術(shù)后淋巴結(jié)陰性肺浸潤性黏液腺癌患者的預(yù)后預(yù)測模型

王正 賀靳賢 沈海波 陳嘯晗 林城斌 俞紅艷 高家俊 何賢能 沈韋羽

原發(fā)性的肺黏液腺癌包括原位黏液腺癌、微浸潤黏液腺癌、浸潤性黏液腺癌（invasive mucinous adenocarcinoma of the lung, IMA）和膠樣腺癌等。本文主要關(guān)注IMA。根據(jù)目前世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）的肺腫瘤分類，IMA是肺腺癌的一種亞型，約占肺腺癌的5%。IMA的病理形態(tài)以柱狀或杯狀細(xì)胞為特征，細(xì)胞質(zhì)頂部有豐富的黏蛋白（mucins），細(xì)胞核位于基底部。IMA病理上常表現(xiàn)為跳躍性病變（skip lesions）[1,2]。與其他亞型的肺腺癌相比，IMA具有明顯不同的遺傳、臨床病理和放射學(xué)特征，因此IMA的預(yù)后不像其他亞型的肺腺癌的預(yù)后那樣較為典型。由于IMA發(fā)病率低，對IMA的臨床病理、影像學(xué)和預(yù)后特征研究甚少，因此，在既往的研究中IMA的預(yù)后往往相互矛盾。一些研究報道[3,4]認(rèn)為，與非黏液性肺腺癌相比，IMA預(yù)后中等；另一些報告[5,6]則認(rèn)為IMA的預(yù)后會更差，這些表明IMA可能是一種高度異質(zhì)性的腫瘤。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在肺腺癌的預(yù)后中起著至關(guān)重要的作用，因?yàn)橛袩o淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者的生存結(jié)果會存在顯著差異[7]。在既往的研究[8-10]中發(fā)現(xiàn)大部分IMA患者沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中，Lee等[3]還特別強(qiáng)調(diào)IMA與較低的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相關(guān)。此外，在本研究組的臨床工作中，也碰到過一些腫塊較大的IMA患者，但其術(shù)后病理也往往為淋巴結(jié)陰性。

鑒于IMA患者的術(shù)后預(yù)后仍然不清楚且病理常常為淋巴結(jié)陰性，我們認(rèn)為有必要對這部分患者進(jìn)行預(yù)后評估，并建立相關(guān)的列線圖（列線圖通過揭示腫瘤預(yù)后的相關(guān)特征來量化風(fēng)險），旨在更好地反映現(xiàn)實(shí)世界中大多數(shù)IMA患者的生存狀況，為臨床醫(yī)生評估IMA的預(yù)后提供一些參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年7月至2017年5月寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院胸外科收治的術(shù)后病理為淋巴結(jié)陰性的IMA患者的資料，共確認(rèn)78例；寧波市第二醫(yī)院胸外科收治的術(shù)后病理為淋巴結(jié)陰性的IMA患者的資料，共確認(rèn)66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有完整的臨床和影像學(xué)數(shù)據(jù)，且經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為IMA的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）被診斷為原位黏液腺癌或微浸潤黏液腺癌的患者；（2）有其他惡性腫瘤個人史的患者；（3）伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；（4）缺乏完整術(shù)后隨訪記錄的患者。涉及到本院患者的研究，已獲得寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（編號：KY2019PJ058）。

根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer, AJCC）第8版腫瘤原發(fā)灶-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumornode-metastasis, TNM）分期標(biāo)準(zhǔn)確定腫瘤臨床分期。通過電話隨訪和門診隨訪獲得生存結(jié)局（包括生存或死亡時間及腫瘤復(fù)發(fā)時間）。無進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）是指從手術(shù)日到第一次肺癌相關(guān)復(fù)發(fā)或最后一次隨訪的時間。術(shù)后復(fù)發(fā)主要通過影像學(xué)檢查確定，包括胸部計算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）、淋巴結(jié)B超等，并不一定需要組織學(xué)證實(shí)。總生存期（overall survival, OS）是指從手術(shù)日到死亡或最后一次隨訪的時間。隨訪時間為每6個月隨訪一次。訓(xùn)練隊列末次隨訪時間為2022年5月，驗(yàn)證隊列末次隨訪時間為2023年10月。

