1658 例生殖健康門診男性HPV 感染情況及基因型分布特征分析

娜扎凱提·阿不都克里木 李建輝 張?zhí)斐?王 鑫 徐志明 朱虔兮△

（1上海市生物醫(yī)藥技術(shù)研究院，上海市疾病與健康基因組學重點實驗室，國家衛(wèi)健委計劃生育藥具重點實驗室 上海 200237；2復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032）

人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）是一種常見的生殖道感染病毒，主要通過性接觸傳播。目前已發(fā)現(xiàn)200 多種HPV 基因型，根據(jù)致癌性可分為高危型HPV（high risk HPV，HR-HPV）和低危型HPV（low risk HPV，LR-HPV）［1］。HR-HPV感染后可引起皮膚黏膜惡性病變；LR-HPV 感染后可引起皮膚黏膜良性病變［2］。

HPV 持續(xù)感染與女性宮頸癌的密切關聯(lián)已得到證實［3］。目前我國學術(shù)界和醫(yī)療界對女性HPV感染的流行情況、危險因素研究及預防策略等均較為重視。對成年女性進行HPV 檢測已成為子宮頸癌篩查的常規(guī)檢查項目，女性群體HPV 疫苗的知曉率和接種率也顯著增加。然而，我國男性HPV 感染的受重視程度較低，感染率、基因型特征等方面的數(shù)據(jù)有限。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，男性HPV 感染率也很普遍［4-9］。雖然大多數(shù)男性感染HPV 是無癥狀且可能是一過性的，但持續(xù)感染HPV 可能引起外生殖器疣、陰莖癌、陰囊癌等［10］，且可能是男性不育的危險因素［11］。此外，異性性伴侶感染HPV 基因型一致率較高［12］，男性感染HPV 可能是女性性伴侶感染和反復感染HPV 的誘因［10］，性伴侶間傳播將對治療和清除HPV 感染帶來更多困難。但我國男性HPV 感染的預防和治療至今尚未引起足夠的重視，缺乏針對性策略。

為了解男性HPV 感染情況，并為后續(xù)干預策略提供建議，本研究對上海計生所醫(yī)院門診男性就診者的HPV 感染情況及基因型特征進行檢測和分析。

對 象 和 方 法

研究對象納入2018 年1 月—2022 年12 月在上海計生所醫(yī)院門診就診并進行HPV 檢測的成年男性共計1 658 例作為研究對象，就診原因包括前列腺炎、包皮過長和孕前檢查等。重復檢測者僅納入第1 次就診采樣結(jié)果。本研究獲得原上海市計劃生育科學研究所倫理委員會批準（PJ2020-22）。所有研究對象在就診檢查時取得知情同意。

研究方法 樣本采集方法：用預先濕潤的棉簽從陰莖背部和腹側(cè)、冠狀溝的內(nèi)外表面、龜頭和尿道遠端收集脫落的陰莖細胞，置于樣本保存液中，4 ℃保存，直至進一步處理。基因型檢測方法：上海金域醫(yī)學檢驗所有限公司應用PCR-反向點雜交法（亞能全自動核酸分子雜交儀）對樣本進行HPV 基因分型檢測。HPV 有二百余種，考慮病毒對人體的致癌性和致病性，目前臨床僅檢測二十余種基因型。本研究檢測23 種基因型，是目前國內(nèi)最常見的檢測組合之一。 包括17 種HR-HPV 基因型（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73 和82）和6 種LR-HPV 基因型（HPV6、11、42、43、81 和83）。采樣和檢測均由專業(yè)人員進行，樣本均為有效樣本。

感染類型定義23 種HPV 基因型中，任意1 種呈陽性即判定為HPV 感染。僅1 種基因型陽性判定為單一感染，2 種及以上基因型陽性判定為多重感染。多重感染根據(jù)感染基因型的數(shù)量分為二重感染、三重感染和四重及以上感染。感染≥1 種LRHPV 且沒有HR-HPV 為單純低危型感染；感染≥1 種HR-HPV 且沒有LR-HPV 為單純高危型感染；至少有1 種HR-HPV 和至少1 種LR-HPV 合并感染為高-低?；旌闲透腥?。

統(tǒng)計學方法所有統(tǒng)計分析均使用SAS 9.4 完成。計量資料以表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析，均為雙側(cè)檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

