《金匱要略》婦人病的探析

馮 瑤 吳 松

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢 430061）

現(xiàn)代生活節(jié)奏快、飲食雜，人們精神、身體、生活壓力大，很多女性處于亞健康狀態(tài)，經(jīng)常需要調(diào)理身體。立足于張仲景《金匱要略》婦人病三篇的內(nèi)容，作者力求用最通俗易懂的解釋，主要從婦人病的分類、病因病機(jī)、治療特色、治法手段、婦人養(yǎng)生法、對針刺的認(rèn)識等方面進(jìn)行論述，以期讓女同胞們在日常保健時能判斷洞察，及時應(yīng)對，以治未病。

1 婦人病的分類

在《金匱要略》中，張仲景依據(jù)婦人特征，把婦人病分為妊娠、產(chǎn)后、雜病三類，扼要簡明、條理清晰，很好地闡述了婦人病的辨證施治原則，病證方藥俱全，所包含的理論適用性十分廣泛。這種科學(xué)、有序、合理的分類，對婦科學(xué)進(jìn)一步發(fā)展影響深遠(yuǎn)，使中醫(yī)婦科學(xué)產(chǎn)生了很大飛躍。

1.1 妊娠病證妊娠病篇主要論述婦女在妊娠期間患有的妊娠疾病，比如妊娠的診斷、妊娠腹痛、妊娠水腫、胎動不安、妊娠惡阻、妊娠小便難、妊娠下血等。這一妊娠病的分類方法后世仍在沿襲與探索。臨床另增加了一些不太常見的證型，比如胎死不下、子煩、胎萎不長等。妊娠腹痛分為肝脾不調(diào)和陽虛陰盛兩個證型，胎動不安分為脾虛寒濕和血虛濕熱兩個證型，對于妊娠腹痛和胎動不安這類妊娠病多從肝脾兩臟來論治。在五臟中，肝主藏血，為經(jīng)血生成之源，可滋養(yǎng)胎兒；脾主統(tǒng)血，由于婦女以一身之氣供養(yǎng)胎兒，易導(dǎo)致脾氣虛弱，運(yùn)化失常，而出現(xiàn)濕滯，所以妊娠期間的疾病常與肝脾失調(diào)有關(guān)。

1.2 產(chǎn)后病證仲景在產(chǎn)后病篇大部分的條文中，詳細(xì)論述了危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后發(fā)熱和腹痛，如產(chǎn)婦腹中病痛、產(chǎn)后腹痛、煩躁發(fā)熱、時時有熱、產(chǎn)后身痛、自汗盜汗、缺乳、產(chǎn)后發(fā)熱等證。產(chǎn)后病篇的第一條原文里，提到新產(chǎn)婦女有郁冒、痙病、大便難三病，其次論述了產(chǎn)后中風(fēng)、產(chǎn)后腹痛、下利虛極與煩亂嘔逆等病。婦人以血為本，以氣而用，由于婦人產(chǎn)后多易受外感，氣滯血瘀、氣血兩虛，故產(chǎn)后病中很多都與氣血不足有關(guān)。條文涵蓋了產(chǎn)后的大多數(shù)常見病，后世婦科學(xué)在此分類基礎(chǔ)上還在探索更新。

1.3 婦人雜病病證所謂婦人雜病，是以除妊娠、產(chǎn)后疾病以外的經(jīng)、帶、前陰疾患為主，包含月經(jīng)病、帶下病、情志病，牽扯關(guān)元、氣街、三十六病等。婦人雜病篇記載病證眾多，病證分為帶下、熱入血室、漏下、經(jīng)水不利、轉(zhuǎn)胞、腹痛、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、陰冷、陰瘡、陰吹、梅核氣、臟躁等類型。診治時審脈的陰陽、虛實(shí)、緊弦，以求病證的寒熱虛實(shí)，據(jù)證立法，據(jù)法用藥。后世婦科學(xué)在婦人雜病的基礎(chǔ)上增加了個別疾病，隨著每個疾病的分型增多，人們對于疾病的認(rèn)識也變得更加全面完整。

