號(hào)源新政對(duì)上海市徐匯區(qū)簽約居民預(yù)約轉(zhuǎn)診的影響分析

摘 要 目的：分析號(hào)源新政策實(shí)施前后上海市徐匯區(qū)簽約居民的預(yù)約轉(zhuǎn)診開展情況。方法：選取與上海市徐匯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約患者作為調(diào)查對(duì)象，將2024年7月號(hào)源新政策實(shí)施后的簽約患者作為研究組，2023年7月號(hào)源新政策實(shí)施前的簽約患者作為對(duì)照組，調(diào)查分析兩組患者的預(yù)約轉(zhuǎn)診開展情況。結(jié)果：研究組的預(yù)約轉(zhuǎn)診人數(shù)、日均預(yù)約轉(zhuǎn)診人數(shù)、每名家庭醫(yī)生平均預(yù)約轉(zhuǎn)診次數(shù)、社區(qū)門診人次數(shù)、預(yù)約轉(zhuǎn)診量占門診量比例均高于對(duì)照組；人均轉(zhuǎn)診次數(shù)、預(yù)約轉(zhuǎn)診周期、簽約居民門診均次費(fèi)用則低于對(duì)照組。研究組的預(yù)約周期和預(yù)約不同號(hào)源患者占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組預(yù)約轉(zhuǎn)診患者疾病分類順位基本一致，前5種疾病分類分別為循環(huán)系統(tǒng)疾病，內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病，呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病，泌尿生殖系統(tǒng)疾??；兩組預(yù)約轉(zhuǎn)診患者前10位單病種疾病順位基本一致，前10位單病種疾病分別為糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、腦梗塞、慢性胃炎、皮炎、腎功能不全、高脂血癥、睡眠障礙和甲狀腺結(jié)節(jié)。結(jié)論：建議將慢性病、常見病作為優(yōu)勢(shì)病種，同時(shí)完善預(yù)約轉(zhuǎn)診閉環(huán)管理模式，建立單病種雙向轉(zhuǎn)診指南和下轉(zhuǎn)后健康管理、健康監(jiān)測隨訪機(jī)制，提升轉(zhuǎn)診患者的就醫(yī)感受度，確保預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)的連續(xù)性和規(guī)范性。

關(guān)鍵詞 號(hào)源新政；預(yù)約轉(zhuǎn)診；簽約居民

中圖分類號(hào)：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）24-0009-04

引用本文 徐青艷， 呂旭飛， 韓裕樂， 等. 號(hào)源新政對(duì)上海市徐匯區(qū)簽約居民預(yù)約轉(zhuǎn)診的影響分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（24）： 9-12； 47.

基金項(xiàng)目：2022年度徐匯區(qū)醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（SHXH202232）

Analysis of the impact of the new policy on the appointment referral of contracted residents in Xuhui District， Shanghai

XU Qingyan1， LYU Xufei1， HAN Yule2， ZHANG Xueyan2， SUN Xinran2， WAN Heping2， GU Wenqin3

（1. Community Management Department of Xuhui District Health Management Development Center， Shanghai 200237， China； 2. Community Management Department of Shanghai Health Promotion Center， Shanghai 200040， China； 3. Xuhui District Health Management Development Center， Shanghai 200237， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the development of appointment referral of contracted residents in Xuhui District of Shanghai before and after the implementation of the new policy. Methods： The patients contracted with family doctors in 13 community health service centers in Xuhui District of Shanghai were selected as the investigation objects， the patients contracted after the implementation of the new policy in July 2024 were taken as the study group， and the patients contracted before the implementation of the new policy in July 2023 were taken as the control group. The status of appointment referral of patients in the two groups was investigated and analyzed. Results： The number of appointment referrals， the daily number of appointment referrals， the average number of appointment referrals per family doctor， the number of community outpatient patients， the proportion of appointment referrals to outpatient volume in the study group were higher than those in the control group； the number of referrals per capita， the period of appointment and the average cost of outpatient service in the study group were lower than those in the control group. There were statistically significant differences in the appointment period and the proportion of patients with different appointment sources in the study group（P<0.05）. The classification sequence of diseases in patients with appointment referral in the two groups was basically the same， and the top 5 disease categories were circulatory system diseases， endocrine， nutritional and metabolic diseases， respiratory system diseases， digestive system diseases and urogenital system diseases， respectively. The top 10 single-disease diseases in the two groups were basically the same， and the top 10 single-disease diseases were diabetes mellitus， coronary atherosclerotic heart diseases， hypertension， cerebral infarction， chronic gastritis， dermatitis， renal insufficiency， hyperlipidemia， sleep disorders and thyroid nodules. Conclusion： It is suggested to take chronic diseases and common diseases as the dominant diseases， improve the closed-loop management mode of appointment and referral， establish two-way referral guidelines for single diseases and post-referral health management， health monitoring and follow-up mechanism， improve the medical sensitivity of referred patients， and ensure the continuity and standardization of appointment and referral services.