HPV 感染率與基因型分布2018—2022 年進行HPV 檢測的男性共1 658 例，年齡18～71 歲，平均年齡為（34.35±8.53）歲。研究對象中感染者373例，總感染率為22.50%（373/1658）。各年度HPV感染率由高到低為2020 年（31.34%）、2018 年（28.03%）、2019 年（24.37%）、2021 年（19.39%）、2022 年（16.81%）。不同年度間受檢男性HPV 感染率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=29.055，P＜0.001）（表1）。23 種HPV 基因型均有檢出，HR-HPV 感染居前5 位的基因型是HPV52（3.56%）、HPV16（3.26%）、HPV39 （2.41%） 、HPV51 （2.17%） 、HPV58（2.17%），LR-HPV 感染率最高的基因型是HPV81（2.90%）（圖1）。2018 年感染率前3 位的基因型為HPV43 （6.06%） 、HPV53 （4.55%） 、HPV39（3.79%），2019 年為 HPV6（3.36%）、HPV16（3.36%）、HPV58（2.94%），2020 年為 HPV52（6.57%）、HPV81（4.18%）、HPV39（3.28%），2021年為HPV52（3.84%）、HPV16（3.03%）、HPV51（3.03%），2022 年為 HPV16（4.15%）、HPV81（2.40%）、HPV39（2.18%）、HPV52（2.18%）。各年度優(yōu)勢基因型并不完全相同，但HPV16、39、52 這3 種基因型5 年中均各有3 年位居感染率前3 位。對2018—2022 年各基因型感染率進行分析，未見任何基因型感染率有逐年上升或下降趨勢。

圖1 單一和多重感染的 HPV 基因型分布Fig 1 HPV genotype distribution of single and multiple infection

表1 受檢者不同檢查年份及年齡組的HPV 感染率比較Tab 1 Comparison of HPV infection rates among different test years and age groups（%）

不同年齡組HPV 感染率1 658 例男性的平均年齡為（34.35±8.53）歲。各年齡組感染率高到低為41～50 歲（34.63%）、51 歲及以上（29.35%）、31～40 歲（22.87%）、18～30 歲（16.83%），各年齡組間感染率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=30.894，P＜0.001）（表1）。不同年齡組間感染率差異有統(tǒng)計學意義的基因型有HPV6（χ2=11.183，P=0.007）、HPV39（χ2=8.210，P=0.034）、HPV42（χ2=9.705，P=0.016）、HPV53（χ2=15.100，P=0.001）、HPV56（χ2=9.234，P=0.020）、HPV68（χ2=9.526，P=0.017）、HPV81（χ2=16.879，P＜0.001）。HPV81 在31～40 歲受檢者中感染率最高（3.29%），HPV42、56、68 基因型在41～50 歲受檢者中感染率最高（均為4.88%），HPV6、39、53 基因型在51 歲及以上受檢者中感染率最高（5.43%、4.35%、7.61%）。HPV6、39、53 基因型感染率有隨年齡增長而上升的趨勢，而HPV42、56、68、81 基因型未見持續(xù)上升或下降趨勢（圖2）。其他基因型感染率在各年齡組間差異無統(tǒng)計學意義。

圖2 各基因型在不同年齡組的感染率差異Fig 2 Infection rate among different age groups

感染模式分布全部HPV 感染者中，單一感染占66.76%，多重感染占33.24%。多重感染中，二重感染占21.18%，三重感染占8.31%，四重及以上感染占3.75%。單一感染和各類多重感染在各年齡組間分布差異無統(tǒng)計學意義（χ2=7.119，P=0.625）。單純低危感染占18.50%，單純高危感染占64.07%，高-低危混合感染占17.43%。單純低危感染、單純高危感染和高-低?；旌细腥驹诟髂挲g組間分布差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.558，P=0.736），各年齡組均以HR-HPV 感染為主（表2）。

