糖尿病患者非計(jì)劃再入院危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展

吳錦玉，楊澤宇，蔣小芳，成玲，劉葉榮

國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)(international diabetes federation，IDF)官網(wǎng)發(fā)布的全球糖尿病地圖第10版顯示：2021 年全球成年糖尿病患者人數(shù)達(dá)到5.37 億，相比2019 年增加了7 400 萬(wàn)，增幅達(dá)16%，據(jù)推測(cè)到2045 年將達(dá)到7.83 億，成年人的患病比例可能達(dá)到1/8[1]，而我國(guó)是糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家。糖尿病患者在治療疾病過(guò)程中承擔(dān)著巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]，再入院使這一負(fù)擔(dān)加重，因此，早期識(shí)別糖尿病患者再入院危險(xiǎn)因素并進(jìn)行預(yù)防是降低非計(jì)劃再入院率和減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力的關(guān)鍵。目前針對(duì)我國(guó)糖尿病患者再入院的研究較少，本文就糖尿病患者非計(jì)劃再入院的現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行綜述，旨在提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)非計(jì)劃再入院的重視，為后續(xù)制定干預(yù)策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 非計(jì)劃再入院的概念

非計(jì)劃再入院是指相對(duì)于計(jì)劃性再入院而言，患者在前次診療結(jié)束出院一段時(shí)間后又再次入院，且在預(yù)料之外，而再入院的原因是與前次住院相同或相關(guān)的疾病[3]。目前對(duì)于再入院間隔時(shí)間定義是不統(tǒng)一的，包括3 d、7 d、1 個(gè)月、2 個(gè)月、4 個(gè)月或者12 個(gè)月[4]。在實(shí)際研究中，對(duì)再入院與首次入院的時(shí)間間隔、入院方式和入院原因等細(xì)節(jié)的定義是有差異的，這些因素使不同國(guó)家和地區(qū)之間難以對(duì)再入院進(jìn)行對(duì)比，因此有學(xué)者建議統(tǒng)一再入院標(biāo)準(zhǔn)，以方便比較和管理[5]。再次入院增加了患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來(lái)巨大壓力，因此控制非計(jì)劃再入院率無(wú)疑是控制醫(yī)療成本的重要環(huán)節(jié)。

2 糖尿病患者非計(jì)劃再入院的現(xiàn)狀

2.1 國(guó)內(nèi)糖尿病患者非計(jì)劃再入院的現(xiàn)狀 目前，國(guó)內(nèi)對(duì)糖尿病患者非計(jì)劃再入院的研究較少，并未有大樣本量的調(diào)查數(shù)據(jù)。Liu 等[6]回顧性分析了2011 年天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記制度數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者再入院率為30%，大多數(shù)患者在出院后90 d 再次入院，其次是8～30 d。王燕等[7]對(duì)揚(yáng)州市某醫(yī)院的195 例糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)其再入院率為17.6%。由于樣本量、時(shí)間及地區(qū)等的影響，糖尿病患者的再入院率不盡相同，因此，在未來(lái)研究中有必要依賴于某些大平臺(tái)對(duì)國(guó)內(nèi)糖尿病患者的非計(jì)劃再入院進(jìn)行大樣本量分析。

2.2 國(guó)外糖尿病患者非計(jì)劃再入院的現(xiàn)狀 糖尿病患者的非計(jì)劃再入院與生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)密切相關(guān)。再入院使患者背負(fù)沉重的疾病負(fù)擔(dān)，降低糖尿病患者的再入院率可大大降低醫(yī)療保健成本，同時(shí)改善護(hù)理質(zhì)量[8]。Chen 等[9]對(duì)美國(guó)的30 139 例糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其30 d再入院率為18.9%。Sonmez 等[10]同樣對(duì)美國(guó)某一醫(yī)院的102 694 例糖尿病患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示僅有15.3%的糖尿病患者再次入院。而一項(xiàng)針對(duì)217 872 例成人糖尿病患者的研究表明，糖尿病患者出院后的再入院率高達(dá)24.5%[11]。由此可見國(guó)外研究結(jié)果存在差異性，可能與樣本量、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和地區(qū)等因素有關(guān)。

3 影響因素

3.1 患者相關(guān)因素

3.1.1 年齡 研究發(fā)現(xiàn)，年齡較大是糖尿病患者非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素。Collins 等[12]指出，年齡與糖尿病患者再入院率呈正相關(guān)。糖尿病往往伴有病情復(fù)雜、難以痊愈等特點(diǎn)，年齡較大的患者更有可能處于糖尿病晚期，并伴有多種并發(fā)癥，可能會(huì)增加他們多次入院的可能性[13]。有研究指出再入院率較高的人群主要集中在45～60 歲和60 歲以上老年人群患者[14]，這與其機(jī)體免疫力較弱、基礎(chǔ)疾病較多、恢復(fù)能力較差有關(guān)。隨著年齡的增加，機(jī)體功能衰退，加之伴隨疾病較多，導(dǎo)致疾病復(fù)雜化，因此非計(jì)劃再入院患者以中老年患者為主。因此，醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)關(guān)注年齡較大的糖尿病患者，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療和護(hù)理方案，同時(shí)給予患者完善的出院宣教，加強(qiáng)患者自我管理，提高患者依從性。

