《2023年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)實(shí)踐指南：肝硬化門(mén)靜脈高壓和靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)分層及管理》摘譯

雒博晗，韓國(guó)宏

西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院消化內(nèi)科，西安 710100

本實(shí)踐指南［1］更新并擴(kuò)展了美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）于2017 年發(fā)布的門(mén)靜脈高壓（portal hypertension，PH）和胃食管靜脈曲張管理的實(shí)踐指南，為預(yù)防和管理PH提供了數(shù)據(jù)支持。本指南不同于既往AASLD指南，后者由系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧、證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)和推薦強(qiáng)度支持，而前者是由專(zhuān)家小組協(xié)商一致制定的，在AASLD實(shí)踐指南委員會(huì)的監(jiān)督下，根據(jù)對(duì)該主題文獻(xiàn)的全面審查和分析，提供指導(dǎo)聲明。該指南不關(guān)注作為PH并發(fā)癥的腹水，因?yàn)樽罱贏ASLD關(guān)于腹水和相關(guān)并發(fā)癥以及血管病引起的PH實(shí)踐指南中對(duì)此進(jìn)行了介紹；并且只涉及成人PH，并預(yù)期未來(lái)AASLD對(duì)兒童肝硬化的管理提供指導(dǎo)。

指導(dǎo)意見(jiàn)：

（1）治療肝硬化PH 首選的非選擇性β-受體阻滯劑（nonselective beta-blocker，NSBB）推薦卡維地洛。

（2）卡維地洛初始劑量?jī)H睡前服用6.25 mg，治療2 d后，推薦維持劑量為6.25～12.5 mg/d，可單次給藥。對(duì)于合并高血壓或心臟病的患者，卡維地洛的劑量可進(jìn)一步增加，以解決非肝臟適應(yīng)證。

（3）肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）測(cè)量是評(píng)估肝硬化患者門(mén)靜脈壓力的金標(biāo)準(zhǔn)。

（4）臨床有意義的門(mén)靜脈高壓（clinically significant portal hypertension，CSPH）定義為HVPG≥10 mmHg。

（5）在肥胖和非酒精性脂肪性肝炎相關(guān)肝硬化患者中，HVPG可能低估了門(mén)靜脈壓力。

（6）臨床失代償事件、內(nèi)鏡下胃食管靜脈曲張、影像學(xué)門(mén)體側(cè)支建立或離肝血流足以診斷CSPH。

（7）通過(guò)振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像（transient elastography，TE）檢測(cè)的肝臟硬度值（liver stiffness measurement，LSM）（或存在已驗(yàn)證的非TE 方法的截?cái)嘀担┖脱“逵?jì)數(shù)（PLT）可無(wú)創(chuàng)識(shí)別CSPH。無(wú)論P(yáng)LT 如何，LSM≥25 kPa 或PLT＜150 000/mm3時(shí)LSM 20～24.9 kPa或PLT＜110 000/mm3時(shí)LSM 15～19.9 kPa均可診斷為CSPH。

（8）在基線(xiàn)無(wú)CSPH 且未有效控制肝硬化病因的代償期進(jìn)展性慢性肝?。╟ompensated advanced chronic liver disease，cACLD）患者中，每年通過(guò)TE（或非TE 方法的截?cái)嘀担┖蚉LT進(jìn)行LSM測(cè)定可提供預(yù)后信息。

（9）在無(wú)CSPH的肝硬化患者中不推薦使用NSBB來(lái)預(yù)防失代償。

（10）應(yīng)優(yōu)先考慮改變生活方式和治療基礎(chǔ)肝病，以預(yù)防進(jìn)展為CSPH和失代償。

（11）對(duì)于代償期肝硬化合并CSPH 的患者，治療目標(biāo)是預(yù)防進(jìn)展為臨床失代償期。

（12）cACLD 合并CSPH的患者應(yīng)考慮使用NSBB（首選卡維地洛12.5 mg/d）來(lái)預(yù)防失代償。

（13））對(duì)于伴有哮喘、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和心動(dòng)過(guò)緩合并CSPH 的cACLD 患者不應(yīng)使用NSBB，對(duì)于有相對(duì)禁忌證［絕對(duì)禁忌證包括哮喘、Ⅱ～Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯（未植入起搏器）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心動(dòng)過(guò)緩（＜50 次/min），相對(duì)禁忌證包括銀屑病、外周動(dòng)脈疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈高壓（存在爭(zhēng)議）、2 型糖尿病、雷諾綜合征］的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

（14）在接受NSBB 治療的代償期或失代償期患者中，無(wú)需進(jìn)行內(nèi)鏡檢查；經(jīng)醫(yī)生同意后使用選擇性β-受體阻滯劑的患者通過(guò)將治療轉(zhuǎn)換為NSBB 可以避免內(nèi)鏡檢查。

（15）合并CSPH（通過(guò)內(nèi)鏡、TE、HVPG 或影像學(xué)檢查證實(shí)）的cACLD 患者，如果適合NSBB 治療，應(yīng)考慮使用NSBB 治療預(yù)防肝臟失代償，也可以避免進(jìn)一步的內(nèi)鏡檢查。