KEY WORDS new policy on the appointment； appointment for referral； contracted resident

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的大背景下，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)于2024年4月發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做實(shí)家庭醫(yī)生簽約居民優(yōu)先預(yù)約上級(jí)醫(yī)院門診號(hào)源的通知》文件，要求貫徹落實(shí)簽約居民優(yōu)先預(yù)約上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診號(hào)源。政策主要內(nèi)容包括：（1）市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各專業(yè)、各類型門診號(hào)源（普通、?？?專病、專家、特需）優(yōu)先向市級(jí)分級(jí)診療平臺(tái)開放，開放號(hào)源總量不低于50%。（2）市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市級(jí)分級(jí)診療平臺(tái)開放號(hào)源，保障普通號(hào)源比例為30%左右，專家和專科/專病號(hào)源比例為60%以上，特需門診號(hào)源比例為10%以下。（3）市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提前5 d開放門診號(hào)源，并鎖定出診醫(yī)生2個(gè)號(hào)源至開診前2 d。（4）市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂簽約居民轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，為需要進(jìn)行二次分診的簽約居民提供服務(wù)支持。（5）建立統(tǒng)一的市級(jí)分級(jí)診療平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)推送、關(guān)鍵詞索引、號(hào)源智能匹配等功能。

本次研究通過分析號(hào)源新政策實(shí)施前后上海市徐匯區(qū)簽約居民的預(yù)約轉(zhuǎn)診開展情況，為進(jìn)一步完善上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取與上海市徐匯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱中心）家庭醫(yī)生簽約的患者作為調(diào)查對(duì)象，調(diào)查2023年7月、2024年7月上述患者的預(yù)約轉(zhuǎn)診開展情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2023年7月1日前已與家庭醫(yī)生簽約且在有效簽約期限內(nèi)；（2）通過“上海市分級(jí)診療平臺(tái)”預(yù)約后轉(zhuǎn)診至二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）停診或撤銷預(yù)約；（2）通過區(qū)域預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺(tái)轉(zhuǎn)診但信息未上傳至市級(jí)預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺(tái)；（3）就診信息記錄不完整。

將2024年7月號(hào)源新政策實(shí)施后的簽約患者作為研究組，2023年7月號(hào)源新政策實(shí)施前的簽約患者作為對(duì)照組。簽約組患者3 740例，其中男性1 502例，女性2 238例，平均年齡為（68.3±14.4）歲；對(duì)照組患者354例，其中男性138例，女性216例，平均年齡為（70.6±12.1）歲。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

通過徐匯區(qū)大數(shù)據(jù)中心收集預(yù)約轉(zhuǎn)診患者的基本信息（姓名、身份證號(hào)、性別、年齡）、轉(zhuǎn)診信息（轉(zhuǎn)出中心名稱、轉(zhuǎn)出家庭醫(yī)生姓名、轉(zhuǎn)出診斷、診斷編碼、轉(zhuǎn)診原因、預(yù)約日期）、就診信息（轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)入醫(yī)生姓名、就診日期）、門診人次數(shù)和門診費(fèi)用等。

比較研究組與對(duì)照組簽約患者的預(yù)約轉(zhuǎn)診與就診情況、預(yù)約號(hào)源結(jié)構(gòu)、預(yù)約轉(zhuǎn)診疾病分類構(gòu)成及單病種疾病構(gòu)成情況等。

1.3 研究工具

1.3.1 疾病分類

統(tǒng)計(jì)簽約居民預(yù)約轉(zhuǎn)診疾病診斷結(jié)果，若患者有超過1項(xiàng)診斷的，以第一診斷病因作為主要診斷，所有疾病診斷分類依據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）[1]。

1.3.2 秩和比法（rank-sum ratio，RSR）

采用RSR分析法對(duì)不同疾病分類或單病種疾病的順位變化情況進(jìn)行分析，RSR可用來說明多個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的綜合水平，從而對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象做出綜合評(píng)價(jià)，RSR值越大說明評(píng)價(jià)對(duì)象的綜合情況越好[2-3]。

1.3.3 肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）

采用Kendall’s W對(duì)2023年、2024年不同疾病分類或單病種疾病構(gòu)成一致性程度進(jìn)行描述，W值稱為一致性系數(shù)，取值在0～1之間，W值越接近于1說明其一致性越高[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS AU、SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用RSR、Kendall’s W描述簽約患者就診疾病分類構(gòu)成及單病種疾病構(gòu)成在2023年、2024年的一致性情況。

2 結(jié)果

2.1 簽約患者預(yù)約轉(zhuǎn)診情況

研究組的預(yù)約轉(zhuǎn)診人數(shù)、日均預(yù)約轉(zhuǎn)診人數(shù)、每名家庭醫(yī)生平均預(yù)約轉(zhuǎn)診次數(shù)、社區(qū)門診人次數(shù)、預(yù)約轉(zhuǎn)診量占門診量比例均高于對(duì)照組，人均轉(zhuǎn)診次數(shù)、預(yù)約轉(zhuǎn)診周期、簽約居民門診均次費(fèi)用則低于對(duì)照組，見表1。

