財(cái)政稅收促進(jìn)公立醫(yī)院改革淺議

□文/杜 玲

（唐山市開平醫(yī)院 河北·唐山）

［提要］ 推進(jìn)公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一。一般來(lái)說(shuō)，政府對(duì)公立醫(yī)院改革會(huì)采用行政職能和財(cái)政稅收兩種手段進(jìn)行調(diào)控。行政職能具有命令性和必要性，而財(cái)政稅收作為國(guó)家調(diào)整公共財(cái)政的重要手段，對(duì)于公立醫(yī)院改革具有不同尋常的意義。能否將公共財(cái)政稅收掌握清、把握準(zhǔn)、使用好，對(duì)于公立醫(yī)院改革起到關(guān)鍵性、決定性作用。

近年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生主管部門逐漸轉(zhuǎn)變工作思路，對(duì)公立醫(yī)院的改革采用財(cái)政稅收和行政職能雙重管理手段。例如，2022 年3 月財(cái)政部辦公廳和國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳聯(lián)合下發(fā)財(cái)辦社［2022］7 號(hào)文件——《關(guān)于組織申報(bào)中央財(cái)政支持公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項(xiàng)目的通知》。該文件貫徹落實(shí)習(xí)近平關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要指示批示精神，按照中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革要求，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革期間，中央財(cái)政對(duì)地方推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革等按規(guī)定給予補(bǔ)助，旨在推動(dòng)公立醫(yī)院改革加速前進(jìn)。該文件的下發(fā)表明了未來(lái)國(guó)家利用財(cái)政手段推動(dòng)公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展的決心。

一、我國(guó)公立醫(yī)院存在的財(cái)稅問(wèn)題

（一）公立醫(yī)院財(cái)稅管理理念落后。公立醫(yī)院在管理方面一般都是采用傳統(tǒng)的行政層級(jí)式領(lǐng)導(dǎo)方式——院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。行政層級(jí)式管理方式具有嚴(yán)重的科層觀念，等級(jí)制森嚴(yán)，更加注重權(quán)利和地位，管理缺乏民主性、自由度和創(chuàng)新性，不利于醫(yī)院各個(gè)科室團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，也不利于醫(yī)院管理方式的進(jìn)步。在這種管理方式下的財(cái)政稅收制度往往是院長(zhǎng)一人負(fù)責(zé)，單獨(dú)做出財(cái)稅決算，帶有主觀偏見性，不利于醫(yī)院財(cái)政稅收管理的合理化利用和醫(yī)院資金的有效使用。

（二）公立醫(yī)院預(yù)算編制不科學(xué)、不合理。公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員在編制財(cái)務(wù)預(yù)算時(shí)往往是帶著任務(wù)性去進(jìn)行編制，是為了完成上級(jí)主管部門下發(fā)的預(yù)算編制通知。預(yù)算編制主體在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)參與性不高，缺乏主動(dòng)性、積極性和前瞻性。此外，在編制時(shí)往往存在編制的財(cái)務(wù)科目不全、內(nèi)容不完整、編制方法單一等問(wèn)題。

二、財(cái)政稅收對(duì)公立醫(yī)院改革的促進(jìn)作用

（一）強(qiáng)化政府對(duì)公立醫(yī)院改革的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)政府辦院精神。黨和政府對(duì)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)不僅體現(xiàn)在政治領(lǐng)導(dǎo)，而且表現(xiàn)在財(cái)政支持上。政治領(lǐng)導(dǎo)強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院改革的政治站位，而財(cái)政支持則通過(guò)物質(zhì)激勵(lì)和機(jī)制激勵(lì)來(lái)促進(jìn)公立醫(yī)院改革。通過(guò)財(cái)政支持能夠最大限度地保證公立醫(yī)院改革的公益性質(zhì)，充分發(fā)揮公立醫(yī)院在保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、防控新冠肺炎疫情等重大疫情、保障人民群眾生命安全和身體健康等方面的作用，更好地滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。政府可以通過(guò)財(cái)政稅收有針對(duì)性地引導(dǎo)公立醫(yī)院改革的方向。例如，2016 年12 月27 日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、財(cái)政部辦公廳共同發(fā)布《公立醫(yī)院綜合改革真抓實(shí)干成效明顯地方激勵(lì)措施實(shí)施辦法（試行）》（下稱《辦法》），明確對(duì)公立醫(yī)院綜合改革成效明顯的縣（市）和試點(diǎn)城市予以激勵(lì)支持。國(guó)家將統(tǒng)籌財(cái)政資金組織開展相關(guān)表?yè)P(yáng)激勵(lì)，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)按照《辦法》明確的八條重點(diǎn)內(nèi)容強(qiáng)化改革，加大激勵(lì)力度。政府的財(cái)政扶持能夠明確公立醫(yī)院改革的方向和重點(diǎn)工作，通過(guò)中央到地方一系列的資金支持能夠激勵(lì)公立醫(yī)院改革沿著政府辦院的大方向加速前進(jìn)。