2 婦人病病因病機(jī)的探討

《金匱要略》中將臨床疾病的病因病機(jī)概括為“千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷”［1］。妊娠病篇，輕癥病機(jī)為脾胃虛弱，陰陽失調(diào)；重癥病機(jī)為脾胃虛寒，寒飲內(nèi)盛。楊麗萍等［2］認(rèn)為妊娠病主要是因氣血不足，或肝脾失調(diào)、陽虛寒盛等，而產(chǎn)生各種病證?！懂a(chǎn)寶方·序論》云：“婦人以血為基本，茍能謹(jǐn)于調(diào)護(hù)，則血?dú)庑?，其神自清，月水如期，血凝成孕”，指出女子以血為先天，妊娠、月?jīng)、分娩等生理階段均需血維系。產(chǎn)后病是因?yàn)楫a(chǎn)后亡血傷津，機(jī)體失去濡養(yǎng)而導(dǎo)致。體現(xiàn)了產(chǎn)后病多虛多瘀，易招致外邪以及尚可兼夾濕邪的病機(jī)特點(diǎn)。另提出了產(chǎn)后痙病的形成與內(nèi)外因有關(guān)，如產(chǎn)后破傷風(fēng)、產(chǎn)褥感染，內(nèi)因?yàn)榻蜓獌?nèi)虧，外因?yàn)楦腥拘岸?。陳頤［3］認(rèn)為虛、積冷、結(jié)氣這三大病因皆可為血瘀證的成因，沖任氣血虧虛、臟腑功能失和、胞宮藏泄失調(diào)等，均可使胞脈空虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛，又或瘀積日久成癥，血不歸經(jīng)。

3 婦人病的治療準(zhǔn)則

從婦人病的病理特征來看，首先要確立調(diào)護(hù)脾胃、調(diào)補(bǔ)氣血、活血祛瘀等治療準(zhǔn)則，且要選方靈活，用藥精當(dāng)，攻補(bǔ)兼施。比方說劉素娜等［4］偏重于臟腑理論，重在調(diào)護(hù)脾胃；虛則補(bǔ)之以養(yǎng)胃，實(shí)則瀉之以護(hù)胃，虛實(shí)夾雜則補(bǔ)瀉兼施以和胃。重視氣血理論的醫(yī)家們，如武建設(shè)［5］，其認(rèn)為婦人病篇所載之方劑多以調(diào)理氣血為出發(fā)點(diǎn)，仲景治療婦科病注重“溫”“補(bǔ)”的基本原則。還有門波等［6］醫(yī)家，認(rèn)為治療婦人血瘀證應(yīng)以活血化瘀法為主，并根據(jù)兼證綜合分析。所以《金匱要略》中對婦人病治療兼顧局部治療與整體治療，還需分清寒、熱、虛、實(shí)、痰、濕、郁、蟲等要素，根據(jù)氣血的不同采取相應(yīng)的治法［7］。

4 婦人病的治療方法

醫(yī)家張仲景對于婦科病的辨證原則分析透徹，精準(zhǔn)把握，確切實(shí)施，有病名、有病癥又有對應(yīng)的方藥。不同的病情和不同的病癥，采用不同且相互結(jié)合的治療方法。同時注重針刺和藥劑相互配合，治療方法比較靈活變通，主要有內(nèi)治法、外治法、內(nèi)外治法。婦人病情多復(fù)雜繁瑣，因此除了包括膏、湯、丸、散、酒劑等內(nèi)治法外，還有針刺、坐藥、熏洗、陰道栓劑等外治法。“少陰脈滑而數(shù)者，陰中即生瘡，陰中蝕瘡爛者，狼牙湯洗之”［8］?！袄茄溃抢侵?，乃狼牙草也。如不得，以狼毒代之亦可”［9］。

張仲景創(chuàng)造的許多婦科名方至今仍被廣泛地用于治療多種婦產(chǎn)科疾病，血虛證方藥有膠艾湯、當(dāng)歸散、當(dāng)歸芍藥散，血瘀證方藥有枳實(shí)芍藥散、旋覆花湯、大黃甘遂湯、大承氣湯、桂枝茯苓丸、抵當(dāng)湯、下瘀血湯、礬石丸，血寒證方藥有溫經(jīng)湯、當(dāng)歸生姜羊肉湯。當(dāng)歸芍藥散［10］用于不同生理時期的腹痛，而病機(jī)均為肝脾不調(diào)，治法一致，即為異病同治的具體體現(xiàn)［11］。

