卒中后失語癥病人篩查與康復(fù)護理的研究進展

張 麗,高 萌,楊 琪,崔 昕,趙心怡,東 梅

卒中后失語癥(post-stroke aphasis PSA)是指腦部器質(zhì)性病變造成的大腦語言及相關(guān)區(qū)域受損的一種言語障礙綜合征,常表現(xiàn)為幾乎所有言語功能的損害,如言語表達異常、口語或書面語言理解困難和寫作障礙等方面的問題[1-2]。研究表明,約有31%病人在首次卒中后會發(fā)生失語,而這部分病人仍有60%在1年后會被失語問題所困擾[3]。失語的發(fā)生嚴重影響病人后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練、心理健康和生活質(zhì)量,對個人乃至周圍支持系統(tǒng)產(chǎn)生了巨大的負性影響[4],它不僅給病人的身心帶來創(chuàng)傷、加重抑郁傾向,還在不同程度上延長病人回歸家庭和社會的時間,增加經(jīng)濟壓力。研究發(fā)現(xiàn)即使在嚴重的情況下,PSA病人的言語功能也有恢復(fù)的可能[5],整合多領(lǐng)域的知識、努力規(guī)劃更合理的康復(fù)護理療法顯得尤為重要。國內(nèi)外針對PSA的研究眾多,但缺乏公認標(biāo)準(zhǔn)的篩查工具和康復(fù)護理療法,因此,我們將PSA病人篩查工具與康復(fù)護理療法的研究進展進行綜述,以期為PSA病人臨床護理提供參考。

1 PSA病人的篩查工具

卒中后失語癥的早期篩查、評估、發(fā)現(xiàn)是及時啟動語言治療和康復(fù)護理的前提條件,對病人的康復(fù)和生活質(zhì)量具有重要的意義[6],可幫助臨床工作者掌握溝通應(yīng)對策略,盡早采取治療措施,促進病人康復(fù)過程?，F(xiàn)將國內(nèi)外常用的失語篩查工具整理如下,以期為臨床一線工作者提供高效便捷的篩查工具。

1.1 國外常用PSA病人篩查工具

1.1.1 波士頓診斷性失語檢查(The Boston Diagnostic Aphasia Examination,BDAE)

BDAE由美國波士頓大學(xué)失語癥研究中心、波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院和波士頓退伍軍人管理局醫(yī)院共同研制,于1972年編制發(fā)表[7]。量表包括語言功能和非語言功能的檢查,可定性分析語言交流水平和語言特征,能診斷病人失語癥的類型和嚴重程度。該量表在國外應(yīng)用廣泛,但由于檢查時間長、評分困難且信度較低,較少應(yīng)用于臨床。

1.1.2 西部失語癥成套測驗(Western Aphasia Bettery,WAB)

WAB是Kertesz參考BDAE于1982年制定,可視為BDAE修改后的縮減版,受民族和文化背景影響較小,國際上使用較多。該測驗可以通過測量失語商(AQ)、操作商(PQ)和皮層商(CQ)來反映失語癥的嚴重程度、不同類型和病人的非語言功能。量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.905[8],具有較高的可靠性,是一個較好的失語癥檢查方法。量表縮短了檢查時間且能仔細評估病人的心理狀況,但操作仍復(fù)雜繁瑣,對于卒中病人有一定難度,不太適用需要快速評估和治療臨床工作中。

1.1.3 日本的標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查(Standard Language Test of Aphasia,SLTA)

SLTA由日本失語癥研究所于1975年開發(fā),用于分類和評估日語使用者的失語癥嚴重程度,是日本最常使用的綜合失語癥評分表[9]。檢查包括聽、說、讀、寫、計算五大項目,共包括26個分測驗。量表具有良好的可靠性和有效性[10],且檢查方法簡單易操作,評估時間短,病人接受度高。

1.2 國內(nèi)常用PSA病人篩查工具

1.2.1 漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表(Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination,CRRCAE)

