吳鞠通三焦論治咳嗽淺析 *

管 聘 胡學(xué)軍 劉 俊※ 趙芬慈 瞿聲甜

（1.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院呼吸科，湖南 長(zhǎng)沙 410006；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410006；3.湖南省長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)瞿聲甜中醫(yī)診所，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

吳鞠通作為著名溫病學(xué)家，博采眾長(zhǎng)、勇于創(chuàng)新，在前人理論基礎(chǔ)上，提出獨(dú)具特色的三焦辨證。他論治咳嗽立足三焦五臟，重視氣機(jī)宣降，重視臟腑體用。

1 從三焦論治咳嗽病因病機(jī)

吳鞠通承《黃帝內(nèi)經(jīng)》之思想，認(rèn)為“五臟六腑皆令人咳”，肺不病不咳，無論本臟或他臟，凡引起肺之宣降失司者，均可致咳。主要包括（1）六淫或痰濕等影響肺的宣降功能而咳；（2）脾濕或胃燥（實(shí)熱或虛熱）導(dǎo)致氣機(jī)樞紐升降失司而咳；（3）肝絡(luò)受阻或肝腎陰虛導(dǎo)致肝氣橫逆或陰傷燥咳。

1.1 咳之由上焦心肺者肺為嬌臟，凡六淫或痰濕等影響肺的宣降功能而咳者，概屬上焦咳。其論3 則：（1）風(fēng)溫犯肺者：吳鞠通認(rèn)為溫為陽邪，傷津耗氣，風(fēng)性輕揚(yáng)，善行數(shù)變，故首犯肺金，肺失清肅而咳；創(chuàng)制辛涼之平劑與輕劑。（2）暑溫傷肺者：吳鞠通認(rèn)為“暑必夾濕”［1］，暑溫乃濕與熱相合，而濕熱輕重有別；熱大于濕，則見“咳而無痰，咳聲清高”；濕熱相當(dāng)，則見“咳聲重濁，痰多，渴不多飲”；濕大于熱，則見“咳頻，寒從背起，舌白”。（3）燥邪傷肺者：燥易傷肺金，吳鞠通認(rèn)為可能由于燥邪致病者少而輕，《黃帝內(nèi)經(jīng)》獨(dú)脫秋傷于燥一氣。故病在上焦，當(dāng)辨所受之邪，以恢復(fù)肺之生理為要。

1.2 咳之由中焦脾胃者明代王肯堂提出，肺為氣之主，故咳在肺；脾胃為生痰之源，故嗽在脾。劉河間提出，咳嗽因于傷肺氣、動(dòng)脾濕。吳鞠通承各家之長(zhǎng)，未分“咳”與“嗽”，認(rèn)為濕本為傷陰之病，胃之陰最易耗傷，陰不復(fù)故氣不降，認(rèn)為“肺主……化氣”，故濕亦傷氣。凡導(dǎo)致中焦脾胃氣機(jī)升降不利而動(dòng)肺者，概屬中焦咳。其論3 則：（1）肺腸同病者：肺和大腸互為表里，熱邪壅滯，臟腑同病，腸不得通，氣不得下而致咳。吳鞠通方論中言下不通者死，言不忍心因?yàn)槠湮ｋU(xiǎn)且難治而放棄，創(chuàng)制五承氣湯，可謂獨(dú)具匠心。（2）寒濕困脾者：吳鞠通言此因雨濕寒邪而得，風(fēng)性輕揚(yáng)易咳，寒邪收引易咳，脾為濕阻動(dòng)肺易咳，但均為氣不宣通之咳，故言“以宣氣……為辛溫”，此處以杏仁為君藥，既可利肺氣，又可宣表、止咳、瀉濕。（3）胃陰虧虛者：吳鞠通提出益胃湯治咳，原文雖見于下焦篇第35條，而病位仍為中焦脾胃，病機(jī)仍為因胃燥而動(dòng)肺致咳，其謂“皆胃陰虛也”。五汁飲為純食品性方劑，吳鞠通稱其為甘寒救液法，現(xiàn)代廣泛用于食療保健。故病在中焦，或因脾之濕，或因胃之燥，皆以氣機(jī)升降失司為因。