1.2 影像評估 根據(jù)術(shù)前胸部CT的主要表現(xiàn)形式，78例IMA定性分為兩組：孤立型（定義為孤立的結(jié)節(jié)或腫塊）和肺炎型（定義為無明確形狀的實(shí)變影，沿肺葉或肺段分布）。其他影像學(xué)特征，如受累肺葉的位置和腫瘤大小，也被回顧性評估。在隨訪中胸部CT的影像學(xué)表現(xiàn)被認(rèn)為是確認(rèn)患者有無復(fù)發(fā)的重要證據(jù)之一。

1.3 病理分析 切除的腫瘤標(biāo)本和淋巴結(jié)標(biāo)本由寧波市臨床病理診斷中心有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師評估。IMA的病理診斷是根據(jù)2021年WHO肺腫瘤的組織學(xué)分類確認(rèn)的。IMA的特征性病理表現(xiàn)為柱狀或杯狀細(xì)胞結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核位于基底，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)黏蛋白豐富。根據(jù)黏液成分占比，IMA可分為純黏液型（≥90%浸潤性黏液成分，貼壁型為主）和混合型（≥10%浸潤性非黏液成分）兩組。

1.4 統(tǒng)計分析 采用R 4.2.1軟件以及SPSS 22.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)和分析，采用單因素Cox回歸分析初步篩選影響5年P(guān)FS和OS的變量，計算風(fēng)險比（hazard ratio, HR）和95%置信區(qū)間（confidence interval, CI）。單因素Cox分析中P＜0.05的變量進(jìn)一步納入多因素Cox回歸分析當(dāng)中，得到獨(dú)立的預(yù)后因素，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建一個5年P(guān)FS的列線圖和一個5年OS的列線圖。采用Harrell’s C指數(shù)、校正曲線和決策曲線分析（decision curve analysis, DCA）對列線圖的預(yù)后預(yù)測模型進(jìn)行準(zhǔn)確的評估及驗(yàn)證。在亞組中分析，采用Kaplan-Meier生存曲線和Log-rank檢驗(yàn)評估影像學(xué)分型和黏液成分占比的5年生存差異。所有統(tǒng)計檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征及預(yù)后 78例IMA術(shù)后患者的臨床病理特征見表1，包括46例女性（59.0%）和32例男性（41.0%），中位年齡為60歲，年齡范圍為36-81歲。病理標(biāo)本的腫瘤大小中位數(shù)為2.0 cm（范圍：0.6-9.0 cm）。孤立型66例，肺炎型12例。單純黏液型68例，混合型10例。亞肺葉切除15例（19.2%），肺葉切除63例（80.8%）。30例（38.5%）患者術(shù)后接受輔助化療。根據(jù)第8版TNM分期系統(tǒng)，65例（83.3%）患者為I期，11例（14.1%）患者為II期，2例（2.6%）患者為III期。中位隨訪時間為89.80個月（隨訪時間為8.13-119.70個月）。隨訪結(jié)束時，死亡24例（30.8%），腫瘤進(jìn)展29例（37.2%），5年P(guān)FS率和OS率分別為62.82%和75.64%（圖1）。在外部驗(yàn)證隊列中，共66例IMA術(shù)后患者被納入，包括36例女性（54.5%）、30例男性（45.5%），中位年齡61歲，年齡范圍為38-83歲。腫瘤大小的中位數(shù)為1.6 cm（范圍：0.2-10.0 cm）。孤立型56例，肺炎型10例。單純黏液型49例，混合型17例。亞肺葉切除7例（10.6%），肺葉切除59例（89.4%）。56例（84.8%）患者為I期，10例（15.2%）患者為II期。中位隨訪時間為92.90個月（隨訪時間為8.17-121.60個月）。隨訪結(jié)束時，死亡21例（31.8%），腫瘤進(jìn)展28例（42.4%），5年P(guān)FS率和OS率分別為69.70%和78.79%。

圖1 78例IMA患者的生存曲線。A：5年P(guān)FS；B：5年OS。Fig 1 Survival curve of 78 patients with IMA. A: 5-year PFS; B: 5-year OS.

