腹腔鏡肝切除術(shù)中不同肌松程度對(duì)肝臟灌注和肝功能的影響

王時(shí)來 蔡 菲 呂 虎 張 軍 陳 蔚△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科 上海 200032； 2復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系 上海 200032）

近年來各種腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)應(yīng)用于臨床，術(shù)中維持合適的神經(jīng)肌肉阻滯（以下簡稱：肌松）程度，從而改善外科手術(shù)條件以及患者預(yù)后，已成為麻醉領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)〔1-2〕。

相對(duì)于開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)肌松阻滯的要求更高。目前深肌松理念已在婦科腔鏡手術(shù)、減肥手術(shù)等漸顯優(yōu)勢，但仍存在爭議〔3-4〕。與其他部位腔鏡手術(shù)相比，肝外科腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜，具有技術(shù)要求高、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式少、術(shù)式變化大等臨床特點(diǎn)，同時(shí)也存在并發(fā)癥發(fā)生率高（如腹水、感染、肝功能不全、出血等）、再次手術(shù)率高及病死率高等特點(diǎn)。既往研究表明，當(dāng)氣腹壓明顯高于正常門靜脈壓（7～10 mmHg）時(shí)，可影響胃、腸、肝、胰、脾等內(nèi)臟器官的靜脈血回流，從而引起內(nèi)臟缺血再灌注損傷和全身炎癥反應(yīng)〔5〕。有研究者認(rèn)為，維持深度肌松能夠在較低的氣腹壓力下達(dá)到優(yōu)化外科手術(shù)條件的目的。對(duì)于機(jī)械通氣患者，深肌松在降低氣道阻力、減少功能殘氣量、降低機(jī)體二氧化碳分壓、減輕術(shù)后疼痛等發(fā)面具有優(yōu)勢，更有利于術(shù)后康復(fù)。深肌松在改善微循環(huán)以及臟器灌注方面的作用仍需進(jìn)一步探索。

既往的肝臟功能評(píng)估（如Child-Pugh 分級(jí)、MELD）多為靜態(tài)評(píng)估，肝腫瘤切除術(shù)中實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝臟功能至關(guān)重要〔6〕。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種水溶性的惰性感光染料，清除率主要取決于肝臟血流量、正常肝細(xì)胞數(shù)量及膽道排泄的通暢程度，且無輻射和毒副作用。隨著臨床監(jiān)測ICG 血漿清除率（plasma disappearance rate，ICGPDR）和15 min 殘留率（retention rate at fifteen minutes，ICGR15）技術(shù)逐漸成熟，LiMon 系統(tǒng)（德國Pulsion?Medical System）利用ICG 的藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)估肝細(xì)胞攝取能力和肝臟有效血流量〔7〕，已被越來越多地用于肝臟手術(shù)中動(dòng)態(tài)肝功能評(píng)估〔8〕。

本研究通過監(jiān)測腹腔鏡肝切除術(shù)中ICGR15的情況，旨在比較低壓人工氣腹下深度肌松和中度肌松對(duì)術(shù)中肝臟灌注的影響，從而為鏡腔鏡肝臟手術(shù)中肌松提供優(yōu)化管理方案。

資 料 和 方 法

一般資料本試驗(yàn)為單中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，納入復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科于2021 年12 月至2022 年12 月?lián)衿谛懈骨荤R下肝切除術(shù)的患者60 例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為深度肌松組（D 組）和中度肌松組（M 組）。樣本量計(jì)算依據(jù)：既往研究中腹腔鏡組術(shù)后肌松恢復(fù)時(shí)間為（12.8±5.5）min，對(duì)照組為（9.8±4.0）min（α=0.05，β=0.10），根據(jù)PASS 軟件計(jì)算出每組27 例，考慮到10%的脫落率，共入組60 例患者，分為2 組，每組30 例〔9〕。

