強(qiáng)迫癥中“災(zāi)難性”的治療策略

陳景

強(qiáng)迫癥癥狀是一組惡性循環(huán)的思維或行為模式，這組癥狀模式之所以在特定的觸發(fā)條件下循環(huán)運(yùn)作，都是基于患者的自我防御機(jī)制，以潛意識(shí)自我認(rèn)為的方式，“樂此不?！钡仄胶猱?dāng)下感知到的負(fù)性情緒。

戰(zhàn)爭(zhēng)中，防御意味著要抵御面臨的危險(xiǎn)，事實(shí)上，強(qiáng)迫癥患者每次觸發(fā)癥狀時(shí)，同樣是在經(jīng)歷著一場(chǎng)戰(zhàn)斗，一場(chǎng)內(nèi)心沖突引發(fā)的戰(zhàn)斗，并習(xí)慣性地通過癥狀平衡負(fù)性情緒從而平息戰(zhàn)火。

臨床上，恐懼是一組特殊的負(fù)性情緒，當(dāng)患者處于感知到的恐懼情境下，極其容易觸發(fā)癥狀，因?yàn)檫@種防御幾乎是與生俱來的。下面，筆者歸納匯總了幾例不同的強(qiáng)迫癥癥狀個(gè)案，結(jié)合臨床實(shí)踐，談一談心理師該如何運(yùn)用具體化呈現(xiàn)策略來治療強(qiáng)迫癥。

（注：這里的具體化呈現(xiàn)策略，指的是如何讓患者將極端災(zāi)難化的強(qiáng)迫思維內(nèi)容具體化，不是心理咨詢技術(shù)中提到的具體化技術(shù)）

小何，女，37歲，夫妻關(guān)系和睦。2020年，杭州殺妻案鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，小何無意間萌發(fā)一個(gè)閃念：老公會(huì)不會(huì)也殺了自己。從此這個(gè)強(qiáng)迫思維惡魔般地如影隨形，嚴(yán)重時(shí)甚至懷疑女兒會(huì)不會(huì)殺了自己。

小王是一名高三年級(jí)的應(yīng)屆生，自從2個(gè)月前學(xué)校發(fā)生學(xué)生跳樓自殺的事件后，小王就不敢靠近三樓以上的護(hù)欄，因?yàn)橐豢拷?，就萌生自己要跳下去的想法，這個(gè)念頭讓他疑惑并痛苦不已。

小陳，最近感覺大腦不受控制，總是會(huì)冒出各種奇怪的想法，只要在公眾場(chǎng)合看到女性，腦海中就會(huì)涌現(xiàn)出侵犯女性的想法，越想越覺得害怕，深怕這么頻繁地想，哪天真的行為也不受控制，真的實(shí)施了這種犯罪行為，目前很少出門，不敢去商場(chǎng)人流量多的地方。

上述個(gè)案有以下幾個(gè)共同特點(diǎn)，一是早期癥狀多以強(qiáng)迫思維為主，容易伴隨回避觸發(fā)情境或其他自我控制性質(zhì)的強(qiáng)迫行為。二是闖入性思維均為受害型或傷害型劇本，容易引發(fā)患者無法理解并產(chǎn)生質(zhì)疑，伴有強(qiáng)烈失控感的恐懼情緒體驗(yàn)，進(jìn)而形成強(qiáng)迫思維。三是在恐懼情緒主導(dǎo)下，患者無法構(gòu)建絕對(duì)的安全感，容易在質(zhì)疑強(qiáng)迫思維過程中產(chǎn)生部分認(rèn)同，激活的自我防御機(jī)制很難建立在重構(gòu)劇本的自我調(diào)適層面，而是簡(jiǎn)單粗暴地推開想法，以求快速平復(fù)恐懼情緒。

因此，可以采用具體化呈現(xiàn)策略，即如何讓患者在恐懼情緒的體驗(yàn)中稍作停留，更改條件反射式的推開或逃離模式，可以以商議重新構(gòu)建積極的自我防御機(jī)制為目標(biāo)。

重點(diǎn)解決“不解”轉(zhuǎn)化為“理解”的問題。充分了解雜念存在的普遍性，確診的強(qiáng)迫思維是固化的一系列雜念密集涌現(xiàn)的情況，是因?yàn)樵缙谔幚聿划?dāng)，反復(fù)推開，反復(fù)交互形成的慣性思維模式。

可以讓患者回憶成長(zhǎng)經(jīng)歷中曾經(jīng)出現(xiàn)過的不同恐怖或邪惡的雜念，同時(shí)通過回憶嘗試對(duì)這些曾經(jīng)的雜念進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)并不會(huì)讓自己產(chǎn)生失控感的情緒反饋。同時(shí)幫助患者了解雜念的象征意義，并非都可以用意識(shí)層面的認(rèn)知做解析，可以理解為清醒狀態(tài)下，瞬間恍惚形成白日夢(mèng)的閃念，一旦對(duì)雜念過度關(guān)注并錯(cuò)誤解析，在強(qiáng)烈不認(rèn)同的情況下，就產(chǎn)生了交互，容易在反復(fù)推搡中固化，形成強(qiáng)迫思維。