CRRCAE是由中國康復(fù)研究中心聽力語言科根據(jù)國外先進失語癥檢查法的理論和框架并結(jié)合漢語語法和詞匯的特點編制而成,主要用于漢語失語癥病人的臨床評價和治療指導(dǎo)[11]。量表包含兩部分內(nèi)容,第1部分是病人回答12個問題了解其言語的一般情況,第2部分包含聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫、計算9個分測驗,每個分測驗包含3個或4個問題,總共30個。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.941[11],具有良好的重測信度和內(nèi)部一致性。量表的分類詳細能很好地區(qū)分病人失語癥的類型和嚴重程度,但條目眾多且標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜,評估耗時較易引起病人疲勞。

1.2.2 功能性言語溝通能力檢查法(The Chinese Functional Communication Profile,CFCP)

CFCP用于評價病人語言溝通能力變化情況。量表將病人日常生活的溝通技能分成 5部分,共25個項目組成,總分250分,評分越高表示功能越好。檢測過程中病人的理解反應(yīng)能力可以用各種方法(說話、寫字、畫畫、手勢、指圖或物)表達出來,如果病人出現(xiàn)表達困難,可以給予適當(dāng)?shù)奶崾?此時所得結(jié)果評分扣除一半分。量表的信度估計為0.973[12]。檢查內(nèi)容以常用的日常生活為主,病人和家屬接受度高,尤其適用于受教育時間短、文化程度低的病人。

1.2.3 普通話版語言篩查量表(The Chinese Version of the Language Screening Test CLAST)

CLAST由Constance等開發(fā)的語言篩選測試改編,結(jié)合了中國文化和語言的特點,用于評估腦卒中病人的語言功能[13]。量表包括2個維度,5個分測驗,共15個條目組成,即口語表達(評估命名、復(fù)述和自發(fā)言語,最高8分)和言語理解(評估圖片識別和言語執(zhí)行,最高7分),總分15分,在5 s內(nèi)回答正確得1分,否則得0分。量表內(nèi)部一致性分析顯示Cronbach′s α系數(shù)為0.909[14],具有良好的信效度,是一種高效、省時的床旁失語癥篩查工具,適用于急性腦卒中病人。

1.2.4 漢語失語成套測驗(Aphasia Batteryof Chinese ABC)

ABC由北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)心理研究室編制,于1988年開始用于臨床。此測驗是參考西方失語成套測驗結(jié)合國情編制。ABC由會話、理解、復(fù)述、命名、閱讀、書寫、結(jié)構(gòu)與視空間、運用和計算和失語癥總結(jié)十大項目組成,并規(guī)定了評分標(biāo)準(zhǔn)[15]。該檢查法普適度較高,常用于在臨床,能準(zhǔn)確判斷失語癥并對其嚴重程度進行分級,是目前國內(nèi)失語癥常用的評定方法之一。

2 PSA病人的康復(fù)護理

失語癥是一種需要長期康復(fù)的疾病,盡早進行康復(fù)訓(xùn)練可以有效提高病人的康復(fù)效果,縮短時間,降低成本。國內(nèi)外關(guān)于PSA康復(fù)的研究多種多樣,現(xiàn)將常用有效的康復(fù)護理方法總結(jié)如下,以期減輕臨床工作者的負擔(dān),提供行之有效的康復(fù)護理方法。

2.1 單一療法

2.1.1 言語和語言治療(SLT)

言語和語言治療是PSA病人最常見和典型的康復(fù)方法[16],主要目的是幫助失語癥病人在日常生活中進行交流,提高溝通能力。系統(tǒng)的言語治療可充分利用殘存的語言功能進行學(xué)習(xí)和訓(xùn)練,有效刺激大腦神經(jīng)通路,通過不斷的學(xué)習(xí)、重復(fù)、訓(xùn)練可改善神經(jīng)功能,促進語言功能的恢復(fù)。SLT主要包括語音訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、口語訓(xùn)練、閱讀和寫作訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練等訓(xùn)練方法。這些訓(xùn)練可以充分提高病人語音表達能力、語言理解能力、口語表達能力、社交交流能力和情感表達的能力,使病人能夠準(zhǔn)確表達自己的想法、感受和需求,逐漸參與日常生活中的對話和交流,盡早回歸家庭和社會。訓(xùn)練強度應(yīng)從低到高,循序漸進,訓(xùn)練內(nèi)容由簡單到復(fù)雜,時間由短慢慢加長,以病人能夠接受為宜。