（16）當(dāng)TE 無(wú)法診斷CSPH，或依據(jù)經(jīng)驗(yàn)NSBB 是禁忌證，或既往不耐受NSBB 時(shí)，推薦對(duì)所有肝硬化患者進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。內(nèi)鏡篩查無(wú)靜脈曲張的cACLD 患者應(yīng)每2 年（病因持續(xù)存在，如肥胖和飲酒）或每3 年（去除病因，如病毒清除、戒酒）重復(fù)內(nèi)鏡檢查。無(wú)靜脈曲張的cACLD 患者發(fā)生失代償事件時(shí)應(yīng)重復(fù)內(nèi)鏡檢查。任何大小的靜脈曲張（在無(wú)禁忌證時(shí)）都應(yīng)啟動(dòng)NSBB。

（17）對(duì)于合并CSPH無(wú)靜脈曲張但對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌證或不耐受的代償期肝硬化患者，在病因未得到控制時(shí)應(yīng)每2年進(jìn)行一次內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)以篩查需要治療的靜脈曲張，病因控制后每3年進(jìn)行一次。

（18）對(duì)于合并CSPH伴靜脈曲張未出血且對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌證或不耐受的代償期肝硬化患者，在病因未得到控制時(shí)應(yīng)每年進(jìn)行一次內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)以篩查需要治療的靜脈曲張，病因控制后每2年進(jìn)行一次。

（19）對(duì)于合并CSPH 且伴有高危靜脈曲張不能耐受NSBB的cACLD 患者應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）一級(jí)預(yù)防。

（20）EVL應(yīng)每2～4周重復(fù)一次，直到完全消除靜脈曲張，并在6 個(gè)月時(shí)復(fù)查內(nèi)鏡，之后每12 個(gè)月復(fù)查一次，評(píng)估是否出現(xiàn)需要再次治療的靜脈曲張。

（21）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）不應(yīng)用于預(yù)防肝硬化失代償或作為靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防。

（22）未使用NSBB 且無(wú)靜脈曲張出血的肝硬化失代償期患者，應(yīng)每年進(jìn)行內(nèi)鏡篩查。

（23）若發(fā)現(xiàn)高危靜脈曲張，推薦使用NSBB 或EVL；優(yōu)先考慮NSBB（包括卡維地洛），因其不僅可以預(yù)防靜脈曲張出血，還有其他獲益。

（24）對(duì)于持續(xù)性低收縮壓（＜90 mmHg）或嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，NSBB 應(yīng)減量或停用。NSBB 停藥后需內(nèi)鏡評(píng)估是否存在需要套扎的高危靜脈曲張。

（25）所有明確或疑似急性消化道出血的肝硬化患者應(yīng)盡快接受血管活性藥物（如生長(zhǎng)抑素、奧曲肽或特利加壓素）和靜脈抗生素治療。

（26）若內(nèi)鏡檢查證實(shí)門(mén)靜脈高壓出血，血管活性治療應(yīng)維持2～5 d（表1）。

表1 用于治療急性靜脈曲張出血的血管活性藥物Table1 Vasoactive agents for acute variceal bleeding

（27）靜脈抗生素治療應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幮院突颊哌^(guò)敏情況個(gè)體化調(diào)整。最常用頭孢曲松1 g/24 h，維持5 d。一旦出血得到控制且無(wú)活動(dòng)性感染，即可停用抗生素。

（28）輸注紅細(xì)胞的目標(biāo)是血紅蛋白至7 g/dL，除非與合并癥相關(guān)有更高要求。

（29）不應(yīng)基于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值或PLT 輸注新鮮冷凍血漿和PLT，因?yàn)闆](méi)有證據(jù)表明急性靜脈曲張出血（acute variceal hemorrhage，AVH）會(huì)從中獲益，并且有證據(jù)表明輸注新鮮冷凍血漿存在潛在危害。

（30）上消化道內(nèi)鏡檢查應(yīng)在AVH出現(xiàn)后12 h內(nèi)進(jìn)行。

（31）若確認(rèn)食管靜脈曲張出血，應(yīng)行EVL。

（32）對(duì)于Child-Pugh B級(jí)＞7分伴內(nèi)鏡下出血或Child-Pugh C 級(jí)10～13 分的患者，在沒(méi)有TIPS 絕對(duì)禁忌證的情況下，應(yīng)行優(yōu)先TIPS（內(nèi)鏡檢查后72 h內(nèi)，理想情況下在24 h 內(nèi)）。如果當(dāng)?shù)責(zé)o法行TIPS，則應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移到有治療條件的中心。

（33）對(duì)于未接受TIPS 的AVH 患者，應(yīng)在血管活性治療停止時(shí)開(kāi)始NSBB。

（34）對(duì)于控制失敗的AVH 患者，應(yīng)考慮使用覆蓋可擴(kuò)張食管支架（如有）或三腔兩囊管作為T(mén)IPS 的過(guò)渡治療。

（35）對(duì)于控制失敗的AVH（“搶救性”TIPS）或血管活性和EVL 治療后再出血的患者（“挽救性”TIPS），均應(yīng)考慮TIPS。

（36）若AVH 得到控制，應(yīng)立即開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如需放置飼管，靜脈曲張不是禁忌證。

