基于科技接受模型下多元化管理對妊娠期糖尿病病人血糖和妊娠結局的影響

姚 琴,李曉瑞,王新春

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)指在妊娠期發(fā)生或妊娠期首次發(fā)現的不同程度糖耐量異常,屬于孕期最常見的代謝性疾病[1]。我國GDM發(fā)病率高達14.8%,位居世界前列[2]。GDM顯著增加了流產、早產、感染、羊水過多、胎兒畸形、妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、巨大兒、難產、產傷、新生兒高膽紅素血癥,甚至死胎、死產等母嬰不良結局的風險,也增加了病人患2型糖尿病和子代發(fā)生肥胖的風險[3]。多項研究表明,GDM對病人和圍生兒的影響程度主要取決于糖尿病病情及血糖控制水平[4]。由于GDM病人在孕24～28周篩查時發(fā)現血糖異常都無需住院治療,其孕期良好的自我護理能力對改善血糖水平和妊娠結局至關重要。Kristiina R?n?等[5]提出對病人在孕前、孕中期、孕后期進行飲食管理、運動支持等生活方式干預,可改善GDM 病人血糖水平及妊娠結局。臨床上依據科技接受模型(tecnology acceptance model,TAM)的感知有用性、感知易用性、使用意向、行為意向等核心變量為決策干預層面,制訂干預計劃,指導干預對象改變不良健康行為[6]。本研究應用TAM的干預隨訪至產后42 d,評價TAM的多元化管理對妊娠期糖尿病病人自我護理能力、孕期血糖控制水平和母嬰妊娠結局的影響?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法選取2021年3月—2022年2月在新疆某三級甲等醫(yī)院婦產科門診就診、首次確診的188例妊娠期糖尿病病人作為研究對象。納入標準:1)符合中國糖尿病防治指南中妊娠期糖尿病的診斷標準,在孕24～28周即行75 g葡萄糖糖耐量試驗確診為妊娠期糖尿病[7];2)在醫(yī)院產科建檔并定期產檢,計劃在醫(yī)院分娩且長期居住本市;3)超聲診斷為單胎妊娠;4)意識清楚,溝通交流無障礙;5)知情同意參與本研究。排除標準:1)孕前有糖尿病或糖尿病家族史;2)有習慣性流產史;3)孕期保胎;4)因各種原因導致失去聯絡或不愿繼續(xù)參加研究;5)超聲提示新生兒伴有先天性發(fā)育畸形;6)孕期使用胰島素治療;7)妊娠期間患有嚴重心肝腎疾病、妊娠期高血壓、甲狀腺或腫瘤疾病等。按照隨機數字表法將188例研究對象分為對照組和觀察組各94例,且整個研究過程中無失訪病例。對照組年齡(30.35±4.84)歲;孕次(2.26±1.07)次;體質指數(BMI)(26.43±0.95)kg/m2;入組時產次(0.63±0.72)次;入組時孕周(25.49±1.14)周。觀察組年齡(29.85±5.08)歲;孕次(2.13±1.08)次;BMI(26.50 ± 0.90)kg/m2;入組時產次(0.79±0.77)次;入組時孕周(25.44±1.12)周。兩組病人年齡、孕產次、BMI、入組時孕周比較差異無統計學意義(均P>0.05) ,具有可比性。所有病人均簽署知情同意書,且本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)門診GDM 健康教育。具體內容如下:確診GDM后通知盡早產科門診就診,由產科門診護士進行健康指導,囑病人參加病人學校有關妊娠期糖尿病健康教育的專題講座,每2周1次,每次30～40 min,共6次。內容主要包括妊娠糖尿病知識講解和技能示范兩方面:1)知識講解包括妊娠期糖尿病的概念、危害及防治方法、孕期飲食、運動、定期血糖監(jiān)測、用藥指導及體重控制、居家監(jiān)測記錄(項目包括體重、血糖)等;2)技能示范包括血糖的監(jiān)測方法,建立二維碼監(jiān)測血糖的視頻,告知病人定期監(jiān)測血糖的重要性,指導病人每周中固定每天測2次血糖(即空腹血糖、餐后2 h血糖)。同時并發(fā)放血糖監(jiān)測記錄單指導填寫血糖記錄,由產科門診護士對病人血糖、血壓、體重進行測量隨訪,并填寫隨訪表,每次產檢后向跟醫(yī)生反饋血糖情況。