3.1.2 心理因素 糖尿病患者不僅需要監(jiān)測(cè)血糖、長(zhǎng)期服藥和注射胰島素，還需要嚴(yán)格的飲食和運(yùn)動(dòng)控制，這可能會(huì)造成患者生活上的不便，加之其發(fā)展的最終趨勢(shì)會(huì)損害其他重要臟器組織[15]，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，容易使患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)面情緒。有研究顯示，國(guó)內(nèi)糖尿病患者焦慮、抑郁的發(fā)生率高達(dá)38.2%～52.3%[16]，長(zhǎng)期保持負(fù)性情緒容易影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致血糖升高[17]。Chopera 等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁量表得分較高是糖尿病患者再入院的保護(hù)因素，這可能與患有抑郁癥的糖尿病患者不愿尋求幫助有關(guān)，但患有焦慮的糖尿病患者更有可能再次入院，可能與焦慮情緒會(huì)通過(guò)影響下丘腦-垂體-靶腺軸，降低胰島素的敏感性，或增加升糖激素，導(dǎo)致血糖持續(xù)性升高，進(jìn)一步加重患者病情有關(guān)[19]。心理社會(huì)支持在糖尿病管理中非常重要，建議采取干預(yù)措施對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免疾病進(jìn)一步加重。

3.1.3 疾病因素 糖尿病任何的合并癥或并發(fā)癥都將增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和再入院率。Enomoto等[20]的研究顯示，糖尿病患者再次入院最常見的合并癥是心力衰竭和感染性疾病，因此可通過(guò)增加控制感染的措施預(yù)防再次住院。Raval 等[21]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與無(wú)并發(fā)癥的老年糖尿病患者相比，有并發(fā)癥的老年糖尿病患者更有可能30 d 內(nèi)再次住院，Deyo-Charlson 合并癥指數(shù)(D-CCI)和糖尿病并發(fā)癥嚴(yán)重程度指數(shù)(DCSI)評(píng)分越高，患者的再入院率越高。因此，應(yīng)及時(shí)關(guān)注并積極治療患者的合并癥及其他并發(fā)疾病，控制疾病的發(fā)展進(jìn)程，降低糖尿病患者再入院的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.4 運(yùn)動(dòng)能力 較低的運(yùn)動(dòng)能力與糖尿病患者較高的再入院率相關(guān)。與生活方式積極的糖尿病患者相比，不愛(ài)運(yùn)動(dòng)的患者更容易出現(xiàn)胰島素抵抗、肥胖和合并癥，因此，生活不活躍的患者因這些合并癥和糖尿病并發(fā)癥而再次住院的可能性較高[22]。Zisman-Ilani 等[23]研究發(fā)現(xiàn)在調(diào)整所有協(xié)變量后，運(yùn)動(dòng)能力低的患者30 d 再入院的概率比運(yùn)動(dòng)能力高的患者高5 倍以上，6 個(gè)月再入院的概率幾乎是運(yùn)動(dòng)能力高的患者的3 倍，積極的運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病患者的疾病控制有很大意義[24]。因此，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，出院后及時(shí)隨訪，督促患者提高運(yùn)動(dòng)能力，延緩疾病的發(fā)展進(jìn)程。

3.1.5 血糖異常 嚴(yán)重的血糖異常與糖尿病患者再入院密切相關(guān)。有研究顯示，當(dāng)空腹血糖水平增加10 mg/dL 時(shí)再入院率增加2%[25]。Evans 等[26]的研究得出，28 d 再入院率和死亡率一般隨著入院時(shí)血糖水平的升高而升高，入院時(shí)血糖>20.1 mmoL/L 的患者短期再入院率最高，而入院時(shí)血糖水平為9.1～11.0 mmoL/L和11.1～20 mmoL/L的患者28 d 死亡率最高，這表明通過(guò)血糖控制可有效降低短期的再入院率和死亡率。Garg 等[27]認(rèn)為，血糖失控是大多數(shù)2 型糖尿病并發(fā)癥和合并癥的基礎(chǔ)，入院高血糖是一個(gè)危險(xiǎn)因素，是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志[28]，更好的血糖控制可以幫助減少住院，并實(shí)現(xiàn)有效的成本節(jié)約。因此應(yīng)告知患者自我監(jiān)測(cè)血糖的重要性，幫助患者更好地了解自己的疾病狀態(tài)，做好疾病的自我管理。