2.1.2 音樂療法

PSA病人往往會因為社交困難感覺被孤立,進而自我封閉,出現(xiàn)悲傷、消極、痛苦、焦慮的情緒,極大影響后續(xù)的治療和康復(fù)。音樂療法可以通過舒緩的音樂緩解病人緊張焦慮的情緒,放松病人的心情,提高康復(fù)鍛煉的積極性,提高病人的語言能力,對非語言溝通技能和表達情緒也有顯著改善[17]。相關(guān)研究表明明朗、歡快、激昂的樂曲可以提高大腦神經(jīng)細胞的興奮性,使人抑郁的情緒得以改善,促進血液循環(huán),改善腦循環(huán)及加快腦血流速度,增強新陳代謝,改善神經(jīng)功能缺損的癥狀,有利于提高PSA病人的交流效果[18]。認知和言語訓(xùn)練更多關(guān)注語言技能,而音樂療法不僅可以提高不同神經(jīng)系統(tǒng)疾病的溝通技巧,還能激發(fā)病人表達的欲望,增強康復(fù)效果,提高病人的自信心[19-20]。

2.1.3 遠程康復(fù)

失語癥病人在腦卒中后數(shù)月、數(shù)年內(nèi)可通過言語和行為治療改善他們的溝通交流能力,然而醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的言語和行為治療往往會受到時間、地點、距離、資金等原因的限制,治療效果也會隨著腦卒中后時間的推移而減弱[21]。遠程康復(fù)是通過智能的手機、通信設(shè)備和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),以一種靈活、低成本和創(chuàng)新的方式為病人提供醫(yī)療保健服務(wù)[22-23]。越來越多的研究表明遠程康復(fù)治療卒中后失語是可行且易接受的,這種技術(shù)極大的放寬了病人對環(huán)境、住宿、距離、時間、經(jīng)濟的要求,為病人提供的一種足不出戶也能進行康復(fù)訓(xùn)練的體驗,極大節(jié)省了病人的時間,減輕了經(jīng)濟和心理負擔(dān),也為長時間、高強度、可持續(xù)的康復(fù)治療提供更多的可能。遠程康復(fù)的出現(xiàn)和發(fā)展給PSA病人帶來新的治療方案和策略[24]。相關(guān)研究表明遠程康復(fù)在腦卒中后失語癥功能恢復(fù)有一定的療效,得到了病人的一致認可,但目前國內(nèi)遠程康復(fù)的研究仍處于起步階段,技術(shù)尚不成熟,仍有很多方面需要完善和發(fā)展[25]。

2.1.4 心理行為干預(yù)

PSA的發(fā)生會造成病人情緒上的困擾和不良的心理健康結(jié)果,病人常常表現(xiàn)為抑郁、煩躁、羞恥、長期壓力甚至自傷傾向等,這些負面情緒嚴重影響了康復(fù)[26]。盡早地對PSA病人進行情緒篩查,及時地識別病人心理健康結(jié)果或社會心理問題[27],并為病人提供心理護理顯得至關(guān)重要。研究表明心理方面的護理可能會改善PSA病人輕度抑郁癥的結(jié)局[28]。心理康復(fù)應(yīng)貫穿治療始終,是康復(fù)護理的關(guān)鍵[29]。

2.1.5 培訓(xùn)家庭成員及照顧者

家庭成員及照顧者是康復(fù)團隊的一部分,對PSA病人的康復(fù)起到至關(guān)重要的作用[30]。醫(yī)護人員需提高病人家庭成員及照顧者對失語癥的認識和教育,以減少病人的消極態(tài)度及其所面臨的環(huán)境障礙。家屬參與可調(diào)動病人康復(fù)的積極性、提高病人的情緒,家庭支持可提高病人對卒中后殘疾接受度。醫(yī)護人員應(yīng)充分發(fā)揮家庭成員和照顧者在康復(fù)過程中的影響,鼓勵病人家屬積極參與到病人康復(fù)計劃的制訂和實施中。