（二）財(cái)政稅收有利于破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，著力提升公立醫(yī)院診療能力。政府工作報(bào)告中闡述了大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，實(shí)行醫(yī)藥分開、管辦分開，破除以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制。2020年全國(guó)的門診量是33.2 億人次，公立醫(yī)院是27.9 億人次，占84%；2020 年末，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位910.1 萬(wàn)張，其中醫(yī)院713.1 萬(wàn)張（占78.4%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)164.9 萬(wàn)張（占18.1%），專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)29.6 萬(wàn)張（占3.3%）。醫(yī)院中，公立醫(yī)院床位占71.4%，承擔(dān)了70%以上的醫(yī)療救助。從數(shù)據(jù)上不難看出，公立醫(yī)院主要任務(wù)是為人民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，政府加大對(duì)公立醫(yī)院的投入，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不良機(jī)制，是公立醫(yī)院改革、醫(yī)療改革的一個(gè)突破口。那么政府怎樣利用好財(cái)政資金來(lái)破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”呢？破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”應(yīng)合理配置使用醫(yī)?；鸷拓?cái)政基金，利用醫(yī)保資金對(duì)百姓看病給予兜底保障；利用財(cái)政資金對(duì)醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行技能培訓(xùn)和進(jìn)修培養(yǎng)，調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)價(jià)格水平，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)工作者的福利待遇，保障醫(yī)療服務(wù)人員的工資水平，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動(dòng)價(jià)值。通過(guò)財(cái)政資金破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，著力提升公立醫(yī)院的診療能力，解決好百姓看病難、看病貴困境，讓人民群眾能夠真正享受社會(huì)主義新時(shí)代下的醫(yī)療服務(wù)。

（三）財(cái)政稅收有利于加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè)。智慧醫(yī)院建設(shè)是推動(dòng)公立醫(yī)院信息化建設(shè)，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要支撐。智慧醫(yī)療、智慧管理與智慧服務(wù)是智慧醫(yī)院建設(shè)的重要組成部分，其目的是助力診療流程的規(guī)范化、診療行為的提質(zhì)增效以及診療服務(wù)流程的節(jié)能高效，進(jìn)而提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)。智慧醫(yī)院建設(shè)需要進(jìn)一步加快數(shù)字化轉(zhuǎn)型，未來(lái)發(fā)展需要多方參與，共同建設(shè)。而政府的參與對(duì)于智慧醫(yī)院的建設(shè)起到關(guān)鍵性的作用。政府通過(guò)財(cái)政稅收來(lái)給予智慧醫(yī)院建設(shè)的硬件和軟件支持。其中，硬件支持主要包括：為公立醫(yī)院推進(jìn)電子病歷、智慧服務(wù)、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和建立區(qū)域內(nèi)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互通共享信息化提供資金支持。軟件支持包括：對(duì)醫(yī)療技術(shù)人員進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備專項(xiàng)培訓(xùn)，提高和更新其專業(yè)知識(shí)保障智慧化設(shè)備能夠高效使用；支持各級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)，保障各級(jí)公立醫(yī)院能夠長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展；支持各級(jí)公立醫(yī)院推進(jìn)智慧化醫(yī)療改革，通過(guò)改革提高其診療效率；健全完善國(guó)家各項(xiàng)醫(yī)保政策，能夠讓公立醫(yī)院和看病群眾享受醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)惠；理順醫(yī)院的財(cái)政預(yù)算機(jī)制，保障財(cái)政資金高效使用；建立各級(jí)醫(yī)院之間信息互通共享機(jī)制，打通診療信息屏障，減少患者在不同公立醫(yī)院檢查化驗(yàn)次數(shù)，讓群眾少跑腿。財(cái)政資金給予公立醫(yī)院的各項(xiàng)硬件、軟件支持是保障公立醫(yī)院智慧化建設(shè)的基石，是加強(qiáng)公立醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展的加速器。

（四）財(cái)政稅收有利于著力控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國(guó)居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)升級(jí)、人口老齡化加快、疾病模式轉(zhuǎn)變，加之基本醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷完善，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，群眾的醫(yī)療服務(wù)需求得到釋放，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)入快速發(fā)展階段，醫(yī)療費(fèi)用上漲較快。同時(shí)，醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)和增長(zhǎng)情況也存在一定的不合理因素，包括城市公立醫(yī)院的費(fèi)用在醫(yī)藥費(fèi)用總量中占比較大，醫(yī)療服務(wù)量尤其是住院服務(wù)量增長(zhǎng)較快，藥品、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和醫(yī)用耗材收入占比較高等。公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)之一就是著力控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。