觀察組在對照組基礎上根據文獻回顧及現狀調查的結果,由經TAM理論知識培訓的糖尿病?？谱o士根據TAM的4個核心變量對GDM病人進行多元化管理方案干預。干預方法如下

1.2.1 建立跨專業(yè)GDM多元化管理小組

由主診醫(yī)生、內分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士長、2名護士(其中碩士研究生1人)等成員組成。負責GDM循證決策后多元化管理方案的制定,護士負責監(jiān)督病人孕期飲食、運動、血糖水平管理及多元化管理方案的實施工作。產科醫(yī)生負責妊娠期糖尿病病人的篩查診治,根據病人的日常行為制定孕期運動方案;內分泌科醫(yī)生負責GDM的會診咨詢;營養(yǎng)師負責病人體質成分分析,提供孕期營養(yǎng)知識指導,并制定個性化營養(yǎng)食譜;產科1名疾病健康管理師負責建立病人健康檔案、實施健康教育、隨訪管理、數據收集及孕期咨詢等;1名糖尿病專科護士協助醫(yī)生管理病人血糖自我監(jiān)測、孕期飲食、運動方案的指導并落實多元化管理方案的實施。護士長組織小組成員接受統一培訓,內容包括研究方案、GDM知識培訓、GDM循證證據、TAM理論中4個核心變量要點的培訓,小組討論并制定統一的多元化管理干預方案。

1.2.2 依據指南建立GDM多元化干預方案

1.2.2.1 孕期膳食管理

由醫(yī)生或營養(yǎng)師制定病人孕期營養(yǎng)及食物熱量的膳食處方。1)教會病人依據該公式[30(kcal/kg)×(身高-105)]計算出24 h病人需要的總熱量,總熱量控制在1 800～2 200 kcal/d,在妊娠中晚期熱量需增加200 kcal/d,孕中晚期體重每周增長0.3～0.5 kg為宜,肥胖病人體重每月不超過1 kg。2)膳食結構:脂肪攝入量<25%～30%,糖類攝入量占總熱量50%～60%,優(yōu)質蛋白質占總熱量的40%～50%,膳食纖維攝入量在25 g[8],少吃動物性脂肪。3)合理膳食:列出24 h食譜中必需的八類食物的量,如谷薯類、蔬菜類、水果類、肉蛋類、豆類、乳類、堅果和油脂類食物的數量,按照總能量分攤到3個正餐和3個加餐中,早、中、晚3餐的能量控制在10%～15%、30%、30%,每次加餐的能量控制在5%～10%,加餐中水果最好放在兩餐之間不超過200 g為宜。依據食品食物模型指導病人運用各類食物交換方法,按照食品交換份實現飲食品種多樣化,告知病人少吃易升高血糖的食物,根據病人個人習慣和飲食喜好,制定出1周的食譜。

1.2.2.2 運動管理

1)運動形式:根據病人年齡、孕前體質指數(BMI) 、個人運動習慣等選擇小強度及中強度運動,如步行、家務勞動、慢跑、爬樓、節(jié)律稍慢健身操、慢舞、拉伸訓練、瑜伽等有氧運動。運動持續(xù)時間從15 min開始,逐步增加 10 min,最后至30 min,每周3次開始增至5次,在餐后30 min開始運動,持續(xù) 30 min為效果最優(yōu),運動時注意胎動,有無宮縮。2)運動強度判定:運動后選用伯格主觀運動強度及運動自覺量表及靶心率來評判[9]。伯格主觀運動強度在12～14級適合大多數病人,即達到靶心率值應根據參與者的體質指數、年齡和體質健康水平進行確定,病人應達到最大耗氧量的60%～80% 來評價運動的效果。運動后1周需要評價病人體重增長及血糖水平控制的情況。