本研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：1904200-1），中國臨床實(shí)驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1900024267。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65 歲；（2）ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，行腹腔鏡肝臟腫瘤切除術(shù)；（3）美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（4） Child-Pugh 評(píng)分A、B 級(jí)；（5）簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 或＞65 歲；（2） BMI＜18.5或＞40 kg/m2；（3）甲亢；（4）碘過敏；（5）嚴(yán)重的心律失常、心肺功能障礙、腦卒中、腎功能障礙；（6）膽紅素＞3 mg/mL；（7）肝硬化失代償；（8）術(shù)中大出血。

麻醉方法術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，麻醉前2 h口服清流質(zhì)。所有患者均行全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)中保溫，右頸內(nèi)靜脈穿刺和左橈動(dòng)脈穿刺置管，無創(chuàng)監(jiān)測包括ECG、BP、SpO2、呼氣末CO2（end-tidal carbon dioxide，EtCO2） 、體 溫 和Narcotrend。兩組患者麻醉誘導(dǎo)均給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，靶控輸注丙泊酚3～4 μg/mL（Marsh 模式），其中D 組給予羅庫溴銨0.9 mg/kg，M 組給予羅庫溴銨0.6 mg/kg。術(shù)中維持七氟醚2%～3%，靶控輸注瑞芬太尼2～4 ng/mL，硬膜外0.25%羅哌卡因5 mL/h。術(shù)中采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)（close-loop muscle relaxant injection system，CLMRIS）維持各組需要的肌松藥劑量，設(shè)置目標(biāo)肌松：D 組目標(biāo)肌松程度為強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)（post-tetanic count，PTC）1-2（單刺激肌顫搐計(jì)數(shù)1或2 個(gè)），M 組目標(biāo)肌松程度為四個(gè)成串刺激（trainof-four ratio，TOF）1-2（TOF 保持出現(xiàn)1 或2 個(gè)肌顫搐）。術(shù)中采用容量控制通氣模式，潮氣量為6～8 mL/kg，呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）為3～5 mmHg，吸入氧濃度50%，氧流量2 L/min，維持ETCO2為35～45 mmHg，Narcotrend 監(jiān)測維持在40～60，體溫維持在＞36 ℃。當(dāng)術(shù)中Hgb＜80 g/L 時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞懸液，維持Hgb≥80 g/L。當(dāng)患者出血至Hb＜60 g/L 時(shí)，不納入分析。術(shù)畢肌松拮抗：D 組使用舒更葡糖鈉4 mg/kg，M 組使用舒更葡糖鈉2 mg/kg。通過TOF 尺神經(jīng)監(jiān)測拇內(nèi)收肌加速度，TOF≥0.9 表示神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)滿意。術(shù)中氣腹壓兩組均設(shè)置為10 mmHg。

觀察指標(biāo)兩組麻醉誘導(dǎo)后和標(biāo)本切除后，靜脈給予ICG 0.25 mg/kg，監(jiān)測ICGR15。主要研究終點(diǎn)：患者術(shù)后出蘇醒室前。分別記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)中出血量、尿量，術(shù)中羅庫溴銨用量、外科手術(shù)操作滿意度以及術(shù)后肩膀疼痛和術(shù)后第一天嘔吐發(fā)生情況。外科手術(shù)操作滿意度評(píng)分使用5 分評(píng)定量表，由主刀外科醫(yī)師在術(shù)畢進(jìn)行評(píng)分（1 分：極差，5 分：最佳）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者一般資料兩組患者共60 例，一般情況（如年齡、BMI、ASA 分級(jí)及術(shù)前肝功能等）的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性（表1）。

表1 深度和中度肌松組的基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline data between D group and M group ［ or n（%）］

表1 深度和中度肌松組的基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline data between D group and M group ［ or n（%）］

ALT： Alanine transaminase； AST： Aspartate transaminase； Alb： Albumin.

