艾司氯胺酮對兒童內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)后蘇醒的影響

陳愷錚 謝亞明 薛期能 沈 霞△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海 200031； 2上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院麻醉科 上海 200233）

腺樣體肥大是兒童常見的耳鼻喉科疾病，可導(dǎo)致上呼吸道感染遷延不愈和分泌性中耳炎［1］。內(nèi)鏡下手術(shù)切除術(shù)是有效的治療手段。該手術(shù)具有快速、準(zhǔn)確切除腺樣體及創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但需在全身麻醉氣管插管下完成［2］。由于手術(shù)的位置牽涉到咽喉部，手術(shù)創(chuàng)面的不適以及疼痛可能導(dǎo)致患兒在蘇醒期出現(xiàn)躁動，從而導(dǎo)致不良反應(yīng)。因此，合理的麻醉藥物選擇和鎮(zhèn)痛非常關(guān)鍵。

氫嗎啡酮是常用的阿片類藥物，適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是較大劑量可能會抑制呼吸，甚至導(dǎo)致呼吸暫停。對于合并有阻塞性呼吸睡眠暫停，阿片類藥物將增加圍術(shù)期呼吸功能損害的風(fēng)險(xiǎn)［3］。艾司氯胺酮是外消旋氯胺酮的右旋光學(xué)異構(gòu)體，也廣泛用于麻醉和鎮(zhèn)痛，其優(yōu)勢在于無呼吸抑制作用［4］，但其用作兒童腺樣體術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究較少。故本研究擬在內(nèi)鏡下行腺樣體切除的患兒中觀察艾司氯胺酮用于內(nèi)鏡下腺樣體切除的術(shù)后蘇醒效果。

資 料 和 方 法

病例選擇選取60 例（2022 年1 月至2023 年1 月）在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院擇期行腺樣體切除術(shù)的患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分配入氫嗎啡酮組（n=30）或艾司氯胺酮組（n=30）。納入標(biāo)準(zhǔn)：在全身麻醉下行內(nèi)鏡下腺樣體切除的兒童，美國 麻 醉 醫(yī) 師 協(xié) 會（American society of Anesthesiologist，ASA） Ⅰ～Ⅱ級，年齡4～10 歲，體重15～30 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：有哮喘或上呼吸道感染或可預(yù)料的困難氣道；嚴(yán)重的心肺肝腎疾?。挥芯窦膊』虿荒苡行贤?；對實(shí)驗(yàn)藥物過敏；監(jiān)護(hù)人不同意參加實(shí)驗(yàn)。所有患兒監(jiān)護(hù)人術(shù)前簽署知情同意，該研究方案得到復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會同意（批件號：2020130）。本臨床研究遵循 Consolidated Standards of Reporting Trials（CONSORT）指南。

麻醉方法患兒無術(shù)前用藥?；純喝胧中g(shù)室后予以常規(guī)監(jiān)測心電圖，脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓。使用利多卡因1.5 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg 和瑞芬太尼4 μg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，1 min 后在可視喉鏡下經(jīng)口氣管插管。確認(rèn)導(dǎo)管位置后予以50%空氧混合氣進(jìn)行機(jī)械通氣，維持術(shù)中呼氣末CO2濃度為35～45 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa，下同）。維持呼氣末七氟醚濃度為0.7～1.0 MAC；根據(jù)患者平均動脈壓調(diào)節(jié)瑞芬太尼輸注速度為0.2～0.5 μg·kg-1·min-1，以維持患兒平均動脈壓波動不超過基礎(chǔ)值的±20%。手術(shù)結(jié)束后外科醫(yī)師在直視下吸凈口咽部的血和分泌物，麻醉醫(yī)師予以氫嗎啡酮0.01 mg/kg或艾司氯胺酮0.5 mg/kg 術(shù)后鎮(zhèn)痛，并采用Bailey 手法將氣管導(dǎo)管更換為合適大小的喉罩［5］，確認(rèn)喉罩的位置良好后關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐并停止輸注瑞芬太尼。將患兒轉(zhuǎn)入麻醉后觀察室繼續(xù)機(jī)械通氣，等待蘇醒。

觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo) 患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。

次要觀察指標(biāo) （1）恢復(fù)自主呼吸時(shí)的呼吸頻率時(shí)間。（2）拔除喉罩的時(shí)間。（3）患兒在蘇醒室逗留時(shí)間。患兒Steward 蘇醒評分［6］≥4 min 即可離開麻醉后觀察室轉(zhuǎn)回病房。蘇醒期躁動的發(fā)生情況使用Ramsay 鎮(zhèn)靜量表［7］評估：①患者焦慮、激動或不安，或兼有；②患者合作、定向、安靜；③患者只對命令有反應(yīng)；④患者處于睡眠狀態(tài)，但對眉間輕拍或響亮的聽覺刺激反應(yīng)輕快；⑤患者處于睡眠狀態(tài)，對眉間輕拍或響亮的聽覺刺激反應(yīng)遲緩；⑥患者處于睡眠狀態(tài)，無反應(yīng)。躁動定義為Ramsay 值=1。（4）對血流動力學(xué)的影響。（5）其他指標(biāo)：拔管后去氧飽和（手指脈搏氧飽和度降低到90%以下）的發(fā)生情況及在麻醉后觀察室逗留期間惡心嘔吐的發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)并予以氫嗎啡酮0.01 mg/kg 術(shù)后鎮(zhèn)痛的患兒自主呼吸恢復(fù)平均時(shí)間為25 min，以艾司氯胺酮組患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間縮短至20 min 為有臨床意義，我們估算每組需25 例患者（α=0.05，β=0.2）。采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用廣義估計(jì)方程（generalized estimating equations，GEE）對血流動力學(xué)（血壓和心率）進(jìn)行重復(fù)測量分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者一般情況60 位患兒中，女性26 例，男性34 例，患兒一般情況在兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患兒一般情況的比較Tab 1 Characteristics of children between the two groups［x±s or n（%）］

蘇醒情況艾司氯胺酮組患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間明顯短于氫嗎啡酮組患兒（22.2 minvs. 28.4 min，P=0.048），自主呼吸恢復(fù)時(shí)呼吸頻率高于氫嗎啡酮組（19vs. 13，P=0.001），自主呼吸恢復(fù)時(shí)呼氣末CO2濃度低于氫嗎啡酮組（41.0 mmHgvs. 45.8 mmHg，P=0.005）。艾司氯胺酮組患兒在麻醉后觀察室逗留的時(shí)間短于氫嗎啡酮組（39.8 minvs. 47 min，P=0.020）。兩組患兒均未出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸道不良事件、去氧合或術(shù)后惡心嘔吐等情況。艾司氯胺酮組患兒蘇醒期出現(xiàn)躁動的人數(shù)多于氫嗎啡酮組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（30.0%vs13.3%，P=0.209），且在給予負(fù)荷量丙泊酚1 mg/kg 后癥狀緩解（表2）。

表2 兩組患兒蘇醒情況Tab 2 Recovery profiles between the two groups［x±s or n（%）］

血流動力學(xué)變化觀察兩組患兒在不同時(shí)間點(diǎn)（基礎(chǔ)值，術(shù)后自主呼吸恢復(fù)、拔出喉罩、及轉(zhuǎn)出麻醉后觀察室）的心率和平均動脈壓變化，發(fā)現(xiàn)兩組在各時(shí)間點(diǎn)的心率和血壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。GEE 重復(fù)測量顯示：血壓的處理與時(shí)間交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.629）；處理的主效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.613）；時(shí)間的主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016）；提示兩組患者血壓在不同時(shí)間有變化。心率的處理與時(shí)間交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.170）；處理的主效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.725）；時(shí)間的主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示兩組患兒心率在不同時(shí)間有變化。

表3 心率和血壓變化Tab 3 Changes of blood pressure and heart rate （）

表3 心率和血壓變化Tab 3 Changes of blood pressure and heart rate （）

T0： Baseline；T1：Resume of spontaneous breathing；T2：Removal of laryngeal mask airway；T3： Discharge from the post-anesthesia care unit.Pa： Interaction between group and time.

