅(jiān)持?！盢4:“手術(shù)以后,做功能鍛煉對(duì)傷口好,能減少皮下積液,希望我的手(術(shù)側(cè))能跟正常的手一樣。”N5:我喜歡跳舞,手術(shù)以后有好幾個(gè)月沒跳舞了,手臂和肩部沒有以前那么靈活,但是我每天都在堅(jiān)持做功能鍛煉,最近又開始跳舞了,朋友們說我看起來恢復(fù)得不錯(cuò)?！逼渌L談?wù)吲c上述觀點(diǎn)接近。

2.1.3 自我效能

訪談時(shí)大多數(shù)受訪者指出,康復(fù)鍛煉時(shí)盡管存在諸多問題,但都會(huì)盡可能地想出解決問題的辦法。N5:“做完手術(shù)就一直做功能鍛煉到現(xiàn)在,雖然很辛苦,但希望身體能恢復(fù)得快點(diǎn),可以早一點(diǎn)正常工作與生活?！盢10:“每天進(jìn)行鍛煉之后,會(huì)感覺到手臂不再像以前那么麻木,腋窩處的拉扯感也好了一些,手也可以自由彎曲,我想我應(yīng)該很快可以回去工作了。”N11:“不做功能鍛煉,有時(shí)候我做飯,手(術(shù)側(cè))根本伸不直,所以想手伸得直一點(diǎn),只能更好地鍛煉?！盢14:“我還年輕,擔(dān)心老公接受不了身體畸形的我,有時(shí)拿東西手(術(shù)側(cè))伸不上去,心情就很低落,看到同病房里較我病情嚴(yán)重的病人已在逐漸康復(fù),因此我每天堅(jiān)持做康復(fù)鍛煉,我認(rèn)為我將比她們更快地康復(fù)。”

2.1.4 社會(huì)支持

源自于親人與朋友的支持在乳腺癌病人的治療與康復(fù)時(shí)發(fā)揮積極重要的作用,N1:“自從我生病以后,我愛人忙前忙后地照顧我、鼓勵(lì)我,做鍛煉是為了自己健康,我健康了,家里人就會(huì)幸福,所以我就這么堅(jiān)持下來了?！盢3:“生了這個(gè)病,我就一直沒笑過,一個(gè)得過乳腺癌的朋友,她一有時(shí)間就會(huì)過來找我聊聊天,分享她的患病經(jīng)歷和術(shù)后堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練,看到她恢復(fù)得那么好,我也更有信心?！?/p>

2.2 主題2:障礙因素

2.2.1 康復(fù)行為認(rèn)知不足

康復(fù)鍛煉行為被系統(tǒng)性低估,一部分初期治療的病人更重視現(xiàn)階段病情與治療所取得的成效,沒有意識(shí)到乳腺癌康復(fù)治療的重要性,無法感知長期康復(fù)鍛煉帶來的好處。 N6:“手術(shù)后很久才做功能鍛煉,但是功能鍛煉沒做多久,感覺手能伸直、到處都能動(dòng),我就不做了?！盢14:“保乳手術(shù)剛做完之后可能更重視一點(diǎn),但后面我也沒怎么做功能鍛煉了,平時(shí)日常生活需要活動(dòng)的時(shí)候才會(huì)活動(dòng)一下?！绷硪徊糠植∪四苷J(rèn)識(shí)到肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及手臂運(yùn)動(dòng)能有效緩解術(shù)側(cè)肢體酸脹,但對(duì)功能鍛煉的頻率和注意事項(xiàng)沒有足夠的認(rèn)識(shí)。N1:“做了功能鍛煉以后,手臂和肩部是沒有那么酸脹了,平時(shí)我也喜歡鍛煉,但你們這一套功能鍛煉,我在做運(yùn)動(dòng)的時(shí)候可能做不到規(guī)范,所以就按照我以前的習(xí)慣來鍛煉。”N9:“出院以后,功能鍛煉有時(shí)做有時(shí)不做,你們教得功能鍛煉記得不清楚,我自己有空就做一下,想起什么動(dòng)作就做什么?！盢10:“從做完手術(shù)以后就開始做功能鍛煉,出院后天天做,每天做1次,可能每天鍛煉的次數(shù)不夠,所以到現(xiàn)在手彎到后面都不怎么彎得起(嘆氣)?！?/p>

2.2.2 軀體癥狀困擾

2例病人表示在出院后功能鍛煉時(shí)感受到疼痛而停止活動(dòng)。N2:“手爬墻太高的時(shí)候,傷口那里就會(huì)痛,爬墻就會(huì)停止。手(術(shù)側(cè))從背后翻上去也會(huì)痛,我經(jīng)常用另外一只手扶,但還是一樣痛?！盢10:“手術(shù)后無法反手扣衣服,反手到背后就痛,現(xiàn)在反手扣衣服勉勉強(qiáng)強(qiáng),再往上傷口就會(huì)痛?！盢11:“做功能鍛煉的時(shí)候,手術(shù)的地方又麻又痛,爬墻的時(shí)候手指頭好麻,所以就不敢繼續(xù)往上做爬墻運(yùn)動(dòng)?！?/p>

