老年髖部骨折患者圍手術(shù)期深靜脈血栓影響因素的Meta分析

張淑蓉，王芳，馮月，王琪，劉超凡，陳俊竹

髖部骨折是老年人群常見的外傷性疾病，老年人因年齡增大，骨質(zhì)流失，輕度暴力即可引起髖部骨折[1]。隨著全球老齡化，老年人口數(shù)增多，髖部骨折的發(fā)生率也隨之增加，已成為世界性的重大健康問題[2]。髖部骨折的治療方式以手術(shù)治療為首選，髖部骨折后至手術(shù)后的一段時間里，患者需要長時間臥床休息，這會導(dǎo)致下肢肌肉萎縮和肌肉泵動作喪失。骨折后由于身體處于強烈的壓力狀態(tài)下，激活凝血因子導(dǎo)致血液凝固的風(fēng)險高[3]，由此，可能會導(dǎo)致深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)。Zhang 等[4]發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)之前，DVT 的發(fā)生率為35.0%，但手術(shù)之后，DVT 的發(fā)生率上升到57.2%。DVT 如果得不到有效的處理，將會引起患者肢體腫脹、疼痛和功能障礙，嚴重時還會引起肺血栓，威脅患者的生命[5]。為此，本研究采用Meta 分析方法，對老年圍術(shù)期髖部骨折患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險因素進行了歸納，希望能對其進行早期防治，并對其進行一定的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 使用主題詞加自由詞檢索方法，計算機專業(yè)檢索Web of Science、PubMed、Cochrane、Embase、EBSCO、CBM、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索時限從建庫至2023 年7月2 日。中文檢索詞為：老年人/老年/高齡老人、髖部骨折/髖關(guān)節(jié)骨折/轉(zhuǎn)子間骨折/股骨粗隆間骨折/股骨頸骨折、深靜脈血栓/靜脈血栓/靜脈血栓栓塞癥、危險因素/影響因素/高危因素/相關(guān)因素。英文檢索詞為：aged/elderly/old people/advanced age/elderly patients、Hip Fractures/Trochanteric Fractures/Intertrochanteric Fractures/Subtrochanteric Fractures、Phlebothrombosis/Phlebothromboses/Venous hromboses/Deep Vein Thromboses/venothrombosis、risk factors/relative risks/influence factors/Health Correlates。

1.2 選取標準 納入標準：年齡≥60 歲；符合髖部骨折診斷標準；采取手術(shù)治療或擬采用手術(shù)治療的患者；研究類型為病例對照研究或隊列研究。排除標準：會議、摘要、綜述、混合研究；數(shù)據(jù)不完整、無法獲取全文的研究；文獻質(zhì)量差；非中文、英文文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取 2 名已培訓(xùn)過的研究員獨立篩選文獻，提取本研究所需要的數(shù)據(jù)資料，意見不同時，雙方探討并咨詢第3 個研究者的意見決定是否納入。建立Excel 表格提取數(shù)據(jù)，包括作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、血栓組及非血栓組例數(shù)、影響因素等。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由2 名研究員獨立使用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)[6]從患者選擇、組間可比性、結(jié)果測量3 方面對納入的文獻進行質(zhì)量評價，總分9 分，≥7 分為高質(zhì)量，5～6 分為中等質(zhì)量，<5分為低質(zhì)量，意見不同時由第3 名研究人員判斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用RevMan 5.4 軟件進行Meta分析。當P≥0.05，I2≤50%時，表示研究間的異質(zhì)性較小，使用固定效應(yīng)模型；反之，研究間異質(zhì)性大，選用隨機效應(yīng)模型。通過變換效應(yīng)模型進行敏感性分析，檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。使用漏斗圖對納入研究≥10 篇的影響因素進行發(fā)表偏倚的判斷。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果 計算機檢索獲得相關(guān)文獻1 138 篇，中文文獻502 篇，英文文獻636 篇。剔除重復(fù)文獻、閱讀標題和摘要后剩余75 篇；根據(jù)納入與排除標準，閱讀全文，最終共納入文獻40篇[7-46]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價 本研究共納入40 篇研究，文獻發(fā)表年份為2016—2023 年，包括3 項隊列研究、37 項病例對照研究。本研究納入的總病例數(shù)為13 247 例，其中，發(fā)生DVT 的患者2 192 例，總發(fā)生率16.55%。根據(jù)NOS 量表評分標準，20 篇為高質(zhì)量文獻，20 篇為中等質(zhì)量文獻。納入文獻基本特征及質(zhì)量評價見表1。