1.2.2.3 科技接受模型干預

由經過TAM培訓的糖尿病?？谱o士實施,重點分析研究對象的感知有用性、感知易用性、使用意向、行為意向等核心變量所處的具體情況,制定TAM的多元化管理干預方案。見表1。

表1 基于科技接受模型的多元化管理方案干預措施

表2 兩組病人空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及體質指數比較

表3 兩組病人干預前后自我護理能力效能水平 單位:分

表4 兩組病人妊娠結局、新生兒結局比較 單位:例(%)

1.2.3 觀察指標

干預前、干預8周后收集測評GDM病人的一般資料、病人自我護理能力量表、產后抑郁量表得分,以及空腹血糖、餐后 2 h血糖數值、糖化血紅蛋白和體質指數,使用固定的血糖儀進行測量。在分娩后至42 d收集產婦妊娠結局數據。比較兩組干預前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及體質指數(BMI)情況。干預前后自我護理能力評估。采用自我護理能力量表(ESCA)[10],該量表包括自我護理技能、自我責任感、自我概念及健康知識水平 4 個方面共43個條目,每個條目計0～4 分,量表總分172分,分值越高表明自我護理水平越高。1)統計病人流產、子癇前期重度、羊水過多、泌尿系統感染、胎盤早剝、剖宮產、產后出血、產后抑郁癥等發(fā)生情況,抑郁癥的測定采用愛丁堡產后抑郁量表(EPDS)[11],該量表包括心境、樂趣、自責、焦慮、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣和自傷,總計10個條目,每個條目依據癥狀嚴重程度分為4級,計0～3分,量表總分0～30分。根據文獻檢索結果,目前最多用的EPDS的診斷界值為10分,即EPDS得分≥10分則定義為產后抑郁癥[12]。2)統計早產、新生兒窒息、巨大兒、新生兒肺炎及嬰兒濕疹等發(fā)生情況,新生兒肺炎是由新生兒科醫(yī)生診斷,嬰兒濕疹由皮膚科專業(yè)醫(yī)生依據中國特應性皮炎診療指南[13]進行診斷確診。病人均在醫(yī)院分娩,隨訪至產后42 d,且未出現失訪現象。

1.3 統計學方法

采用 SPSS 20.0軟件行重復測量的方差分析、行t檢驗及χ2檢驗,檢驗水準α= 0.05。

2 結果

3 討論

3.1 跨專業(yè)團隊多元化干預是提高病人自我護理能力的基石

妊娠期糖代謝異常的發(fā)生可對母嬰的預后產生直接的影響,增加新生兒窒息、巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生率,而血糖監(jiān)測是評估病人病情的重要手段[10]。本研究顯示,運用TAM中核心變量的使用意向、行為意向來指導病人通過合理飲食、適當補充益生菌、科學運動等綜合干預來控制血糖,組織病友會分享孕期體重、血糖控制良好病人事例,并公布其各項檢查指標。通過行為態(tài)度、行為意向來改變病人的不良生活方式,堅持每日運動、避免晚飯后一次性大量進食含糖量高的水果等。通過心理干預、家屬支持等方式降低病人的負性情緒。遵循從易到難的原則為病人設定TAM的目標,激勵病人努力實現目標。在干預8周后觀察組病人空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平低于對照組(均P<0.05),這與陳潔等[10]的研究結果一致。分析可能是圖文并茂的多媒體集中授課,借助手機APP對不同需求的妊娠糖尿病病人進行個性化指導,使病人認識到控制體重、血糖及合理飲食,孕期適當補充益生菌對母嬰的重要性,提高病人對妊娠期糖尿病對母嬰危害的認識,從而提高了病人自我監(jiān)測血糖能力。