2.2.3 康復(fù)信息體系不完善

有部分受訪者表示不知曉鍛煉方法和要求是院外功能鍛煉依從性差的重要原因。N1:“我生病后記性變差了很多,住院時(shí)護(hù)士教過的動(dòng)作,學(xué)了又忘,而且病房的服務(wù)指南里面是有一套功能鍛煉的示意圖,但它是一個(gè)靜止?fàn)顟B(tài)的,所以我在做運(yùn)動(dòng)時(shí)就有可能做不到規(guī)范,出院以后做功能鍛煉不知道怎么樣才算達(dá)標(biāo)。”N13:“那些功能鍛煉的動(dòng)作,有時(shí)候記著記著就亂了,注意事項(xiàng)也記不清楚,希望你們經(jīng)常發(fā)一些圖片或視頻在群里,來幫助我們記憶功能鍛煉的動(dòng)作?！?/p>

3 討論

3.1 充分發(fā)揮促進(jìn)因素,提高乳腺癌術(shù)后病人上肢功能鍛煉積極性

根治性乳房切除術(shù)后病人經(jīng)常會(huì)被上肢淋巴水腫、肌無力、麻木等病癥的困擾,肩部損傷致使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,導(dǎo)致肢體功能部分或完全喪失甚至致殘[15]。本研究結(jié)果顯示,多數(shù)乳腺癌術(shù)后病人意識(shí)到功能鍛煉的重要性,可以感知到乳腺癌相關(guān)淋巴水腫是一種慢性并發(fā)癥,一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)[16-17],而上肢功能鍛煉是預(yù)防術(shù)后淋巴水腫的重要方法。乳腺癌病人明確術(shù)后淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn),形成正確的風(fēng)險(xiǎn)感知,有益于健康行為的形成。本研究發(fā)現(xiàn),清晰地意識(shí)到患側(cè)上肢功能障礙嚴(yán)重程度的這部分病人,能夠在術(shù)后積極地配合康復(fù)治療,在其出院之后對(duì)功能鍛煉的依從性更好,這與宋鵬娟等[18]的研究結(jié)果相似。主要原因是手術(shù)后患側(cè)上肢腫脹、功能障礙使病人感到緊張、焦慮和沮喪,術(shù)后上肢變形更易引起病人的注意。

本研究還發(fā)現(xiàn),重視乳腺癌病人功能鍛煉需求是提高乳腺癌術(shù)后病人出院后功能鍛煉積極性的前提,這與楊俏蘭等[19]的研究結(jié)果相似,其研究結(jié)果為自我管理效能感越高的乳腺癌病人,康復(fù)信心越強(qiáng),離院后居家功能鍛煉的依從性就越高。由此可見,醫(yī)護(hù)人員可通過激發(fā)與提升病人的自我管理效能,進(jìn)而提高其出院后功能鍛煉的依從性。本研究還發(fā)現(xiàn),家庭與朋友的支持是促進(jìn)和維持康復(fù)鍛煉的重要因素,這與童靜韜等[6]的研究相似。配偶支持是乳腺癌病人診療和康復(fù)時(shí)最有效的支撐力量,充分調(diào)動(dòng)配偶在家庭中的支持性作用,能夠最大限度地恢復(fù)病人的社會(huì)功能,從而使病人得到全面康復(fù)[3,20]。有研究表明,同伴支持在乳腺癌病人疾病康復(fù)過程中起到了積極的作用[1,21-23],主要原因可能是乳腺癌病人具有共同的患病經(jīng)歷,可以利用自己的治療和康復(fù)經(jīng)歷給其他病人及家屬傳遞希望及疾病康復(fù)知識(shí)。因此,了解病人參與康復(fù)行為的動(dòng)機(jī)因素,聯(lián)合社會(huì)支持采取個(gè)性化的健康教育及干預(yù),激勵(lì)病人積極主動(dòng)地參與肢體功能康復(fù)訓(xùn)練,形成正確的風(fēng)險(xiǎn)感知,增強(qiáng)自我管理效能感,促使病人在功能鍛煉中不斷獲益,對(duì)加強(qiáng)康復(fù)行為起到了非常重要的作用[6,12,24]。