2.2 聯(lián)合療法

2.2.1 針灸聯(lián)合語言康復(fù)護理

針灸在卒中后失語癥病人的自發(fā)言語、重復(fù)、命名和日常交流方面具有治療優(yōu)勢。局部針灸治療具有開竅啟語,增強舌體的氣血濡養(yǎng)和功能活動,增加神經(jīng)肌肉的興奮性,促進腦血管擴張,提高大腦側(cè)支循環(huán)[31]。針灸聯(lián)合語言康復(fù)能有效改善卒中失語病人的語言功能障礙,提高病人的語言能力[32]。相關(guān)研究顯示頭皮針灸可以有效刺激語言中心,增加血液供應(yīng),促進軸突連接的重建過程,對卒中后失語癥病人的理解、口語表達、重復(fù)、命名、閱讀和寫作能力有很大提高。將語言功能訓(xùn)練與頭皮針灸相結(jié)合,不僅彌補了單純針灸的針對性功能刺激和訓(xùn)練的不足(如聽、說、讀、寫),也緩解了語言功能訓(xùn)練的繁瑣和耗時,極大提高了失語癥病人的康復(fù)效果[33-34]。

2.2.2 心理干預(yù)聯(lián)合康復(fù)護理

卒中后失語癥病人常伴有不同程度的心理健康問題,嚴重的甚至?xí)霈F(xiàn)抑郁癥。巨大的負性情緒嚴重影響了病人的康復(fù),致使單一的語言訓(xùn)練很難達到預(yù)期的效果。心理干預(yù)配合康復(fù)護理可以指引病人正確認識疾病,減少病人的負性情緒,促進病人康復(fù)鍛煉的順利進行。經(jīng)過專業(yè)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的康復(fù)人員[26]可有效降低病人的抑郁癥狀,減輕病人悲觀、消極的情緒,提高病人治療的依從性,從而提高康復(fù)治療的效果。但研究表明相當(dāng)多醫(yī)護人員在識別、評估和處理卒中后失語癥病人的抑郁癥方面仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)和限制,如專業(yè)培訓(xùn)的缺乏、理論知識的不足、評估方法和工具的不合理使用等。醫(yī)院和相關(guān)康復(fù)機構(gòu)應(yīng)加大政策制定、增加專家培訓(xùn)、重視病人的心理健康,將心理健康護理融入PSA康復(fù)中[35]。

2.2.3 儀器聯(lián)合康復(fù)護理

臨床實踐表明經(jīng)顱磁刺激(TMS)和經(jīng)顱直流電刺激(TDCS)技術(shù)的使用是安全且有效的,可調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性,刺激神經(jīng)可塑性,為腦卒中失語癥病人的康復(fù)提供更有前景的療法[36]。研究表明儀器聯(lián)合康復(fù)護理利于電流刺激病人腦部神經(jīng),促進軸突、樹突的再生重建,促進大腦功能恢復(fù),提高失語癥病人治愈率[37-38]。國外學(xué)者Zettin等[39]的研究表明語言康復(fù)聯(lián)合經(jīng)顱電刺激失語癥病人在認知、感覺、運動、言語障礙等方面起到積極的效果,可有效改善病人言語功能和心理狀態(tài),提高病人的康復(fù)自信心和生活質(zhì)量。

3 結(jié)論和展望

隨著人口老齡化的加劇,腦卒中的發(fā)病率逐年增加,PSA的發(fā)病率也隨之增加,不僅加重個人的心理負擔(dān),增加卒中康復(fù)的困難,更加大家庭、社會的經(jīng)濟負擔(dān),及早篩查和干預(yù)是十分必要的。國際上有不少PSA的快速篩查工具,但由于語言和文化的差異,這些量表無法直接翻譯引用,而國內(nèi)的特異性篩查量表尚處于起步階段,缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的失語篩查工具。未來亟需根據(jù)我國語言特點和文化差異對國外引入的篩查量表進行不斷的調(diào)適、修改,使其適合中國本土文化,并驗證其可行性,以提高PSA病人篩查的準(zhǔn)確性。同時也需要根據(jù)我國PSA病人和漢語的特點自編適用本土病人篩查量表,推動腦卒中失語癥篩查的進程。PSA病人需要多學(xué)科團隊協(xié)作整合多種康復(fù)方法和制定個體化康復(fù)護理方案,盡早實施并根據(jù)病人個體情況進行長期管理。目前關(guān)于卒中后失語病人的康復(fù)方法及效果尚缺乏高質(zhì)量證據(jù),下一步需要開展高質(zhì)量,大樣本的原始研究探索和驗證其有效性和安全性,以期為PSA病人的探索多樣且有效康復(fù)護理方法,為康復(fù)方案的制定提供參考依據(jù)。