2.2 簽約患者預(yù)約號(hào)源結(jié)構(gòu)

研究組的預(yù)約周期和預(yù)約不同號(hào)源患者占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約患者占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 簽約患者疾病分類構(gòu)成及順位

研究組與對(duì)照組預(yù)約轉(zhuǎn)診患者疾病分類構(gòu)成的Kendall’s W=0.809（P<0.05），說明預(yù)約轉(zhuǎn)診疾病分類順位基本一致。由RSR值及RSR順位可見，預(yù)約轉(zhuǎn)診患者前5種疾病分類分別為循環(huán)系統(tǒng)疾病，內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)疾病，泌尿生殖系統(tǒng)疾病，見表3。

2.4 簽約患者前10位單病種疾病構(gòu)成及順位

研究組與對(duì)照組預(yù)約轉(zhuǎn)診患者前10位單病種疾病構(gòu)成的Kendall’s W=0.996（P<0.05），說明預(yù)約轉(zhuǎn)診患者各單病種疾病順位基本一致。由RSR值及RSR順位可見，預(yù)約轉(zhuǎn)診患者前10位單病種疾病分別為糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、腦梗塞、慢性胃炎、皮炎、腎功能不全、高脂血癥、睡眠障礙和甲狀腺結(jié)節(jié)，見表4。

3 討論

本次研究顯示，號(hào)源新政策實(shí)施后的預(yù)約轉(zhuǎn)診人數(shù)、日均預(yù)約轉(zhuǎn)診人數(shù)、每名家庭醫(yī)生平均預(yù)約轉(zhuǎn)診次數(shù)、社區(qū)門診人次數(shù)、預(yù)約轉(zhuǎn)診量占門診量比例均有明顯提升，人均轉(zhuǎn)診次數(shù)、預(yù)約轉(zhuǎn)診周期、簽約居民門診均次費(fèi)用則有所下降。號(hào)源新政在上海市徐匯區(qū)實(shí)施效果顯著，簽約居民更多地獲取了上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診號(hào)源，實(shí)現(xiàn)了便捷就醫(yī)。上海市在開展醫(yī)聯(lián)預(yù)約平臺(tái)和掛號(hào)網(wǎng)服務(wù)的基礎(chǔ)上[5]，針對(duì)諸如信息共享機(jī)制不暢通、轉(zhuǎn)診流程不明確、未建立評(píng)價(jià)反饋機(jī)制等瓶頸問題[6-9]，實(shí)施了進(jìn)一步保障號(hào)源開放、規(guī)范預(yù)約轉(zhuǎn)診流程、優(yōu)化預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺(tái)功能等措施，真正實(shí)現(xiàn)了中心與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無縫化鏈接、分層式診療、按需求轉(zhuǎn)診的服務(wù)模式。

號(hào)源新政策實(shí)施后的預(yù)約周期和預(yù)約不同號(hào)源患者占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組的預(yù)約周期在2 d及以內(nèi)的占比超過一半（56.8%），低于2019年上海市閔行區(qū)簽約居民的平均預(yù)約周期[10]，專家及特需、專科專病號(hào)源占比則超過六成（62.7%）。徐匯區(qū)是上海市中心城區(qū)，醫(yī)療資源較為豐富，區(qū)域信息化水平較高，區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各中心維持了緊密合作，為預(yù)約轉(zhuǎn)診工作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。號(hào)源新政促使市、區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)號(hào)源下沉，讓家庭醫(yī)生能夠鏈接到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家資源，多門診類型預(yù)約則有利于將簽約居民精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到相應(yīng)?？?，有效提升了專病門診的精準(zhǔn)預(yù)約率，實(shí)現(xiàn)了簽約居民的合理有序就醫(yī)[11]。

號(hào)源新政策實(shí)施前后，簽約居民的預(yù)約轉(zhuǎn)診疾病分類構(gòu)成及順位、單病種疾病構(gòu)成及順位基本一致，說明家庭醫(yī)生提供的簽約服務(wù)有效保障了居民預(yù)約就診的延續(xù)性和穩(wěn)定性。一項(xiàng)關(guān)于慢性病共病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的選擇偏好研究顯示，應(yīng)健全預(yù)約轉(zhuǎn)診，精準(zhǔn)定位患者需求，制定社區(qū)慢性病共病管理標(biāo)準(zhǔn)[12]。建議將慢性病、常見病作為優(yōu)勢(shì)病種，同時(shí)完善預(yù)約轉(zhuǎn)診閉環(huán)管理模式，建立單病種雙向轉(zhuǎn)診指南和下轉(zhuǎn)后健康管理、健康監(jiān)測隨訪機(jī)制，提升轉(zhuǎn)診患者的就醫(yī)感受度，確保預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)的連續(xù)性和規(guī)范性。

本次研究存在一定局限性，由于徐匯區(qū)開展預(yù)約轉(zhuǎn)診工作時(shí)間不久，區(qū)域性醫(yī)療生態(tài)形成的效果尚未全面顯現(xiàn)，后續(xù)將持續(xù)開展相關(guān)調(diào)研工作。

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