HPV 疫苗覆蓋率假設目前中國大陸地區(qū)可以接種的疫苗有二價HPV（可預防HPV16、18 型）、四價HPV（可預防HPV6、11、16、18 型）和九價HPV 疫苗（可預防HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58 型）。假設本研究全部感染者能在感染前接種疫苗，計算對其已感染基因型的覆蓋情況。二價、四價和九價HPV 疫苗能覆蓋感染者的全部已感染基因型的比例分別為7.77%、12.33%和26.27%，至少能覆蓋一種已感染基因型的比例分別為16.09%、23.86%和46.65%。二價、四價、九價HPV 疫苗不同年度間分別覆蓋感染者的全部已感染基因型比例的差異無統(tǒng)計學意義（二價χ2=6.581，P=0.160；四價χ2=6.714，P=0.152；九價χ2=4.449，P=0.349），分別覆蓋至少一種已感染基因型比例的差異也無統(tǒng)計學意義（二價χ2=7.589，P=0.108；四價χ2=6.405，P=0.171；九價χ2=4.232，P=0.375）。

討 論

本研究分析了2018—2022 年5 年間在上海計生所醫(yī)院門診就診的1 658 例男性的HPV 感染情況。上海計生所醫(yī)院是一家生殖健康?？漆t(yī)院。研究對象HPV 總感染率為22.50%，低于電子科技大學附屬醫(yī)院皮膚性病門診感染率（53.26%）［4］、北京大學第三醫(yī)院皮膚科門診感染率（52.5%）［5］、溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院門診感染率（40.59%）［6］，與河北省人民醫(yī)院皮膚科門診男性患者HPV 感染率（24.32%）［7］基本持平。以上研究均以醫(yī)院門診患者作為研究對象，且以皮膚病、性病科門診為主，北京大學第三醫(yī)院研究［5］中研究對象為臨床疑為男性外生殖器HPV 感染患者。在一項廣西柳州的自然人群研究中，基線調(diào)查時男性HPV 感染率為10.5%［8］。另一項歐洲男性HPV 流行情況的Meta分析中9 項自然人群研究的合并感染率為12.4%［9］。與自然人群研究相比，以醫(yī)院為基礎的研究顯示HPV 感染率均偏高。本研究納入的人群除因包皮過長、前列腺炎就診的患者外，還有一部分因孕前檢查就診的健康受檢者，這可能是感染率低于其他以醫(yī)院皮膚病、性病門診來源的研究的原因之一。同時，包皮過長為HPV 感染的危險因素之一［13］，高危型HPV 感染也可導致前列腺炎癥長期反復存在［14］。這可能是本研究感染率高于自然人群的感染率的原因之一。此外，不同年度感染率差異有統(tǒng)計學意義（16.81%～31.34%），未見逐年上升或下降趨勢，但2021 年和2022 年的感染率明顯低于2018—2020 年。各年度受檢者的年齡和就診科室分布類似，不能解釋年度間感染率的差異。我們推測，近年醫(yī)生和大眾對HPV 的了解和重視不斷加深，男性主動檢測HPV 的意愿上升，參與檢測的人數(shù)增加，即分母增加，導致2021 年和2022 年的HPV 感染率降低。

本研究對23 種HPV 基因型進行了檢測，HRHPV 感染率居前5 位的分別為HPV52、16、39、51、58，與其他文獻報道存在一些區(qū)別。電子科技大學附屬醫(yī)院皮膚性病門診感染率前5 位為HPV16、52、58、39、51［4］，北京大學第三醫(yī)院皮膚科門診感染率前5 位為HPV16、51、52、58、31［5］，河北省人民醫(yī)院皮膚科門診感染率前5 位為HPV16、18、52、39、51［7］，溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院門診感染率前3位為HPV16、18、52［6］，廣西柳州自然人群感染率前3 位為HPV16、18、58［8］。這可能與研究人群納入標準及地區(qū)差異有關。LR-HPV 感染率最高為HPV81，其他文獻報道中LR-HPV 感染首位普遍為HPV6［15-17］。與前述部分研究［4-5，7］相比，我們增加了HPV81 等基因型的檢測，這可能是LR-HPV 感染分布情況不同的原因之一。HPV16、39、52 基因型5年中感染率均居高位，證明預防這3 個基因型感染的重要性。而作為一種HR-HPV，HPV39 目前尚未包含在市面常見的任何疫苗保護范圍內(nèi)。