1.3 咳之由下焦肝腎者病之入下焦，不耗腎陰，便阻肝絡(luò)。腎為氣根，肺主出氣，腎藏真陰真陽，肺腎母子關(guān)系，若腎虛動(dòng)肺，則見咳；肝主調(diào)暢氣機(jī)，若肝氣不疏，反侮肺金，則為咳。其論2 則：（1）痰阻肝絡(luò)者，吳鞠通認(rèn)為濕溫犯肺及肝，痰飲阻滯肝絡(luò)，故見脅痛；氣機(jī)升降不利，故見咳嗽。并認(rèn)為本病為新得，不必予十棗，言“只以……逐脅下之飲”，又強(qiáng)調(diào)若伴寒熱往來，不可誤以為柴胡湯證，致水無出處，強(qiáng)調(diào)辨證不能偏頗。（2）肝腎陰虛者：為傷燥日久波及下焦，或邪傳至下焦，或內(nèi)傷為患，吳鞠通認(rèn)為應(yīng)以血肉有情之品填其陰、塞其隙，配以介屬潛陽［2］，使肝腎之陰與陽交紐。病在下焦，肝失疏泄，（肝）腎陰不足，總因肝腎之“體陰用陽”失宜。

2 從三焦論治咳嗽遣方用藥

吳鞠通論治咳嗽以“三焦分治、五臟六腑皆平”為中心思想，治療一重氣機(jī)升降，二重臟腑體用；始終遵循“治上焦……不沉”的處方用藥原則。

2.1 上焦咳吳鞠通提出治上焦咳宜降宜通，處方用藥均體現(xiàn)其重視藥物輕清上浮，藥效恰達(dá)上焦，恰至病所，而勿過病所。

2.1.1 辛涼解（透）表法吳鞠通此法主要用于治療風(fēng)溫犯肺之咳者。吳鞠通遵“性味配伍”之法、“芳香逐穢”之說、“輕以去實(shí)”之意，融合個(gè)人臨證學(xué)識(shí)，創(chuàng)制經(jīng)典名方銀翹散。方中君藥金銀花、連翹辛涼透表，疏風(fēng)熱；臣藥薄荷、牛蒡子辛涼散風(fēng)，利咽喉；淡豆豉、荊芥穗微溫微辛，溫開毛竅，辛散表邪，桔梗、甘草宣肺利咽止咳，蘆根、竹葉清心肺之熱，利尿以開辟溫邪出路，皆是佐藥；甘草兼為使藥。吳鞠通評(píng)價(jià)曰：“純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊”。銀翹散劑量及煎服方法亦為重點(diǎn)，量小如斯，氣輕味薄，急煎頻服，時(shí)時(shí)清揚(yáng)，可謂匠心獨(dú)具。

桑菊飲是吳鞠通根據(jù)葉天士《臨證指南醫(yī)案》治療風(fēng)溫上受的醫(yī)案化裁而來，本方主治風(fēng)溫或秋燥之輕證，直言“恐病輕藥重”，治當(dāng)辛涼解毒、宣肺止咳。方中桑葉能清透肺絡(luò)之熱，吳鞠通在桑菊飲自注：“桑葉芳香，紋路最多，善宣肺氣、走肺絡(luò)”；菊花能清散風(fēng)熱，并為君藥。臣藥薄荷，辛能發(fā)能散，涼能清能利；桔梗、杏仁，宣降肺氣。連翹能“去上焦諸熱”，蘆根能“消降肺胃”，共為佐藥。吳鞠通謂另立輕劑，此方用藥更為輕清，藥少力專，治上焦肺不離其清虛之臟。

2.1.2 清暑化濕法吳鞠通此法主要用于治療暑溫（含伏暑）犯肺之咳者。《溫病條辨》上焦篇原文第27、28、32 條，均使用清絡(luò)飲加減，應(yīng)用廣泛，一為治療暑濕傷肺之輕癥；二為治療暑熱傷肺者；三為治療暑濕傷肺咯血證。清絡(luò)飲組成均為芳香輕藥，用量輕少，遵“輕可去實(shí)”的原則，使肺氣得清，暑邪得泄，喘咳自平。吳鞠通言此為暑傷肺之輕證方，只以芳香之輕藥清肺之絡(luò)。加甘草、桔梗、知母、麥冬、杏仁者，治療偏火不夾濕、咳而無痰、金音清亮者。即以甘草、桔梗開提肺氣，杏仁利肺氣，麥冬、知母保肺陰，共清肺絡(luò)之熱。對(duì)于“暑溫……明顯者”，吳鞠通另立小半夏加茯苓湯再加厚樸、杏仁方，以利其肺氣、瀉其脾濕，其謂之“奪其喘滿之路”。伏暑導(dǎo)致頻咳，其自覺寒起于背，舌白而渴飲者，吳鞠通認(rèn)為此時(shí)應(yīng)“兵貴神速”，應(yīng)以杏仁湯治之，杏仁、桑葉輕宣肺氣，黃芩、滑石、茯苓、白蔻皮、連翹分解濕熱，使邪不得聚，則愈。