3.2 多元化干預方案是有效控制血糖水平的基礎

自我護理是面臨健康威脅時個體為了抵制疾病、維持健康而發(fā)揮的主觀能動性自我照護行為[14]。而TAM是對個體面對感知有用性、感知易用性、使用意向、行為意向等層面綜合評估所形成的決策,依據干預對象4個TAM核心變量的特性,制訂干預計劃,指導干預對象改變不良健康行為[6]而做出的決策。本研究從TAM的感知有用性、感知易用性對2 個核心變量進行評估,發(fā)現病人在干預前未掌握符合自身需求的食物換算、運動方式、運動時間、運動類型及血糖規(guī)范監(jiān)測的選擇。結合GDM病人多元化管理干預方案,借助孕校云課堂APP每天推送研究小組制作的圖文并茂膳食食譜、運動方式的圖片文字和視頻課程,使病人認識到控制體重、血糖、合理飲食、增加運動的重要性,有利于病人對知識的掌握和認知,同時微平臺每日提醒病人進行血糖測量和運動,能調動病人的積極性,從而促進生活方式改變。本研究結果顯示,干預8周并對母嬰進行跟蹤隨訪至產后42 d,觀察組病人自我護理能力各條目均分高于對照組(均P<0.05),這與國內外研究一致[15]。分析原因可能是,TAM為指導的多元化干預方案通過線下微課堂病人自我體重管理、血糖的自我監(jiān)測、合理膳食、有效運動成功體驗的案例分享來更好地激勵病人轉變行為態(tài)度,改變行為意向的認知,使病人明白只要做出改變就可以降低妊娠糖尿病危害,積極主動建立符合自身需求的新的生活方式,有效提高病人自我護理技能、自我責任感、自我概念及健康知識水平,降低妊娠糖尿病病人的血糖水平。

3.3 多元化干預方案可有效改善妊娠及圍生兒結局

妊娠期糖尿病病人常因體內糖分過高,導致病人內分泌失調,出現營養(yǎng)過剩的表現,會對母嬰健康造成極嚴重的傷害,如流產、子癇前期重度、胎盤早剝、羊水過多、泌尿系感染、產后出血、胎兒窘迫、巨大兒、早產、 新生兒低血糖等現象[3]。以TAM為指導的多元化干預方案通過對家屬及病人實施線下孕校課程培訓,由營養(yǎng)醫(yī)生制訂個性化膳食食譜,教會家屬一日3餐熱量的搭配,護士示教運動類型選擇的事宜、演示瑜伽操的訓練,講授體重管理措施及血糖監(jiān)測方法和管理血糖的目標值, 使其全面地認識到飲食控制、科學運動、孕期補充益生菌及維生素D對有效控制血糖和改善不良母嬰結局的意義。同時產后由于激素水平、家庭、社會心理壓力等的變化產婦容易并發(fā)產后抑郁癥[16]。在干預 8周,隨訪至分娩后的42 d,觀察組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05) ?？赡芘cATM視角下進行多元化管理方案的實施,它改變了常規(guī)健康教育的“說教式知識灌輸”,利用孕校云課堂APP微平臺傳授新生兒護理、乳母飲食、嬰兒喂養(yǎng)、嬰兒皮膚癥狀、產后心理調試、血糖管理等產婦需求的個性化知識。通過跟蹤隨訪及時發(fā)現病人產前不良心理,有針對性地給予心理疏導,教會病人運動方式及時間的選擇,提升了病人積極參與運動、飲食行為的改變及科學管理孕期體重的能力,減少產后抑郁癥的發(fā)生,提高了妊娠糖尿病病人自我護理能力,促進血糖有效控制,改善妊娠及圍生兒結局。

綜上所述,基于科技接受模型制訂的多元化護理干預方案可以幫助妊娠期糖尿病病人認識到合理飲食、有效控制血糖對母嬰結局的影響,促使其主動參與GDM的自我管理,有效提高孕期體重、血糖、飲食等管理的依從性,從而有效降低了妊娠期糖尿病對母嬰帶來的不良影響,改善了母嬰結局。