沖脈是十二經(jīng)脈氣血通行之要沖，李志道的“調(diào)沖三穴”治療婦科病，重視沖脈調(diào)節(jié)，對于婦科疾病有奇效［12］。

5 婦人養(yǎng)生法

5.1 鞏固正氣婦女有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的特異性生理過程，所以易導(dǎo)致氣血兩虛、精血虧損。婦女在經(jīng)期、妊娠期和分娩期的養(yǎng)生保健，應(yīng)注意預(yù)防帶下?。?3］，注意避免月經(jīng)過多；在產(chǎn)房手法操作也需小心，以防分娩期間大量失血。生活中應(yīng)當(dāng)注意呵護(hù)，以防崩中漏下。妊娠期間，婦女除了正常飲食外，每日也需適當(dāng)補(bǔ)充豬蹄、豬肝、羊奶等膠原蛋白；并且每日飲食從三餐增加到四餐甚至是五餐，可少量多餐，同時注重用中醫(yī)藥物補(bǔ)充氣血。氣血不足，則衛(wèi)氣抵御外邪能力降低。培養(yǎng)正氣、預(yù)防邪氣是婦女自我保養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，滋陰補(bǔ)血在此顯得尤為重要。

5.2 避免積冷女性為陰，則本身體質(zhì)易受寒，特別是在月經(jīng)期、產(chǎn)褥期、產(chǎn)后胞門開，更要注意防寒保暖。若此時受寒，寒邪可直犯胞宮，導(dǎo)致寒凝氣滯血瘀［10］，輕者痛經(jīng)，甚者閉經(jīng)。假若寒氣深入胞宮時日過久，則血受寒而積結(jié)，經(jīng)絡(luò)也停滯凝結(jié)，還可能造成各種癥瘕積聚類病變。在產(chǎn)房時，醫(yī)生、護(hù)士需注意婦人的體溫保持，讓溫度恒定溫暖；生產(chǎn)時稍不注意受寒，會造成痹證，纏綿難愈。產(chǎn)后婦女氣血大量流失，身體機(jī)能下降，此時注意保暖，遠(yuǎn)避外邪侵犯。張仲景在食療方面提出“當(dāng)歸生姜羊肉湯”可避免極冷。

5.3 肝脾同調(diào)“沖任隸屬陽明”，血的生成和調(diào)節(jié)依賴肝脾，肝脾二經(jīng)與沖任相系?！耙姼沃?，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”［14］，由于五行中木克土，則肝病必然侵犯脾，肝脾之間聯(lián)系甚密。故仲景在治肝之時，使木得土養(yǎng)則欣欣向榮，土得木助則固若金湯。與情志因素密切相關(guān)的疾病很多，比如百合病、奔豚，所以對于婦人需調(diào)達(dá)舒暢氣機(jī)，保持血脈通暢，臟腑協(xié)調(diào)互安，則肝氣條達(dá)，脾運(yùn)化統(tǒng)血功能正常。肝為先天之本，肝藏血，主疏泄，能儲藏血液和調(diào)節(jié)血量，通于沖任二脈；脾為后天之源，脾統(tǒng)血，能化生氣血和統(tǒng)攝血脈。重視肝脾同調(diào)，是預(yù)防婦科病的重要手段，故肝脾二臟與婦人病關(guān)系密切。

5.4 預(yù)防血瘀血虛致瘀、水血互結(jié)、氣滯致瘀、寒凝致瘀、熱壅致瘀是導(dǎo)致瘀血的重要原因。治療方法有化瘀消癥破血法，適用于瘀滯較輕者；行氣化瘀法，適用于氣機(jī)不利、血行不暢諸癥；養(yǎng)血活血法，適用于因氣血虧虛致瘀血內(nèi)阻證；溫經(jīng)化瘀法，適用于婦人感寒而兼有血虛諸證；清熱活血法，適用于熱灼血凝、瘀熱內(nèi)結(jié)之證；利水祛瘀法，適用于先病水腫而后經(jīng)閉的水分病。保證氣血充沛，氣的運(yùn)行暢達(dá)，是治療血瘀的關(guān)鍵。婦人多運(yùn)動，增加血液循環(huán)，也可增強(qiáng)自身正氣；飲食不可挑剔，注意葷素搭配，控制情緒，也可避免氣結(jié)的出現(xiàn)?？v觀仲景治瘀之法，審證求因、審因論治貫穿始末，不拘泥于化瘀，而是在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合婦人有余于氣、不足于血的生理特點(diǎn)以及月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期不同的病理特點(diǎn)，以調(diào)理氣血為總綱，重視血與氣的辨證關(guān)系，主次、輕重、緩急分明，活血、養(yǎng)血、溫經(jīng)、清熱、行氣、祛風(fēng)各類治法并舉，辨證論治，靈活變通［15］。