表1 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價

2.3 Meta 分析結(jié)果 對納入的40 篇文獻的影響因素進行匯總分析，共納入27 項影響因素，19 項影響因素P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，男性、服用抗凝藥、白蛋白、APTT 是老年髖部骨折患者圍手術(shù)期DVT 的保護因素，糖尿病、高血脂、惡性腫瘤史、腦血管病史、周圍血管病史、VTE 病史、合并內(nèi)科疾病≥3 種、吸煙、股骨粗隆間骨折、長期臥床、受傷至入院時間、受傷至檢查時間、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)時間、輸血是老年髖部骨折患者圍手術(shù)期深靜脈血栓的危險因素。Meta 分析結(jié)果見表2。

表2 老年髖部骨折患者圍手術(shù)期發(fā)生下肢DVT 影響因素的Meta 分析

2.4 敏感性分析 對差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素分別采用隨機效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型進行合并，除APTT 在轉(zhuǎn)換效應(yīng)模型后，結(jié)果不穩(wěn)定，其余結(jié)果在轉(zhuǎn)換模型后結(jié)果均變化不大，說明研究結(jié)果具有一定的穩(wěn)定性及可靠性。敏感性分析結(jié)果見表3。

表3 敏感性分析

2.5 發(fā)表偏倚 對納入研究≥10 篇的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標進行漏斗圖分析來判斷有無發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示，男性、糖尿病、高血脂、腦血管病、吸煙、股骨粗隆間骨折的漏斗圖均表現(xiàn)為左右對稱，提示本研究無明顯發(fā)表偏倚。以糖尿病結(jié)局指標為例，見圖2。

圖2 糖尿病漏斗圖

3 討論

3.1 疾病因素 本研究結(jié)果顯示，糖尿病、高血脂、惡性腫瘤史、腦血管病史、周圍血管病史、VTE病史、合并內(nèi)科疾病≥3 種、股骨粗隆間骨折是髖部骨折患者深靜脈血栓的危險因素。高血糖會使紅細胞的變形能力下降，增加紅細胞的聚集性，影響靜脈血管中的血液流動，聚集的紅細胞會損傷靜脈壁，增大了DVT 形成的風(fēng)險[47]。高血脂患者由于血漿總膽固醇濃度高，影響血小板的抗凝作用，導(dǎo)致血液黏滯，DVT 風(fēng)險高[48]。惡性腫瘤能直接或間接合成影響正常血運的組織因子，同時可直接黏附于血管內(nèi)皮，釋放損傷血管內(nèi)皮的細胞因子，進一步促進DVT 形成[49]。腦血管患者由于肢體活動受限，無法自行活動，肌肉萎縮，對血管的擠壓作用減弱，血流減慢，從而促進血栓形成[50]。VTE 患者血管變硬、彈性降低，同時伴有內(nèi)膜受損，常引起血液淤滯[33]。內(nèi)科合并癥多的患者病情復(fù)雜，術(shù)前檢查項目更為全面，增加了手術(shù)等待時間。在老年人的髖部骨折中，股骨粗隆間骨折是最常見的，約占47.4%[51]，大概率是由于粗隆部骨折處于囊外，出血量明顯所致，造成血液高凝及軟組織水腫，靜脈回流減慢，最終引起下肢DVT。因此，在患者入院時，應(yīng)做好全面評估，加強術(shù)前和術(shù)后凝血功能檢查，著重評估是否有DVT 的高危合并癥，做好預(yù)防措施，告知患者避免進食高膽固醇食物，多喝水，避免血液凝滯，盡早手術(shù)，以減少DVT 的發(fā)生。

