芳香療法緩解原發(fā)性痛經(jīng)疼痛效果的Meta分析

程春芳,云 潔,何沁芮,毛雨婷,吳婷婷,張 曼

原發(fā)性痛經(jīng)(primarg dysmenorrhea,PD)是指無盆腔器質(zhì)性病變的痛經(jīng),以月經(jīng)周期前后反復(fù)發(fā)作的下腹部痙攣性疼痛為主要特征,可伴有小腹墜脹感、腰酸、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀,是婦科就診最常見的原因之一[1]。國外PD患病率達17%～90%[2],我國女性患病率41.7%～79.94%[3-5]。據(jù)報道很少有痛經(jīng)女性主動尋求醫(yī)療,認為疼痛是月經(jīng)周期的正常反應(yīng)[6]。然而,PD是一個重大的公共衛(wèi)生問題,是造成女性缺勤曠課和焦慮抑郁的主要原因[7-8]。隨著社會經(jīng)濟的蓬勃發(fā)展,女性健康得到高度重視[9],因此,要積極關(guān)注PD病人的干預(yù)與護理。前列腺素分泌過多是造成痛經(jīng)的主要原因,非甾體類抗炎藥與左炔諾孕酮片是主要的治療措施,但受到副作用(如胃腸道反應(yīng))的限制[2,10]。芳香療法(aromatherapy)是一種補充療法,其使用從植物中提取的精油,通過按摩、吸入等方式改善身體、心理和情緒問題[11],主要用于管理疼痛、惡心、嘔吐、焦慮、抑郁、失眠、躁動等癥狀[12]。

近年來國內(nèi)外研究者用芳香療法對PD病人進行干預(yù),但研究結(jié)論存在爭議,為了明確芳香療法對PD的干預(yù)效果,本研究對國內(nèi)外相關(guān)文獻進行Meta分析,以期為臨床護理干預(yù)提供循證依據(jù)。本研究Prospero注冊號為CRD42023409825。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究設(shè)計:隨機對照試驗;2)研究對象:診斷為原發(fā)性痛經(jīng)的患者,對芳香療法過敏者排除;3)干預(yù)措施:對照組采用常規(guī)護理、安慰劑或空白對照等,實驗組為芳香療法單一或聯(lián)合干預(yù),干預(yù)方式、使用精油種類不限;4)結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為疼痛,采用視覺模擬評分量表(VAS)評價,次要結(jié)局指標(biāo)為疼痛持續(xù)時間。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表、無法提取數(shù)據(jù)和獲取全文的文獻,非中、英文文獻。

1.3 檢索策略

中文文獻檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Date)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP),檢索詞為“芳香療法/香療/精油/芳香物質(zhì)/香薰療法/薰衣草/芳香按摩”“痛經(jīng)/原發(fā)性痛經(jīng)/經(jīng)行腹痛”。英文文獻檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、Embase,檢索詞為“aromatherapy/essential oil/fragrance/aromatic massage/inhalational aroma/Aromatherapies”“dysmenorrhea/ Menstruation,Painful/Pain,Menstrual”等,采用主題詞+自由詞的方式,并結(jié)合手工全面檢索,檢索時間均為建庫至2023年1月。

1.4 文獻篩選和資料提取

使用EndNote X9軟件管理文獻,嚴格按照排納標(biāo)準(zhǔn)進行文獻篩選,用EXCEL表格提取所有研究的作者、年份、地區(qū)、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)頻率及時長、測量工具。由2名研究者獨立篩選文獻及提取資料,意見一致則納入研究,意見分歧時,雙方討論決定或請第三方協(xié)助裁決。

1.5 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

運用RevMan 5.4軟件的風(fēng)險偏倚評估工具對納入研究進行評價,包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對研究對象及干預(yù)者實施盲法、結(jié)局評價者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性結(jié)局報告和其他可能的偏倚,有“低風(fēng)險”“不清楚”“高風(fēng)險”3個等級。由2名研究者獨立對文獻質(zhì)量進行評價,有分歧時雙方討論決定或請第三方協(xié)助。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4軟件進行Meta分析。疼痛評分為連續(xù)型變量資料,采用加權(quán)均數(shù)差(MD)和95%可信區(qū)間(CI)表示,采用Q檢驗和I2進行異質(zhì)性檢驗,若P≥0.1,I2<50%,表示各研究間異質(zhì)性可以接受,選擇固定效應(yīng)模型;反之,選擇隨機效應(yīng)合并效應(yīng)量。臨床異質(zhì)性明顯時,采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理,或只行描述性分析。采用Egger檢驗評價納入研究的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