如何通過(guò)財(cái)政稅收控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)呢？一是政府主管部門加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)測(cè)，建立費(fèi)用監(jiān)測(cè)體系，定期對(duì)公立醫(yī)院的費(fèi)用控制情況進(jìn)行排序、公示。二是政府主管部門建立掛鉤機(jī)制，將費(fèi)用控制情況與公立醫(yī)院基建投入、設(shè)備購(gòu)置投入、重點(diǎn)學(xué)（專）科建設(shè)投入、財(cái)政撥款預(yù)算安排等掛鉤，與公立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)入、新增床位和大型醫(yī)用設(shè)備配置審批等掛鉤，與所屬公立醫(yī)院目標(biāo)管理、院長(zhǎng)年度績(jī)效考核和院長(zhǎng)任期考核范圍掛鉤，與醫(yī)務(wù)人員的評(píng)優(yōu)、評(píng)先、晉升、聘用、績(jī)效工資分配等績(jī)效考核評(píng)價(jià)掛鉤。三是要求各地把控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)，將其納入醫(yī)院改革的考核標(biāo)準(zhǔn)。財(cái)政資金能夠保障以上三項(xiàng)措施的順利推進(jìn)，就能夠很好地控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕人民群眾看病難題，保障公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。

三、利用財(cái)政稅收促進(jìn)公立醫(yī)院改革的建議

（一）落實(shí)地方政府主體責(zé)任。按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案的通知》（國(guó)辦發(fā)［2018］67 號(hào)）要求，落實(shí)地方公立醫(yī)院改革與發(fā)展主體責(zé)任。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任是中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任的重要內(nèi)容，中央財(cái)政負(fù)責(zé)全國(guó)財(cái)政事權(quán)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，地方財(cái)政負(fù)責(zé)具體財(cái)政資金的使用和監(jiān)管。地方政府特別是縣級(jí)以上政府和主管部門對(duì)公立醫(yī)院改革起到至關(guān)重要的作用。地方政府要高度重視，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院改革的組織領(lǐng)導(dǎo)，密切協(xié)調(diào)配合，結(jié)合實(shí)際細(xì)化中央各項(xiàng)政策措施，精心組織實(shí)施，確保公立醫(yī)院改革順利地推進(jìn)。地方政府應(yīng)從以下方面來(lái)落實(shí)主體責(zé)任：（1）壓實(shí)地方財(cái)政稅收對(duì)公立醫(yī)院改革的工作責(zé)任。建立省級(jí)統(tǒng)籌、市級(jí)負(fù)責(zé)、縣級(jí)落實(shí)的三級(jí)責(zé)任體系，建立健全地方各級(jí)黨委工作領(lǐng)導(dǎo)體制機(jī)制，強(qiáng)化屬地責(zé)任，將財(cái)政資金對(duì)公立醫(yī)院改革的促進(jìn)納入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)籌部署，切實(shí)落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)、投入保障、管理、監(jiān)督責(zé)任通過(guò)三級(jí)責(zé)任體系將財(cái)政資金合理利用。（2）強(qiáng)化考核督導(dǎo)。建立公立醫(yī)院改革考核評(píng)估機(jī)制，中央和省級(jí)層面加強(qiáng)對(duì)地方政府政策保障、人員隊(duì)伍建設(shè)等重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)展情況的綜合督導(dǎo)評(píng)估，并將其作為地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展考核的重要內(nèi)容。