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深度和中度肌松組術(shù)中資料比較兩組間手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、出血量及尿量等術(shù)中指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與M 組相比較，D 組羅庫溴銨用量明顯升高［（2.1±0.1）mg/kgvs.（1.6±0.1）mg/kg，P＜0.01］，但兩組的麻醉誘導(dǎo)后（33.5±1.2vs. 33.9±1.0，P=0.58）和標(biāo)本切除后（6.9±0.2vs. 6.7±0.3，P=0.58）的ICGR15差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與M 組相比，D 組外科手術(shù)操作滿意度評(píng)分較高（4.5±0.09vs. 3.9±0.11，P＜0.01）。詳見表2。

表2 深度和中度肌松阻滯組術(shù)中資料比較Tab 2 Comparison of intraoperative data between D group and M group（）

表2 深度和中度肌松阻滯組術(shù)中資料比較Tab 2 Comparison of intraoperative data between D group and M group（）

ICGR15a： ICGR15 after anesthesia induction；ICGR15b：ICGR15 after the resection.

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深度和中度肌松組術(shù)后疼痛和肝功能比較與M 組相比，D 組術(shù)后肩膀痛發(fā)生率［13.3%（4/30）vs. 36.7%（11/30），P=0.037，t=-2.087，OR=1.37，95%CI：1.01～1.86］及術(shù)后第一天嘔吐發(fā)生率較低［23.3%（7/30）vs. 53.3%（16/30），P=0.017，t=-2.204，OR=1.64，95%CI：1.07～2.53］，兩組患者術(shù)后肝功能各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 深度和中度肌松組術(shù)后疼痛和肝功能比較Tab 3 Comparison of postoperative pain and liver function between D group and M group［ or n（%）］

POD1： Postoperation day 1； POD5： Postoperation day 5. ALT： Alanine transaminase； AST： Aspartate transaminase； Alb： Albumin.

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討 論

由于腹腔內(nèi)壓的降低、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、充氣氣體類型的選擇和麻醉管理的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)越來越有效和安全，已成為外科手術(shù)中常見的和主要的手術(shù)方式〔10〕。但是，在腹腔鏡手術(shù)中是否使用深度肌松仍然存在一定爭議。肌松監(jiān)測的缺乏和傳統(tǒng)抗膽堿酯酶藥物的缺陷，使得麻醉醫(yī)師對(duì)深度肌松十分謹(jǐn)慎，但隨著臨床肌松監(jiān)測設(shè)備的普及以及特效拮抗藥物舒更葡糖鈉的應(yīng)用，術(shù)后肌松殘余不再是阻礙深肌松臨床應(yīng)用的因素。

研究表明全身麻醉時(shí)給予大劑量肌松藥達(dá)到腹部肌群充分麻痹，即使在CO2氣腹壓維持在不超過10 mmHg 的情況下，亦可獲得更佳的外科操作條件。與此同時(shí)，深肌松在減少和避免腹部內(nèi)臟器官缺血再灌注損傷和全身炎癥反應(yīng)以及人工氣腹對(duì)腹壁的壓力傷，減少術(shù)后腹壁和肩部疼痛的發(fā)生率，保持機(jī)體抗氧化能力和滿意的腹腔組織氧分壓等方面也顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢，Albers 等〔11〕研究證實(shí)，深肌松聯(lián)合低氣腹壓力有助于維持炎性因子穩(wěn)態(tài)，加速術(shù)后康復(fù)。Javier 等〔12〕關(guān)于婦科腹腔鏡手術(shù)的研究表明，深度肌松能夠增加腔鏡手術(shù)的操作空間，且與中度肌松相比，深度肌松增加了CO2人工氣腹的腹腔容積和腹壁至骶骨岬的距離，優(yōu)化了外科手術(shù)環(huán)境。