初步檢索相關(guān)文獻379篇,其中計算機檢索獲得377篇:the Cochrane Library(n=52)、PubMed(n=22)、EMbase(n=74)、Web of Science(n=101)、CBM(n=35)、VIP(n=30)、CNKI(n=23)、WanFang Date(n=40);通過其他途徑檢索文獻2篇。按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)過2名研究員獨立嚴格篩選,剔重后獲得265篇,閱讀文題和摘要初篩后剔除229篇,閱讀全文復(fù)篩剔除27篇,最終納入9篇[13-21]RCTs,英文7篇[13-19],中文2篇[20-21]。

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價結(jié)果

最終納入9篇[13-21]文獻,試驗組采用芳香療法單一或聯(lián)合干預(yù),有按摩和吸入兩種方式,對照組采用常規(guī)護理、安慰劑或空白對照。采用Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具對納入的研究進行質(zhì)量評價,2篇[13,20]采用隨機數(shù)字表法,3篇[14,19,21]采用計算機生成隨機數(shù)字,2篇[16,18]使用信封法,1篇采用抽簽法,1篇[17]未具體描述隨機分配方法,1篇文獻[19]對研究對象、干預(yù)者及結(jié)局評估者實施了盲法,2篇文獻[15-16]對研究對象及結(jié)局評估者實施盲法。具體內(nèi)容見表1、圖1。

圖1 納入研究質(zhì)量評價

表1 納入文獻的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 緩解疼痛程度的干預(yù)效果

1篇文獻[15]數(shù)據(jù)資料采用中位數(shù)和四分位間距表達,經(jīng)文獻查詢按照羅德惠等[22]的研究進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。本研究異質(zhì)性檢驗顯示各研究間異質(zhì)性較大(I2=83%,P<0.000 01),故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示芳香療法組疼痛評分低于對照組,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.74,95%CI(-2.25,-1.23),P<0.000 01]。見圖2。

圖2 芳香療法對原發(fā)性痛經(jīng)病人疼痛干預(yù)效果的森林圖

2.3.2 疼痛持續(xù)時間的干預(yù)效果

2篇[13,16]研究報道了芳香療法對疼痛持續(xù)時間的干預(yù)效果,研究間異質(zhì)性可接受(I2=40%,P=0.02),采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示:[MD=-2.79,95%CI(-5.23,-0.36),P=0.02],兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義,芳香療法可縮短疼痛持續(xù)時間。

2.3.3 亞組分析

根據(jù)單純或聯(lián)合芳香療法進行亞組分析,分析結(jié)果顯示芳香療法對緩解PD病人疼痛均有效果,但各亞組間的異質(zhì)性并未完全消失,說明以上因素均不完全是異質(zhì)性來源,亞組分析見表2。

表2 芳香療法對原發(fā)性痛經(jīng)病人疼痛干預(yù)效果的亞組分析

2.4 敏感性分析

本次Meta分析結(jié)果異質(zhì)性較大,使用Stata 16.0軟件進行敏感性分析,結(jié)果顯示研究總體穩(wěn)定性較好,見圖3。

圖3 芳香療法對緩解原發(fā)性痛經(jīng)的敏感性分析

2.5 發(fā)表偏倚分析

通過Egger檢驗分析發(fā)表偏倚,檢驗結(jié)果顯示:P>0.05,說明納入文獻無顯著發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

納入研究3篇[15-16,19]質(zhì)量為A級,6篇[13-14,17-18,20-21]質(zhì)量為B級,9篇文獻的基線資料均可比,2篇[15,20]研究對象未脫落,其余文獻均報告并列出隨訪缺失的原因。納入研究的整體質(zhì)量尚可,提示本次Meta 分析合并數(shù)據(jù)具有可靠性。