2.1.3 輕宣外燥法吳鞠通此法主要用于治療燥邪犯肺之咳者。杏蘇散方中杏仁苦溫而潤(rùn)，紫蘇葉辛溫且不燥，共為君藥，一可降肺氣、潤(rùn)肺燥，一可使涼燥由表解；臣藥枳殼、桔梗一降一升，前胡降氣疏風(fēng)；佐藥陳皮、半夏、茯苓可化痰濕；姜棗既可以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以利祛邪，又可以補(bǔ)中散寒。方論中言杏蘇散證因涼而干，治療應(yīng)以辛溫之劑，辛先入肺，合肺性，使郁于肺的邪氣得以宣散；溫可抵涼，使陽氣恢復(fù)其推動(dòng)溫煦之功，津液的輸布正常，燥證自可緩解。吳鞠通認(rèn)為，其證由水津失去陽氣溫化所致，可理解為小青龍湯之輕劑。

桑杏湯為吳氏創(chuàng)立治療外感溫燥的代表方，吳氏在方論中指出以桑杏湯清氣分之燥邪。桑葉辛涼輕清，杏仁苦溫潤(rùn)，一能疏風(fēng)潤(rùn)燥，一能降氣潤(rùn)燥。淡豆豉可解表除煩，為解表之潤(rùn)劑；沙參可養(yǎng)肺陰，清肺熱；浙貝母可以去風(fēng)熱之痰，此三藥為臣。梔皮取皮走表，清熱散熱；梨皮性涼汁多，可潤(rùn)肺清熱，共為佐藥。全方用量最大者為沙參6 g。本方用量均較輕，即如吳鞠通言，重用必過病所。本方以辛涼甘潤(rùn)為法，使燥熱得除、肺津得復(fù)［3］。

沙參麥冬湯是《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》百首方劑之一，由桑葉、沙參、麥冬、生扁豆、生甘草、天花粉、玉竹組成。本方是在葉天士的醫(yī)案中衍化而來，吳鞠通稍加改動(dòng)，冠以方名。吳鞠通所創(chuàng)治療燥傷胃陰的玉竹麥門冬湯，為此方減去桑葉、扁豆、天花粉而來，所治燥熱較輕，但傷及陰分，肺胃同病，故重用沙參、麥冬，以清養(yǎng)肺胃、潤(rùn)燥生津，并以玉竹養(yǎng)陰潤(rùn)燥；冬桑葉清肺熱、潤(rùn)肺燥；天花粉清肺胃之熱，佐以性微溫的扁豆化濕健脾。

2.2 中焦咳吳鞠通提出治中焦咳應(yīng)究其所損何處，法宜調(diào)和，治宜守宜行，使脾胃各適其性。

2.2.1 肺腸合治法吳鞠通此法主要用于治療熱邪壅滯，臟腑同病之咳者。吳鞠通認(rèn)為下而不通，說明其危險(xiǎn)且難治?！靶住笨衫斫鉃椤靶螝狻保俺袣狻笨衫斫鉃椤俺形父畾狻?，宣白承氣湯為肺腸合治法之代表，證見“喘促寸實(shí)，肺氣不降，下之不通”的肺熱腑實(shí)證。方中以大黃寒能泄熱，苦能攻下，所至均可蕩平，以下胃腑之結(jié)；以石膏清瀉肺熱，杏仁下氣潤(rùn)腸，瓜蔞皮清熱潤(rùn)燥化痰。