本研究中，感染率高峰為41～50 歲（34.63%），51 歲以上（29.35%）次之，18～30 歲（16.83%）及31～40 歲（22.87%）兩組感染率相對較低，這可能是由于中老年男性免疫功能和病毒清除功能下降，導致HPV 感染率增加。這符合Smith 等［18］的研究結(jié)果，即男性HPV 感染高峰不集中在較年輕的年齡組中，感染率曲線隨年齡增長相對平坦，或僅隨高峰后略有下降，這表明男性也具有長期持續(xù)HPV 感染的可能。對各基因型在不同年齡組的陽性率進行比較，發(fā)現(xiàn)共計7 種基因型的陽性率在年齡分布上有統(tǒng)計學差異，其中HPV6、39、53 基因型陽性率隨年齡增加呈升高的趨勢，且在51 歲以上受檢者中最高。HPV39、53 屬于HR-HPV，而老年男性是陰莖癌的高發(fā)人群［14］，這提醒我們有必要對老年男性定期進行全面的檢測。

本研究中HPV 多重感染占33.24%，高于電子科技大學附屬醫(yī)院皮膚性病門診男性患者的多重感染率（19.99%）［4］。單純低危感染占總感染的18.50%、單純高危感染占64.07%、高-低?；旌细腥菊?7.43%，與溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院門診單純低危占44.51%、單純高危34.41%、高-低?；旌细腥菊?7.07%［6］有較大差別。與前述其他研究［4-5，7］相比，本研究檢測基因型數(shù)量較多，這可能是多重感染高于其他研究的原因之一。LR-HPV 會引起皮膚黏膜良性病變?nèi)缟称骷怃J濕疣［2］，上述部分研究［4，6］的研究對象來自皮膚病、性病門診，前來就診的患者可能已有相關癥狀，有較高感染LR-HPV的可能，這可能是本研究單純低危感染低于其他研究的原因之一。除上述原因，地區(qū)經(jīng)濟條件、生活方式、對HPV 的認知及重視程度和女性疫苗接種情況的差異等均可能與感染模式的差異有關。

目前全球?qū)ε愿呶Ｐ虷PV 感染與宮頸癌篩查已非常重視，中國大陸正逐步在各省份推行適齡女性接種HPV 疫苗，也取得了一定成效［19］。與此同時，國內(nèi)對男性HPV 感染的重視程度、人群知曉率均不高。美國、加拿大、澳大利亞、奧地利等國家男性和女性均可接種HPV 疫苗［20］，但我國大陸地區(qū)尚未開放男性HPV 疫苗接種。男性接種HPV 疫苗將減少自身HPV 感染，有助于降低自身患HPV 相關疾病的風險，也有助于減少女性HPV 感染的發(fā)生［21］。

本研究進行了3 類HPV 疫苗覆蓋假設。若研究對象在感染前預先接種HPV 疫苗，則本研究中檢出陽性者已感染基因型能被二價、四價、九價疫苗完全覆蓋的比例分別為7.77%、12.33%、26.27%，覆蓋比例仍偏低。HPV51、53、56、81、83 等未被疫苗覆蓋的基因型感染占比也較高，這應該引起新型HPV 疫苗研發(fā)者的關注，有必要研發(fā)適于中國國情的廣譜HPV 疫苗。

男性HPV 感染監(jiān)測與生殖器采樣部位有關，目前并無采樣金標準，各研究可能采取不同采樣方法，導致感染率有差異。本研究的優(yōu)勢是對檢測者陰莖、冠狀溝、龜頭、尿道進行全面采樣，盡量避免遺漏。本研究也存在不足之處：首先，我們的研究對象不代表自然人群，感染風險更高，存在選擇性偏倚，因此HPV 基因型陽性檢出結(jié)果外推性受到影響。今后應開展更大規(guī)模的多中心社區(qū)研究獲得本區(qū)域的男性HPV 感染率。其次，未研究感染者的臨床癥狀，也未研究性行為習慣等對感染的潛在影響。將HPV 感染與臨床癥狀、疾病自然史相結(jié)合有助于更清晰地了解HPV 病毒感染對男性健康的影響。

綜上所述，本研究顯示上海生殖健康門診男性HPV 感染以單一感染為主，且提示高年齡組可能存在持續(xù)感染風險。在男性人群中廣泛開展HPV 相關健康促進行動，提升男性對HPV 的認知，加強衛(wèi)生意識，減少危險性行為，有效降低、阻斷HPV 傳播，具有重要的公共衛(wèi)生意義。

作者貢獻聲明娜扎凱提·阿不都克里木 數(shù)據(jù)分析，論文撰寫和修訂。李建輝，張?zhí)斐?，王鑫，徐志?數(shù)據(jù)采集和整理。朱虔兮 研究設計，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。