在“理解”的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)解決“強(qiáng)烈推開”轉(zhuǎn)化為“適應(yīng)共存，避免交互”的過渡。固化下來的強(qiáng)迫思維，從緩解到忽視，雜念與生活需要一個(gè)階段的共存緩沖期，如何做到允許雜念的閃現(xiàn)，只需要認(rèn)同雜念背后有著潛意識(shí)需要表達(dá)的意義就足夠了，無須解析，也無須著急拆開潛意識(shí)中象征意義的盲盒，就好比在清醒時(shí)恍惚間做了一場(chǎng)短暫的噩夢(mèng)，無須做夢(mèng)的解析，做到這一點(diǎn)，就可以緩解因錯(cuò)誤解構(gòu)雜念帶來的恐懼情緒，構(gòu)建部分安全感。

在“理解”“共存”的基礎(chǔ)上，化解曾經(jīng)錯(cuò)誤解構(gòu)殘留的負(fù)性情緒，重點(diǎn)提升嘗試“面對(duì)”的能力。初步接納情緒，并不能徹底緩解癥狀，但可以讓患者在恐懼情緒的體驗(yàn)中有稍作停留的適應(yīng)能力，這時(shí)候可以引導(dǎo)患者，嘗試對(duì)曾經(jīng)退避三舍的劇本以具體化呈現(xiàn)的方式“面對(duì)”。

引導(dǎo)小何拋開質(zhì)疑，構(gòu)建老公此時(shí)會(huì)殺害自己的劇本，會(huì)怎么做，具體化呈現(xiàn)任何可能性的做法或動(dòng)機(jī)，此時(shí)患者卻想不出來，意味著曾經(jīng)恐懼的念頭，實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容是虛無的。緊接著，讓小何帶著這種想法，和老公互動(dòng)，有趣的是，互動(dòng)時(shí)，小何的老公正在廚房切水果，當(dāng)小何靠近時(shí)，老公遞過來切好的水果塞到小何的嘴里，瞬間小何釋然了。

同樣讓患者想象自己會(huì)如何爬上欄桿，一躍而下，并感受倒在樓下的慘狀，具體化呈現(xiàn)實(shí)施跳樓自殺的劇本。然后引導(dǎo)患者自我評(píng)估，是否會(huì)做出上述的行為，小王意識(shí)到跳樓自殺是需要勇氣的，要經(jīng)歷一系列的心理斗爭(zhēng)，對(duì)于他而言，是沒有任何輕生理由的。

需要注意的是，這種技術(shù)的使用需要有良好的咨訪關(guān)系作為基礎(chǔ)，且進(jìn)行充足的準(zhǔn)備，否則難以實(shí)現(xiàn)。

在“面對(duì)”的基礎(chǔ)上，對(duì)災(zāi)難化劇本進(jìn)行重構(gòu)，在科學(xué)合理的劇本演繹中化解恐懼情緒?；颊叩臑?zāi)難化思維構(gòu)建的只是空洞的劇本，因?yàn)榭謶植磐崎_。臨床上，有的患者在具體化呈現(xiàn)劇本內(nèi)容直面恐懼時(shí)，已經(jīng)不再恐懼了，就好比一個(gè)經(jīng)常在噩夢(mèng)中驚醒的人，當(dāng)他在夢(mèng)中直面危險(xiǎn)時(shí)，夢(mèng)境結(jié)局就發(fā)生了逆轉(zhuǎn)和變化。但是實(shí)踐中，有的患者僅僅做到直面恐懼情緒還不夠，

還要對(duì)劇本細(xì)節(jié)進(jìn)行重構(gòu)，進(jìn)而構(gòu)建積極防御模式，化解殘留的負(fù)性情緒。

小陳因長(zhǎng)期瀏覽色情網(wǎng)站，看到女性時(shí)，腦海確實(shí)有一系列侵犯女性的畫面，正如網(wǎng)站影片中類似的情景。因此，在具體化呈現(xiàn)的過程中，小陳內(nèi)心沖突是強(qiáng)烈的?？梢宰屝￡惏褎”炯?xì)化到準(zhǔn)備環(huán)節(jié)上，即當(dāng)自己產(chǎn)生沖動(dòng)時(shí)，需要哪些準(zhǔn)備實(shí)施的步驟，小陳羅列的是“跟蹤、撕扯、控制”這幾個(gè)過程。接下來，可以引導(dǎo)小陳對(duì)任何一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，在內(nèi)心沖突且不愿意占主導(dǎo)思維的情況下，自己具備阻止這類行為發(fā)生的能力，周圍的人也會(huì)進(jìn)行阻止，讓小陳感受到任何環(huán)節(jié)的過程都是可控的，是可以相信當(dāng)下的應(yīng)變能力的，此時(shí)災(zāi)難化劇本就完成了重構(gòu)，在一周反復(fù)多次練習(xí)后，回訪中小陳已沒有此類強(qiáng)迫思維。