2.2.2 健脾化濕法吳鞠通此法主要用于治療風(fēng)暑寒濕雜感，氣不宣通之咳者。暑月的天氣變化多端，常常是炎熱與風(fēng)雨交替變化，若患者感受暑熱后又遇冷，雜氣感傷，多表現(xiàn)為發(fā)熱，惡寒，咳嗽，伴頭脹，納呆，肢體酸痛或無力，舌苔白等。吳鞠通創(chuàng)立杏仁薏苡湯，并于方論中言此方為感受濕溫兼中寒邪，且以宣氣之藥為君，方中桂枝辛溫與杏仁苦溫，相伍可散寒燥濕，杏仁為治療咳喘之要藥，降中兼宣。桂枝配生姜祛寒，桂枝配刺蒺藜祛風(fēng)，防己可祛風(fēng)濕熱邪，且除痹痛效果強(qiáng)，薏苡仁、厚樸、半夏不離脾濕與胃氣。此方適用于既有風(fēng)寒濕的表現(xiàn)，又有暑熱表現(xiàn)者。

2.2.3 益胃生津法吳鞠通此法主要用于治療胃陰不足所致燥咳者。吳鞠通認(rèn)為“中焦……配胃體”。益胃湯方雖名“益胃”，卻并非“益胃氣”之意，而是“養(yǎng)胃陰”。方中沙參、麥冬、玉竹均屬補(bǔ)陰之藥，歸肺胃經(jīng)，滋養(yǎng)胃陰之功不言而喻；生地黃、冰糖均可生津液，生地黃亦可清熱邪，冰糖亦可益胃氣，為滋養(yǎng)胃陰的代表方劑。

2.3 下焦咳吳鞠通提出治下焦咳，宜固陰潛陽，咸寒收斂以治腎，調(diào)肝化飲以治肝。

2.3.1 通絡(luò)化飲法吳鞠通此法主要用于濕溫傷肺及肝脾而咳。香附旋覆花湯乃吳鞠通化裁自《金匱要略》中治肝著之旋覆花湯。吳鞠通精研前人經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制出苦辛淡合芳香開絡(luò)法之香附旋覆花湯。香附疏肝通絡(luò)、理氣止痛，旋覆花降氣消痰行水，紫蘇子降氣止咳；又以二陳燥濕止咳，茯苓、薏苡仁健脾實(shí)土，以開辟支流瀉水。

2.3.2 滋補(bǔ)肝腎法吳鞠通此法主要用于傷燥日久波及下焦之陰，見晝涼夜熱，干咳或不咳，患者除可見以上癥狀外，亦可伴有形瘦、顴紅、口干等癥，治宜大（?。┒L(fēng)珠、三甲復(fù)脈湯，三方均為吳鞠通所創(chuàng)。吳鞠通方論中言因?yàn)殡u子黃外形如珠，并得風(fēng)木之精，能息風(fēng)，故名“定風(fēng)珠”。小定風(fēng)珠藥少力較弱，大定風(fēng)珠、三甲復(fù)脈湯均以大量血肉有情之品填補(bǔ)腎陰，配以介屬潛肝陽，使陰與陽交紐，如吳鞠通言“病深而……深病”。三者相同點(diǎn)為，同為平息內(nèi)風(fēng)之劑，均可滋陰息風(fēng)；不同點(diǎn)為，小定風(fēng)珠輕藥治輕癥，大定風(fēng)珠滋陰息風(fēng)力最強(qiáng)，三甲復(fù)脈湯安中緩急潛陽育陰較強(qiáng)。

3 結(jié)語

吳鞠通的三焦辨證論治體系現(xiàn)代應(yīng)用廣泛，劉學(xué)儉［4］認(rèn)為吳鞠通對(duì)溫病咳嗽，縱辨三焦，橫辨燥濕，確實(shí)具有臨床實(shí)用價(jià)值。潘宗奇等［5］認(rèn)為《溫病條辨》中對(duì)因濕致咳及從濕治咳的論述，最為系統(tǒng)和深刻，對(duì)后世從濕治咳的辨證論治起到了指導(dǎo)性作用。張立山教授認(rèn)為支氣管擴(kuò)張病程的進(jìn)展與三焦密切相關(guān)，患者常有上焦之痰熱阻肺、中焦之濕熱蘊(yùn)肺，甚者下焦之水熱互結(jié)［6］。朱翔等［7］認(rèn)為遵吳鞠通必究其“所損何處”之意，治療應(yīng)兼顧各個(gè)臟腑，全面考慮。靈活運(yùn)用吳鞠通三焦治咳思想，對(duì)現(xiàn)代咳嗽的辨治具有重要的研討及借鑒價(jià)值。