2.2 單因素與多因素Cox回歸分析 對78例IMA術(shù)后患者進(jìn)行單因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)肺炎型（分別為P=0.001和P=0.002）、較大的腫塊大?。ǚ謩e為P=0.001和P＜0.001）、混合型（分別為P＜0.001和P=0.017）和較晚的總分期（分別為P=0.014和P=0.026）與較差的5年P(guān)FS和OS有關(guān)。而年齡、性別、腫瘤部位、手術(shù)類型、有無胸膜侵犯、有無血管侵犯、有無神經(jīng)侵犯和術(shù)后有無輔助化療這些因素則與5年P(guān)FS和OS沒有明顯關(guān)系（表1）。

將單因素分析中確定的變量用于多因素分析（表2），研究顯示影像學(xué)分型（P=0.014）、黏液成分（P＜0.001）和腫塊大?。≒=0.002）仍然是5年P(guān)FS的獨(dú)立影響因素；5年OS的多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型也顯示肺炎型（P=0.017）、混合型（P=0.001）和更大的腫塊（P=0.001）是死亡風(fēng)險增加的獨(dú)立因素。

2.3 亞組生存分析 進(jìn)行亞組的生存分析（圖2）顯示，78例患者中包括12例肺炎型（15.4%）和66例孤立型（84.6%），肺炎型和孤立型患者的5年P(guān)FS和OS差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（分別為P＜0.001和P=0.001），孤立型患者的5年P(guān)FS和OS均要長于肺炎型患者。78例患者根據(jù)黏液成分占比分為混合型患者組（10例）和純黏液型患者組（68例），兩組的5年P(guān)FS（P＜0.001）和OS（P=0.012）的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 采用Kaplan-Meier法，根據(jù)影像學(xué)分型分析IMA患者的5年P(guān)FS（A）和OS（B）；根據(jù)黏液成分占比分析IMA患者的5年P(guān)FS（C）和OS（D）。Fig 2 Kaplan-Meier methods were conducted to analyze the 5-year PFS (A) and OS (B) of patients with IMA according to radiological subtype; The 5-year PFS (C) and OS (D) of patients with IMA according to the proportion of mucinous component were analyzed accordingly.

2.4 預(yù)測模型的建立及驗(yàn)證 為了提供對臨床有用的預(yù)后預(yù)測模型，整合多因素回歸分析結(jié)果后使用與5年P(guān)FS和OS相關(guān)的危險因素來構(gòu)建列線圖，均包含3個獨(dú)立危險因素（影像學(xué)分型、黏液成分占比和腫塊大小）。通過各變量對應(yīng)其線條的長度匯總各變量的得分，其總得分對應(yīng)的生存概率即為該患者預(yù)測的5年P(guān)FS和OS。這兩個列線圖中顯示黏液成分是影響預(yù)后的最重要因素，而非影像學(xué)分型（圖3）。其次，這兩個預(yù)后模型的Harrell’s C指數(shù)分別為0.815（95%CI: 0.741-0.889）和0.767（95%CI: 0.669-0.865），預(yù)測精度較好。校正曲線顯示PFS和OS的5年生存概率預(yù)測與實(shí)際吻合，偏差輕微；DCA曲線則通過量化凈收益來評估預(yù)測模型的預(yù)測能力。這兩個預(yù)測模型的DCA曲線均在右上象限，說明模型具有較為精確的預(yù)測能力（圖4）。在外部驗(yàn)證隊列當(dāng)中，5年P(guān)FS和OS的Harrell’s C指數(shù)分別為0.767（95%CI: 0.681-0.853）和0.731（95%CI:0.627-0.835），校準(zhǔn)曲線和DCA曲線也表明兩個預(yù)測模型與實(shí)際觀測結(jié)果較為一致（圖4），新開發(fā)的列線圖可以為術(shù)后淋巴結(jié)陰性的IMA患者的生存提供一些參考價值。

圖3 預(yù)測IMA患者生存的預(yù)后列線圖。A：5年P(guān)FS；B：5年OS。Fig 3 Prognostic Nomogram for predicting survival in patients with IMA. A: 5-year PFS; B: 5-year OS.