3.2 積極應(yīng)對(duì)阻礙因素,多方式解決上肢功能鍛煉中的阻礙

3.2.1 糾正病人對(duì)康復(fù)行為的認(rèn)知偏差,促進(jìn)病人主動(dòng)參與上肢功能鍛煉

本研究結(jié)果顯示,部分乳腺癌術(shù)后病人缺乏對(duì)出院后上肢功能鍛煉的正面認(rèn)知,一些早期治療的病人沒有意識(shí)到術(shù)后肢體康復(fù)訓(xùn)練的好處,康復(fù)鍛煉行為被系統(tǒng)性低估,這與童靜韜等[6]研究結(jié)果相似。其主要原因是病人經(jīng)歷手術(shù)、化療及放療等綜合治療后的不良反應(yīng)對(duì)其身心帶來了一系列嚴(yán)重的影響[3],早期階段治療的病人更為關(guān)注和重視現(xiàn)階段病情和治療成效,沒有意識(shí)到綜合治療對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能及日?；顒?dòng)造成的不良影響。研究表明,乳腺癌病人的感知收益與其對(duì)院外功能鍛煉的依從性呈正相關(guān),對(duì)功能鍛煉的重要性和必要性的認(rèn)識(shí)是促進(jìn)病人主動(dòng)參與肢功能鍛煉的重要?jiǎng)訖C(jī)[15]。一些病人已認(rèn)知到循序漸進(jìn)的功能鍛煉能有效地緩解患肢酸脹、麻木,然而對(duì)活動(dòng)頻率及鍛煉時(shí)注意事項(xiàng)的認(rèn)識(shí)不到位,主要原因與病人的年齡、受教育程度、疲勞及焦慮等因素有關(guān)[6,15]。因此,醫(yī)護(hù)人員需掌握病人參與康復(fù)鍛煉的動(dòng)機(jī)因素,糾正康復(fù)行為的認(rèn)知偏差,根據(jù)個(gè)體的病情特點(diǎn)及康復(fù)需求,運(yùn)用積極正向的信念因素,激勵(lì)病人積極主動(dòng)地參與功能鍛煉,促使其在康復(fù)過程中不斷獲益。

3.2.2 減輕病人軀體癥狀困擾,促進(jìn)病人上肢功能鍛煉

乳腺癌術(shù)后肢體功能鍛煉是一個(gè)長期且艱巨的過程,需持續(xù)堅(jiān)持。住院期間的功能鍛煉是促進(jìn)上肢功能恢復(fù)的初級(jí)階段,出院之后在日常生活中還需有序地推進(jìn)[15]。本研究表明,乳腺癌術(shù)后病人所經(jīng)受的軀體癥狀困擾是阻礙病人出院后上肢功能鍛煉的重要因素。一些病人由于存在肢體疼痛、麻木等癥狀,對(duì)康復(fù)行為的安全性存在疑慮和不確定感。因此,醫(yī)護(hù)人員需采取有針對(duì)性的干預(yù)策略,加強(qiáng)健康指導(dǎo)并提供多途徑的應(yīng)對(duì)技巧,增強(qiáng)病人對(duì)抗軀體癥狀困擾的應(yīng)對(duì)能力。一方面向病人解釋出現(xiàn)疼痛、麻木的原因,講解如何減緩疼痛,給病人演示功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng),另一方面向病人提供術(shù)后護(hù)理、心理支持、營養(yǎng)飲食等相關(guān)知識(shí)。并根據(jù)個(gè)體情況制訂系統(tǒng)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,針對(duì)功能鍛煉依從性的影響因素采取有效干預(yù)措施,以提高乳腺癌病人上肢功能鍛煉的依從性,從而促進(jìn)其康復(fù)[9,15]。

3.2.3 完善康復(fù)信息體系,促進(jìn)病人上肢功能鍛煉

本研究結(jié)果顯示,部分病人表示因?yàn)椴恢獣怨δ苠憻挼木唧w方法與要求,或忘記康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作而無法進(jìn)行有效的上肢功能鍛煉,考慮可能的原因?yàn)?一方面是由于病人出院后需要處理的事務(wù)增多、醫(yī)護(hù)人員的督導(dǎo)力度不夠,導(dǎo)致病人功能鍛煉的依從性明顯下降[9]。另一方面,缺乏信息化交流平臺(tái),病人獲取延續(xù)性護(hù)理信息有限。由此可見,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視乳腺癌術(shù)后病人功能鍛煉的督導(dǎo)和隨訪,完善康復(fù)信息體系,構(gòu)建信息化交流平臺(tái),加強(qiáng)術(shù)后癥狀管理[25],及時(shí)有效地指導(dǎo)病人樹立規(guī)范、長期功能鍛煉的意識(shí),幫助其掌握功能鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)和具體方法,提高功能鍛煉的依從性,促進(jìn)病人上肢功能鍛煉。

4 小結(jié)

本研究定性訪談14例乳腺癌術(shù)后病人, 深入探究乳腺癌術(shù)后病人出院之后上肢功能鍛煉的促進(jìn)及障礙因素。發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后病人上肢體功鍛煉受多元因素的影響,醫(yī)護(hù)人員需全面考慮病人術(shù)后癥狀、健康信念、家庭及社會(huì)支持等因素,糾正康復(fù)行為的認(rèn)知偏差,重視功能鍛煉需求和社會(huì)支持,激發(fā)和提升鍛煉自我效能感,減少病人參與康復(fù)鍛煉的阻礙性因素,以促進(jìn)乳腺癌術(shù)后病人能夠積極主動(dòng)地參與肢體功能鍛煉。本研究為質(zhì)性研究,研究對(duì)象是具有代表性的個(gè)體,所以基于某種程度,結(jié)論在推廣上受一定程度影響。今后將在此基礎(chǔ)上結(jié)合定量研究,進(jìn)一步探討乳腺癌術(shù)后病人出院后上肢功能鍛煉的干預(yù)方案。