3.1.6 自我忽視 自我忽視會(huì)增加糖尿病患者的住院率和死亡率，使其依從性降低，嚴(yán)重影響患者的疾病治療和日常生活。芝加哥健康與老齡化項(xiàng)目(CHAP)研究表明，報(bào)告的老年人自我忽視與社區(qū)居住老年人群的住院率增加獨(dú)立相關(guān)，自我忽視使住院率幾乎增加了1.5 倍，此外，自我忽視嚴(yán)重程度越高，住院率越高[29]。Dong 等[30]繼續(xù)研究了老年人自我忽視增加與再入院之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)存在著顯著相關(guān)性，老年人自我忽視是30 d 再入院率增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，自我忽視越嚴(yán)重，30 d 再入院率也隨之升高。

3.2 非患者因素

3.2.1 種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì) 種族差異是糖尿病患者非計(jì)劃再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Rodriguez-Gutierrez 等[31]通過(guò)對(duì)272 758 例成年糖尿病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，黑人與其他種族人群相比再次入院的風(fēng)險(xiǎn)更高，遠(yuǎn)超出預(yù)期。此外，有研究指出有公共保險(xiǎn)的患者比私人保險(xiǎn)的患者更有可能再次入院[32]。與種族和保險(xiǎn)狀況相關(guān)的變量可能至少在一定程度上反映了與這些人群相關(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素(如收入較低、獲得醫(yī)療保險(xiǎn)和資源的機(jī)會(huì)減少)，而不是這些人群的糖尿病嚴(yán)重程度或治療的特征。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的糖尿病患者擁有更高的再入院率。Gupta 等[33]發(fā)現(xiàn)最低收入組的男性再次住院的概率是最高收入組的兩倍多。Comeau 等[34]的研究顯示，在控制其他患病特征后，高收入與糖尿病患者較早再次住院的風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān)。因此，更應(yīng)關(guān)注那些被認(rèn)為是弱勢(shì)群體的患者，這類人群由于對(duì)疾病認(rèn)知較少，重視程度不夠或由于經(jīng)濟(jì)無(wú)法負(fù)擔(dān)疾病花費(fèi)等問(wèn)題，存在著較高的再入院風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 住院時(shí)間 住院天數(shù)是一個(gè)顯著的預(yù)測(cè)因素，隨著住院天數(shù)的增加糖尿病患者非計(jì)劃再入院率也隨之升高。Soh 等[35]的研究顯示住院天數(shù)是糖尿病患者30 d 再入院的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。Eby 等[36]指出再入院患者的平均住院時(shí)間大于非再入院患者，與住院時(shí)間≤2 d 的患者相比，住院時(shí)間>5 d 的患者與超過(guò)87%的再入院率有關(guān)[37]。這可能與患者合并癥或糖尿病并發(fā)癥導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，而復(fù)雜的病情易使患者發(fā)生再入院有關(guān)，但背后原因仍待進(jìn)一步探索來(lái)得出明確結(jié)論。

3.2.3 地區(qū)因素 農(nóng)村居民再次住院的概率比城市居民高出3 倍以上，這可能是由于農(nóng)村的糖尿病管理較差[38]，農(nóng)村成年人的自我感知健康能力更弱[39]。有研究指出，能否獲得后續(xù)護(hù)理與再入院高度相關(guān)[40]。大部分農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)較少[41]，后續(xù)的護(hù)理服務(wù)難以得到，也更難控制疾病的發(fā)展。

3.2.4 藥物影響 藥物數(shù)量的增加與再入院呈正相關(guān)。Toh 等[42]對(duì)新加坡的一項(xiàng)研究表明，藥物使用數(shù)量是再入院的預(yù)測(cè)因素，研究發(fā)現(xiàn)再入院次數(shù)與多藥治療之間存在顯著的正相關(guān)，復(fù)雜藥物治療方案(即每天多種藥物和多次給藥)使再入院率大大提升，謹(jǐn)慎的處方和使用長(zhǎng)效制劑或固定劑量組合可提高患者依從性并減少再入院率，最大限度地減少因不依從或多藥治療而導(dǎo)致的再入院，實(shí)現(xiàn)最有效的成本節(jié)約。

4 小結(jié)

糖尿病患者的非計(jì)劃再入院率相對(duì)較高，不僅給患者帶來(lái)疾病負(fù)擔(dān)，也增加了醫(yī)療保健系統(tǒng)的壓力。糖尿病患者非計(jì)劃再入院的研究已經(jīng)取得一定進(jìn)展，但在國(guó)內(nèi)尚未得到重視，后期有必要積極開展有關(guān)糖尿病患者非計(jì)劃再入院的大樣本量研究，分析我國(guó)糖尿病患者再入院率，明確糖尿病患者再入院的阻礙和促進(jìn)因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，制定出一套系統(tǒng)性全面性的干預(yù)方案，為臨床工作提供強(qiáng)有力的證據(jù)，同時(shí)減少可避免的再入院，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，節(jié)省醫(yī)療資源。