（二）各級(jí)政府積極引入社會(huì)化資本，助力公立醫(yī)院改革。傳統(tǒng)意義的公立醫(yī)院往往僅僅依賴于財(cái)政資金的注入和自身經(jīng)營(yíng)獲得收益，改革缺乏內(nèi)生動(dòng)力和活力。隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進(jìn)，社會(huì)化資本為公立醫(yī)院改革注入新的活力。第一，社會(huì)化資本參與公立醫(yī)院改革能夠充分補(bǔ)充財(cái)政資金的不足，相比于標(biāo)準(zhǔn)性和政策性強(qiáng)的財(cái)政資金，社會(huì)化資本更加靈活多樣。第二，社會(huì)化資本能夠促進(jìn)各級(jí)各類公立醫(yī)院良性競(jìng)爭(zhēng)和有序發(fā)展，為公立醫(yī)院改革提供更多參考方向。同時(shí)，社會(huì)化資本能夠使公立醫(yī)院改革更有時(shí)效性和方向性。第三，社會(huì)化資本注入公立醫(yī)院，將會(huì)更加體現(xiàn)社會(huì)化資本的特點(diǎn)與管理的作用。改革的理念、創(chuàng)新的理念、市場(chǎng)的理念、新業(yè)態(tài)的理念，都會(huì)很強(qiáng)地折射進(jìn)入公立醫(yī)院的改革與管理之中。從理論上分析，社會(huì)化資本注入公立醫(yī)院不僅僅可以給公立醫(yī)院帶來(lái)運(yùn)營(yíng)上的資本空間，在績(jī)效評(píng)價(jià)、運(yùn)營(yíng)效能、資金與資本的管理方面，也會(huì)產(chǎn)生新的作用方式。各地應(yīng)充分考慮本地區(qū)的財(cái)政資金的實(shí)際情況，制定財(cái)政資金使用規(guī)劃和實(shí)施方案，在可承受范圍內(nèi)合理確定社會(huì)化資本占據(jù)公立醫(yī)院總資產(chǎn)的體量和份額，科學(xué)設(shè)定項(xiàng)目總體績(jī)效目標(biāo)和分年度績(jī)效目標(biāo)，落實(shí)投入責(zé)任，并充分發(fā)揮財(cái)政資金引導(dǎo)作用。要加強(qiáng)與中央財(cái)政資金、中央基建投資統(tǒng)籌管理，避免交叉使用、重復(fù)支持。同時(shí)，要充分考慮財(cái)力能力，避免形成新的地方政府隱性債務(wù)。

（三）持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院績(jī)效管理，保證財(cái)政資金高效使用。近期，國(guó)家下發(fā)的醫(yī)改文件中多次強(qiáng)調(diào)“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”?？梢?，各級(jí)主管部門對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的待遇水平和績(jī)效管理高度重視。因此，持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院績(jī)效管理是保障財(cái)政資金高效使用的前提和基礎(chǔ)。公立醫(yī)院在實(shí)施績(jī)效考核時(shí)應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：（1）制定符合自身醫(yī)院實(shí)際的績(jī)效考核辦法。在公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理中，績(jī)效方案的設(shè)定如同整個(gè)醫(yī)院的風(fēng)向標(biāo)，起著至關(guān)重要的作用。制定績(jī)效考核方案時(shí)既要符合公立醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)情況，又要符合公立醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)。（2）選擇合適的績(jī)效考核方法。公立醫(yī)院的考核應(yīng)按照醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療技術(shù)和行政人員四類人員分別選擇績(jī)效考核方法。關(guān)鍵績(jī)效法為基礎(chǔ)工具，針對(duì)科室崗位工作強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)以及效益綜合設(shè)定考核指標(biāo)。平衡記分卡針對(duì)四個(gè)維度進(jìn)行指標(biāo)設(shè)計(jì)。360 度考核主要通過(guò)對(duì)被考核人的同級(jí)、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、下級(jí)職屬對(duì)考核人進(jìn)行考核。（3）進(jìn)行績(jī)效評(píng)估和改進(jìn)。針對(duì)績(jī)效考核結(jié)果對(duì)各類人員的績(jī)效進(jìn)行反饋，制訂下一步績(jī)效考核方案，并將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果作為預(yù)算安排和政策完善的重要依據(jù)，提高財(cái)政資金使用效益，切實(shí)推動(dòng)公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展取得實(shí)質(zhì)性成效。

綜上，疫情三年是對(duì)我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的大考驗(yàn)，不得不說(shuō)中國(guó)以中國(guó)式速度和中國(guó)式質(zhì)量完成了疫情反擊戰(zhàn)，疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是公立醫(yī)院發(fā)揮著不可替代的作用，廣大醫(yī)療工作者勤勤懇懇、辛苦付出，功不可沒。隨著后疫情時(shí)代的到來(lái)，無(wú)論是經(jīng)濟(jì)模式還是經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)釋放點(diǎn)都發(fā)生了前所未有的變化。一方面公立醫(yī)院應(yīng)該抓住財(cái)政稅收的利好政策加速自身的改革，從改革中獲得新的生機(jī)和活力，并且結(jié)合自身的發(fā)展實(shí)際持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院績(jī)效管理，保證財(cái)政資金高效使用；另一方面各級(jí)各類衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化政治站位，按照中央下發(fā)的文件精神將推進(jìn)公立醫(yī)院改革作為重點(diǎn)工作開展，同時(shí)積極引入社會(huì)化資本為醫(yī)院的改革注入新鮮血液。未來(lái)，在國(guó)家財(cái)政稅收的大力支持下，公立醫(yī)院一定能夠大展拳腳獲得自身發(fā)展，更好地保障人民群眾的身心健康，為健康中國(guó)添磚加瓦。