3.2 芳香療法對原發(fā)性痛經(jīng)干預(yù)效果分析

本次Meta分析結(jié)果顯示,與對照組相比芳香療法組能有效降低原發(fā)性痛經(jīng)病人的疼痛水平,并且有效縮短疼痛持續(xù)時間。納入的研究表明:芳香療法對PD伴發(fā)癥狀如疲勞、虛弱、頭痛等癥狀有緩解作用[19],對出血量[16,19]的改變有爭議,僅1篇[14]文獻因使用非甾體抗炎藥報道了副作用。芳香療法成本低,副作用小,其安全性得到了美國食品和藥物管理局(FDA)的認可[23]。根據(jù)不同的給藥方式,芳香療法治療PD主要有按摩、吸入和口服這3種方式,精油按摩腹部可促進血液循環(huán),血液中的精油分子能夠與激素或酶相互作用來幫助減輕疼痛;精油吸入可觸發(fā)邊緣系統(tǒng),刺激下丘腦產(chǎn)生β-內(nèi)啡肽和腦啡肽,從而減輕疼痛[24-25]。本研究納入文獻使用的精油以薰衣草精油和玫瑰精油為主,薰衣草精油的主要成分是芳樟醇(單萜醇)和芳樟醇乙酸酯,其具有抗痙攣、降低痛覺敏感性、減輕焦慮等功效[26];玫瑰精油具有鎮(zhèn)痛催眠、解痙抗炎等作用,其成分中的黃酮類化合物、山奈酚和槲皮素發(fā)揮了鎮(zhèn)痛作用[27];中文文獻中有使用當(dāng)歸精油,當(dāng)歸具有補血活血、調(diào)經(jīng)止痛的作用,其主要成分為當(dāng)歸精油;有研究證明當(dāng)歸精油能有效刺激原發(fā)性痛經(jīng)小鼠產(chǎn)生β-內(nèi)啡肽,顯著抑制前列腺素的產(chǎn)生,從而減輕子宮平滑肌的活動和子宮的收縮,達到治療痛經(jīng)的目的[28-29]。本次研究結(jié)果與Song等[30]的研究結(jié)果一致。綜上所述,芳香療法能有效減輕PD病人的疼痛水平。

3.3 異質(zhì)性來源的分析

從亞組分析來看,單純或聯(lián)合芳香療法、不同干預(yù)時機不是異質(zhì)性的主要來源。研究的異質(zhì)性主要來源于臨床異質(zhì)性與方法學(xué)異質(zhì)性,臨床方面的異質(zhì)性體現(xiàn)在:研究人群分別來自亞洲[13,15,17,19-21]、非洲[16]、歐洲[14,18],不同種族的生理條件和文化差異可能導(dǎo)致研究者和被研究者對疼痛的感受與認知均有差異;另外,僅3項研究[13,20-21]明確研究個體未生育,其余研究婚育史不詳,研究個體有差異;芳香療法的干預(yù)方案不盡相同,試驗組采用的精油(地區(qū)、種類、劑量、濃度)、干預(yù)措施(方式、時間、頻次)與測量干預(yù)后的時間等方面有差異;芳香療法治療師資質(zhì)不一,實施芳香療法的過程可能存在偏倚,甚至該篇研究[17]讓研究對象在月經(jīng)期自行按摩,并未提及實施階段的質(zhì)量控制。方法學(xué)異質(zhì)性主要體現(xiàn):研究使用的精油有香味很難保證對研究者和研究對象實施盲法,研究對象可能會因氣味原因產(chǎn)生心理偏差;部分研究的結(jié)局評估者盲法和分配隱藏不詳,這可能導(dǎo)致一定的測量偏倚與選擇偏倚;納入所有研究的結(jié)局指標(biāo)均使用VAS疼痛評分量表,量表主觀性較強,可能影響結(jié)果的可靠性。其他偏倚:對Han等[15]的研究結(jié)果進行了數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換,數(shù)據(jù)不精確;該篇研究[19]納入標(biāo)準(zhǔn)是Andersch &Milsom′s 語言多維評分系統(tǒng)評為2～3分的人群,而其他研究則是用VAS量表4～6分不等,存在納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚。

3.4 本研究的局限性

本研究納入文獻數(shù)量較少,樣本量少,可能影響研究結(jié)果;研究之間異質(zhì)性較大,精油種類、濃度、使用途徑、干預(yù)頻次及持續(xù)時間均可能影響結(jié)果的穩(wěn)定性;只納入了中英文文獻,部分伊朗、韓國文字的相關(guān)文獻未納入,存在語種偏倚。

4 小結(jié)與展望

芳香療法是減輕原發(fā)性痛經(jīng)疼痛程度的有效手段,但目前的研究仍存在許多問題,如精油的種類、劑量、濃度與干預(yù)時間、時機、次數(shù)等具有較大差異,樣本量較小。因此,未來需進行多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究進一步探索芳香療法對PD病人的干預(yù)效果。PD的伴發(fā)癥狀有小腹墜脹感、腰酸、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉等,建議進一步研究芳香療法對這些伴發(fā)癥狀的干預(yù)效果。在文獻檢索過程中,芳香療法治療PD多集中在伊朗、韓國、土耳其,而國內(nèi)缺乏相關(guān)高質(zhì)量研究,當(dāng)歸精油應(yīng)用于原發(fā)性痛經(jīng)是推進中醫(yī)藥傳承與發(fā)展的重要契機,希望可以致力于中藥精油治療PD的研究,為臨床護理提供高質(zhì)量的循證依據(jù)。