另一方面，反對(duì)的聲音也絡(luò)繹不絕。Chen 等〔13〕采用全憑靜脈麻醉行腹腔鏡婦科手術(shù)的研究顯示，術(shù)畢在人工通氣和外科操作滿意度方面肌松組和無肌松組相比均無顯著差異。Paek 等〔14〕研究表明對(duì)于腹腔鏡盆腔手術(shù)的患者，無需術(shù)中額外增加肌松藥的給藥次數(shù)。另有研究顯示深度神經(jīng)肌肉阻滯在改善手術(shù)操作條件和術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量方面并無明顯獲益〔15-16〕。深度肌松在臨床上所發(fā)揮的優(yōu)勢以及目前所面臨的質(zhì)疑還是圍繞著其在改善外科手術(shù)條件方面展開，關(guān)于其在改善術(shù)中患者微循環(huán)以及臟器灌注方面的作用尚未見報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)，與M 組相比，D 組的外科滿意度更高，D 組手術(shù)時(shí)間略短于M 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是深肌松可通過降低腹部肌肉張力，增加腹腔順應(yīng)性，彌補(bǔ)低氣腹壓帶來的視野不足問題。這與之前其他研究者的研究結(jié)論相符。King 等〔17〕研究表明，70%的患者無需肌松即能達(dá)到良好的外科手術(shù)條件，但給予維庫溴銨可使手術(shù)野的滿意度從72% 迅速提升到98%。對(duì)于BMI＞28 kg/m2的腹腔鏡胃癌手術(shù)患者，深肌松能改善手術(shù)結(jié)局，提升腫瘤學(xué)獲益〔18〕，低氣腹壓力還可降低腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥〔19〕。

D 組患者術(shù)后肩膀疼痛的發(fā)生率和術(shù)后第一天嘔吐的發(fā)生率明顯低于M 組，其原因也可能與低氣腹壓和深肌松有關(guān)，腹部肌肉的充分松弛可減少對(duì)內(nèi)臟的牽拉，減少對(duì)膈肌膈神經(jīng)的刺激，從而減少了術(shù)后肩痛及嘔吐的發(fā)生。

Kosuke 等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)，ICGR15與門脈高壓有良好相關(guān)性，術(shù)前監(jiān)測可作為肝硬化肝臟腫瘤患者術(shù)后肝功能狀況的預(yù)測指標(biāo)。在心臟瓣膜疾病圍術(shù)期，充血性心力衰竭導(dǎo)致肝功能持續(xù)惡化引起心肝綜合征，ICGPDR和ICGR15持續(xù)監(jiān)測為改善患者的預(yù)后提供實(shí)時(shí)信息〔21〕。本研究中，麻醉誘導(dǎo)后和標(biāo)本切除后ICGR15組間比較均無差異。

以上結(jié)果均提示，雖然在低氣腹壓力下深度肌松明顯改善了術(shù)中的手術(shù)條件，降低術(shù)后的疼痛以及嘔吐的發(fā)生率，但其并未在改善肝臟灌注方面發(fā)揮優(yōu)勢，這一結(jié)果也許提示深度肌松在腹腔鏡肝切除手術(shù)中對(duì)患者肝臟灌注和肝功能并無明顯影響，不能帶來額外獲益。

本研究存在一定的局限性。由于入組患者有限（兩組各30 例），無法進(jìn)行進(jìn)一步分層分析，例如年齡或者對(duì)于不同BMI 指數(shù)患者深肌松是否能使他們獲益還需要進(jìn)一步的研究探討。另一方面，對(duì)于術(shù)中肝臟灌注微循環(huán)監(jiān)測的指標(biāo)僅依靠ICGR15可能不夠全面，臨床上還可加入乳酸水平變化的監(jiān)測等。

綜上所述，對(duì)于腹腔鏡肝切除術(shù)患者，深肌松方案可改善手術(shù)條件，實(shí)現(xiàn)低氣腹壓下外科滿意的手術(shù)操作，減輕術(shù)后肩膀疼痛和嘔吐反應(yīng)，可能有助于加速術(shù)后康復(fù)，但其對(duì)于患者肝功能及肝臟灌注的影響還需要進(jìn)一步的研究探討。

作者貢獻(xiàn)聲明王時(shí)來，蔡菲 數(shù)據(jù)采集，論文撰寫。呂虎 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。張軍 論文撰寫和修訂。陳蔚 論文構(gòu)思、撰寫和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。