5.5 保護(hù)胃氣用小麥入藥的例子，見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》以“小麥一升”，和甘草、大棗配伍，治療婦人臟躁，取小麥養(yǎng)心液、安心神之功，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說：“心病者，宜食麥”［16］。治病不是最佳方法，婦女應(yīng)以養(yǎng)本為主?！安∥粗?，而已遠(yuǎn)之”乃當(dāng)代醫(yī)家之所為也?！笆骋运黠?，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈”，六經(jīng)傳變的最后危重階段，此時疾病的轉(zhuǎn)歸取決于脾胃之氣的存亡，若胃氣來復(fù)，預(yù)后轉(zhuǎn)佳；若胃氣衰敗，預(yù)后不良［4］。脾胃乃氣血生化之源，胃氣存是人活著的根本。胃為“太倉”，水谷之海，受納腐熟水谷，滋養(yǎng)一身氣血。婦人想要強(qiáng)健體魄、預(yù)防治療疾病，應(yīng)重視保護(hù)胃這個樞紐。

6 針刺婦人病的認(rèn)識

《金匱要略》一共有15 條原文涉及針灸的內(nèi)容，婦人病三篇中，與針灸相關(guān)的條文有4 條，其中1 條言婦人病可針?biāo)幉⑴e，體現(xiàn)張仲景治療婦人病的部分學(xué)術(shù)思想。針?biāo)幫螊D科疾病，也是當(dāng)今醫(yī)家的通用手段。作者認(rèn)為，婦人妊娠、產(chǎn)后1 個月以內(nèi)最宜針刺；針刺時手法應(yīng)當(dāng)輕柔，安全為上。

如今剖腹產(chǎn)婦較多，元?dú)鈧Υ?，更要注重氣血的恢?fù)，保護(hù)好自身以防外邪侵襲。仲景以三陽經(jīng)統(tǒng)攝六腑，陽經(jīng)受病，大多屬熱、屬實(shí)；又根據(jù)針偏于瀉之性，確立了“病在三陽宜針”的施治原則［17］?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》篇11 條：“婦人傷胎，懷身腹?jié)M，不得小便，從腰以下重，如有水氣狀，懷身七月，太陰當(dāng)養(yǎng)不養(yǎng)，此心氣實(shí)，當(dāng)刺瀉勞宮及關(guān)元。小便微利則愈”，即傷胎證刺瀉勞宮穴、關(guān)元穴［18］。勞宮穴乃心包經(jīng)，五輸之滎穴，用瀉法針刺可清除心火，以使肺朝百脈而治節(jié)，以順暢肺行水的能力。關(guān)元穴乃陽氣要穴，瀉之利小便、通水氣；此穴進(jìn)針需平刺，謹(jǐn)慎施針?！夺樉难狻份d期門穴“可治婦人經(jīng)血諸病，為治血之要穴”。期門穴，肝經(jīng)募穴，天之中部的水濕之氣由此輸入肝經(jīng)，為足太陰、厥陰、陰維之會。肝藏血，刺期門以瀉其實(shí)，為調(diào)肝理脾以及營養(yǎng)血脈之要穴，可疏泄肝氣、滋養(yǎng)脾氣。沖脈為“十二經(jīng)脈之海”，與女子經(jīng)、孕有密切聯(lián)系，沖脈“輸”穴上為大杼穴，屬足太陽膀胱經(jīng)；下為上巨虛、下巨虛，分別為大腸、小腸的下合穴，這三穴有一定調(diào)理沖脈的作用。

7 小結(jié)

古代醫(yī)學(xué)寶庫中的重要典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中曾記載婦人的生理病理、妊娠、胎產(chǎn)等內(nèi)容，但認(rèn)識尚淺，論述較零亂，內(nèi)容較簡略。直到東漢末年，張仲景《傷寒雜病論》系統(tǒng)地闡述了各種外感熱病、內(nèi)科雜病的病因病機(jī)和證治規(guī)律，另婦人病篇討論了對多種婦科疾患的辨證論治?！督饏T要略》被后世譽(yù)為“方書之祖”，講述了婦科病病因病機(jī)的認(rèn)識與分類方法，確立了辨治原則、治療方法，創(chuàng)制了相應(yīng)中藥方劑、針刺方法等，為中醫(yī)婦科學(xué)的發(fā)展、完善奠定了基礎(chǔ)，是現(xiàn)存最早的、較全面討論婦科疾病的專篇。總而言之，《金匱要略》診療婦人病的闡述是中醫(yī)辨證論治思想具體運(yùn)用的體現(xiàn)，對當(dāng)今婦科臨床發(fā)揮著重要的指導(dǎo)作用，值得我們進(jìn)一步研究探討。諸位中醫(yī)學(xué)者可認(rèn)真鉆研《金匱要略》婦人病三篇，并繼續(xù)深究其理，豐富婦科疾病的治療方法和手段，傳承精華，發(fā)揚(yáng)光大。