3.2 手術(shù)與治療因素 本研究顯示，服用抗凝藥是髖部骨折患者DVT 的保護因素，而受傷至入院時間、受傷至接受檢查時間、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)時間、輸血是髖部骨折患者深靜脈血栓的危險因素。李樹灝等[52]研究發(fā)現(xiàn)，患者骨折后24 h 內(nèi)入院DVT 發(fā)生率最低，入院時間越長其發(fā)生率越高，這跟骨折后下肢制動，活動減少，靜脈血流緩慢，血液高凝，血管壁損傷有關(guān)。Shin 等[53]研究顯示，髖部骨折患者從受傷至CT 檢查的時間越長，血栓出現(xiàn)風(fēng)險更高。魏俊強等[54]發(fā)現(xiàn)，血栓發(fā)生的高危時段是傷后3 d 及術(shù)后1 d，經(jīng)過抗凝治療的患者血栓發(fā)生率更低。Karhade 等[55]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間延長會增加DVT 形成的風(fēng)險，同時也會提高其他手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。Karres 等[56]研究結(jié)果顯示，患者在骨折后應(yīng)早日入院并做相關(guān)檢查，在條件允許的情況下，最好在24～48 h 內(nèi)進行手術(shù)。Lin 等[57]的研究顯示輸血患者的下肢DVT 發(fā)生率是未輸血的2 倍，可能是輸血促進了全身炎癥反應(yīng)綜合征，因為炎癥反應(yīng)與高凝狀態(tài)密切相關(guān)。因此，老年患者髖部骨折確診后應(yīng)盡快辦理入院，及時服用抗凝藥物進行抗凝治療及血栓綜合預(yù)防，同時做好術(shù)前常規(guī)檢查，及早手術(shù)；在術(shù)中確保手術(shù)質(zhì)量同時，盡量縮短手術(shù)時間，減少輸血情況發(fā)生，避免長期臥床，以降低DVT 發(fā)生率。

3.3 自身因素 本研究結(jié)果顯示，男性、白蛋白、APTT 是髖部骨折患者DVT 形成的保護因素，吸煙、長期臥床是髖部骨折患者由于自身原因所導(dǎo)致DVT 的兩大危險因素。有研究表明[58]，煙草中的尼古丁會引起血小板增多和聚集，導(dǎo)致血液高凝，引起DVT。長期臥床的患者，由于小腿肌肉萎縮，靜脈血管硬化、彈性減弱以及靜脈瓣功能減退，引起下肢靜脈血流減慢，DVT 風(fēng)險增加。李培玉等[59]研究表明，血栓前狀態(tài)極易發(fā)生在臥床時間超過24 h 的患者中，對于臥床時間超過3 d 的患者來說，血栓發(fā)生風(fēng)險更高。因此，對于條件允許、無禁忌的患者，要及早入院并及時進行DVT 預(yù)防、抗凝治療，盡早手術(shù)，在病情允許的情況下及早參加功能鍛煉，同時做好血栓風(fēng)險評估，及時采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

3.4 局限性分析 ①本研究只檢索了公開發(fā)表的文獻，缺乏灰色文獻，結(jié)果不夠全面。②納入的病例對照研究較多，存在混雜因素，可能導(dǎo)致結(jié)果不夠準確，出現(xiàn)一定的偏倚。③相關(guān)研究顯示，BMI>25 kg/m2等可能與老年髖部骨折有一定的關(guān)系，但可能由于研究者對危險因素的分類存在差異，導(dǎo)致合并文獻數(shù)量較少，樣本量小，結(jié)果存在偏差。④部分危險因素合并文獻數(shù)目少，研究者結(jié)果的差異如物理預(yù)防、輸血僅納入兩篇，結(jié)果不具有代表性。⑤納入文獻僅為中文、英文，沒有包括以其他語言發(fā)表的高質(zhì)量文章，影響資料的全面性、代表性。

4 小結(jié)

本研究顯示，男性、服用抗凝藥、白蛋白、APTT 是保護因素，糖尿病、高血脂、惡性腫瘤史、腦血管史、周圍血管病史、VTE 病史、合并內(nèi)科疾病≥3 種、吸煙史、股骨粗隆間骨折、長期臥床、受傷至入院時間、受傷至檢查時間、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)時間、輸血是老年髖部骨折患者圍手術(shù)期DVT 的獨立危險因素。因此，在患者入院時做好血栓風(fēng)險評估、采取抗凝及血栓綜合防治措施，及早手術(shù)，在手術(shù)順利的同時縮短手術(shù)時間，加強術(shù)后血栓的觀察，在病情允許的情況下，及早下床活動、進行早期運動康復(fù)。此外，肥胖等可能與老年髖部骨折有一定的關(guān)系，但由于研究者分類方法的差異，導(dǎo)致納入文獻數(shù)目較少，合并結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，同時納入中等質(zhì)量文獻較多，結(jié)果可靠性不強，故今后仍需更多高質(zhì)量、大樣本的前瞻性研究明確其危險因素，以降低DVT的發(fā)生率。