（37）在沒(méi)有其他特殊適應(yīng)證的情況下，若AVH 確認(rèn)為出血原因，應(yīng)立即停用質(zhì)子泵抑制劑。

（38）對(duì)于不符合優(yōu)先TIPS標(biāo)準(zhǔn)和/或未接受TIPS治療的靜脈曲張出血患者，應(yīng)接受NSBB 聯(lián)合EVL 的二級(jí)預(yù)防。

（39）對(duì)于有其他TIPS 適應(yīng)證（如復(fù)發(fā)性/難治性腹水）的患者，可使用TIPS進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。

（40）伴有胃或異位靜脈曲張的患者存在CSPH，因此應(yīng)考慮使用NSBB 預(yù)防再出血和失代償。同時(shí)應(yīng)檢查這些患者是否存在門(mén)靜脈血栓。

（41）若對(duì)NSBB 有禁忌證或不耐受的高危胃底靜脈曲張（GOV2或IGV1）（≥10 mm，紅色征陽(yáng)性，Child-Pugh B/C級(jí)）患者，可考慮內(nèi)鏡下組織膠注射治療進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

（42）對(duì)于尚未出血的胃底靜脈曲張患者，不推薦使用TIPS或球囊導(dǎo)管阻塞逆行靜脈閉塞術(shù)（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）（或相關(guān)閉塞技術(shù)）預(yù)防首次出血。

（43）胃或異位靜脈曲張出血的初始治療應(yīng)與食管靜脈曲張出血相同，包括血管活性治療、抗生素治療、保守輸血策略和12 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡評(píng)估。

（44）胃或異位靜脈曲張出血患者應(yīng)進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)橫斷面成像，以確定門(mén)體側(cè)支的解剖結(jié)構(gòu)或是否存在靜脈血栓，從而指導(dǎo)治療。

（45）對(duì)于急性胃（GOV2/IGV1）或異位靜脈曲張出血患者，內(nèi)鏡下組織膠注射治療、TIPS 或逆行經(jīng)靜脈曲張栓塞/閉塞術(shù)都可以作為一線(xiàn)選擇。當(dāng)TIPS 禁忌時(shí)，首選逆行閉塞術(shù)（表2）。

表2 門(mén)靜脈高壓的治療Table 2 Therapeutic targets in portal hypertension

（46）在以?xún)?nèi)鏡下組織膠注射治療為主要治療的患者中，若無(wú)禁忌證，推薦聯(lián)合NSBB 預(yù)防再出血。此外，應(yīng)每隔2～4周重復(fù)內(nèi)鏡治療，直至完全消除并進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。

（47）由孤立性脾靜脈血栓引起的胃底靜脈曲張出血患者應(yīng)評(píng)估是否需要脾切除、脾靜脈支架植入或脾動(dòng)脈栓塞。

（48）重度門(mén)靜脈高壓性胃病（portal hypertensive gastropathy，PHG）患者應(yīng)被認(rèn)為存在CSPH，因此應(yīng)考慮預(yù)防性NSBB 以防止失代償；該干預(yù)也可以預(yù)防重度PHG引起的出血并發(fā)癥或缺鐵性貧血。

（49）對(duì)于重度PHG引起的急性出血，血管活性治療（如生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物如奧曲肽或特利加壓素）應(yīng)維持2～5 d，劑量同靜脈曲張出血。

（50）推薦使用NSBB 預(yù)防PHG 和PH 相關(guān)息肉的再出血。

（51）若在接受NSBB 治療后，PHG 出血仍需輸血維持，則應(yīng)考慮TIPS。

（52）肝細(xì)胞癌（HCC）患者AVH 及肝功能失代償?shù)姆乐卧瓌t應(yīng)與非HCC患者相同。

（53）對(duì)于合并CSPH的HCC患者，若無(wú)禁忌證，NSBB被推薦用于靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防和失代償預(yù)防。

（54）當(dāng)存在閉塞性良性或惡性門(mén)靜脈血栓時(shí)，推薦內(nèi)鏡篩查胃食管靜脈曲張。若發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，推薦使用NSBB 或EVL；優(yōu)先考慮NSBB（包括卡維地洛），因?yàn)槠洳粌H可以預(yù)防靜脈曲張出血，還有其他獲益。

（55）所有計(jì)劃妊娠的肝硬化或非肝硬化PH 患者應(yīng)在受孕1年內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查。

（56）未經(jīng)篩查的肝硬化或非肝硬化PH 妊娠患者應(yīng)在妊娠中期盡早進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

（57）肝硬化患者在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖前不推薦常規(guī)行上消化道內(nèi)鏡檢查。

（58）優(yōu)先TIPS可以在慎重權(quán)衡手術(shù)相關(guān)獲益及潛在危害（腦病、肝功能惡化）的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況考慮。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：雒博晗負(fù)責(zé)文章翻譯、論文撰寫(xiě)；韓國(guó)宏對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱、指導(dǎo)和支持性貢獻(xiàn)。