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討 論

單純腺樣體切除手術(shù)的創(chuàng)傷和氣管插管造成的咽痛?？蓛H使用非阿片類藥物進(jìn)行治療，但是效果不確切［8］，阿片類藥物仍是此類患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選藥物。阿片類藥物具有呼吸抑制作用［9］，合并有阻塞性呼吸睡眠暫?；純簩Π⑵愃幬锏拿舾卸仍黾?，從而增加圍術(shù)期呼吸功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。為避免上述不良作用，人們越來越關(guān)注減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用［10］。

非阿片類藥物包括非甾體類抗炎藥、氯胺酮和加巴噴丁等。研究證實(shí)，輔助使用非阿片類藥物不僅可以最大限度地減少阿片類藥物的不良反應(yīng)，還能使患者早期下床活動，腸功能盡早恢復(fù)，最終促進(jìn)手術(shù)后快速康復(fù)［11］。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋光學(xué)異構(gòu)體，對N-甲基-D-天冬氨酸離子型谷氨酸受體的親和力高于氯胺酮，鎮(zhèn)痛效力和麻醉效能是氯胺酮的2 倍［12］。因此，艾司氯胺酮還可作為一種有效的麻醉和鎮(zhèn)痛劑用于手術(shù)麻醉。艾司氯胺酮還具有起效快，體內(nèi)消除迅速的特點(diǎn)［13］，研究發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮麻醉的小鼠蘇醒時(shí)間短于氯胺酮組［14］。這提示在進(jìn)行一些短時(shí)間手術(shù)麻醉時(shí)，艾司氯胺酮不僅可作為一種很好的麻醉藥物選擇，也可加快臨床周轉(zhuǎn)效率。艾司氯胺酮與氯胺酮相比，在同等麻醉效能下，精神藥物不良反應(yīng)更少，并且可以提高健康志愿者的專注力、記憶和加快術(shù)后恢復(fù)［15］。本研究中，艾司氯胺酮組患兒在麻醉后觀察室逗留的時(shí)間短于氫嗎啡酮組患兒，也證實(shí)了艾司氯胺酮利于內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)患兒的術(shù)后蘇醒。

和阿片類藥物相比，氯胺酮對呼吸道的影響輕微，不抑制呼吸。研究發(fā)現(xiàn)氯胺酮對呼吸道肌肉無松弛作用，也不影響呼吸動力，因此它不損害呼吸道的通暢［16］，也不產(chǎn)生呼吸抑制作用［17］。氯胺酮的上述優(yōu)點(diǎn)使其成為具有呼吸道功能受損患者的首選麻醉藥物。在本研究中，艾司氯胺酮的患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間短、呼吸頻率高于氫嗎啡酮組患兒，也證實(shí)了艾司氯胺酮同對呼吸沒有抑制作用。

與艾司氯胺酮相關(guān)的不良反包括眩暈、躁動、惡心嘔吐和高血壓［18］。在本研究中，對于蘇醒期出現(xiàn)躁動的兒童在給予負(fù)荷量的丙泊酚后均得到緩解，提示鎮(zhèn)痛不足不是患兒發(fā)生躁動的原因，躁動與艾氯胺酮引起的精神不良反應(yīng)相關(guān)。雖然我們觀察到艾司氯胺酮組患兒發(fā)生躁動的人數(shù)多于氫嗎啡酮組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量較小有關(guān)。

總之，艾司氯胺酮消除半衰期短，可提供快速蘇醒，且對呼吸沒有抑制作用，對循環(huán)系統(tǒng)影響小，可安全地適用于內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)患兒。

作者貢獻(xiàn)聲明陳愷錚 數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計(jì)，論文撰寫。謝亞明 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，論文撰寫和修訂。薛期能 數(shù)據(jù)采集，論文撰寫。沈霞 論文構(gòu)思、撰寫和修訂，數(shù)據(jù)采集。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。