圖4 預(yù)測模型的構(gòu)建及驗(yàn)證。訓(xùn)練隊列：用于預(yù)測IMA患者5年P(guān)FS的校準(zhǔn)曲線（A）和DCA曲線（B）；驗(yàn)證隊列：用于預(yù)測IMA患者5年P(guān)FS的校準(zhǔn)曲線（C）和DCA曲線（D）。訓(xùn)練隊列：用于預(yù)測IMA患者5年OS的校準(zhǔn)曲線（E）和DCA曲線（F）；驗(yàn)證隊列：用于預(yù)測IMA患者5年OS的校準(zhǔn)曲線（G）和DCA曲線（H）。Fig 4 Construction and validation of prediction model. Training cohort: the calibration curves (A) and DCA curve (B) for predicting 5-year PFS of patients with IMA; Validation cohort: the calibration curves (C) and DCA curve (D) for predicting 5-year PFS of patients with IMA. Training cohort:the calibration curves (E) and DCA curve (F) for predicting 5-year OS of patients with IMA; Validation cohort: the calibration curves (G) and DCA curve (H) for predicting 5-year OS of patients with IMA. DCA: decision curve analysis.

3 討論

肺黏液腺癌的概念最早是Kish等[11]在1989年的一份病例報告中提出的。從那時起，肺黏液腺癌的定義在過去的幾十年里一直在修訂[2,12]。2015年WHO更新了肺腺癌的分類，肺黏液腺癌被分為原位黏液腺癌、微浸潤性黏液腺癌、IMA和膠樣腺癌等，其中IMA最常見[1]。目前，2021年WHO肺腺癌分類則繼續(xù)采用之前對IMA的解釋，其腫瘤細(xì)胞呈杯狀或柱狀，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)黏液豐富，核小，常被推向細(xì)胞一側(cè)，周圍肺泡腔也常充滿黏液。IMA常呈貼壁生長模式，同時也可以檢測到侵襲性成分，如腺泡、乳頭狀、微乳頭狀或?qū)嶓w型等。當(dāng)侵襲性非黏液成分占腫瘤≥10%時，診斷應(yīng)為混合型IMA。通過基因組學(xué)分析，IMA與其他肺腺癌存在不同類型的鼠類肉瘤病毒癌基因同源物（Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog,KRAS）基因突變，IMA中最常見的類型是G12D和G12V突變，而其他肺腺癌中最常見的是G12C突變。G12D和G12V突變在結(jié)直腸癌和胰腺癌中也很常見，這表明IMA可能在生物學(xué)上與它們更相似[13-15]。雖然表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因突變在肺腺癌中很常見，但在IMA中非常罕見[16]。因此，在目前的實(shí)踐中，多數(shù)IMA患者接受EGFR酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor,TKI）靶向治療的機(jī)會很低。本研究顯示是否接受化療在5年P(guān)FS和OS上沒有明顯差異。在對I期IMA患者的研究中，Luo等[17]得出結(jié)論，IMA患者的術(shù)后輔助化療沒有顯著的生存獲益。Cha等[18]在對IV期IMA患者的研究中也得出結(jié)論，與未治療的IMA患者相比，接受鉑類化療的IMA患者OS沒有改善，因此鉑類常規(guī)化療可能對IMA患者沒有益處。所以對于術(shù)后或晚期IMA患者，化療無用以及缺少靶向治療是我們臨床工作的難點(diǎn)，仍需要尋找新的化療方法或研究新的靶向藥。此外，現(xiàn)有文獻(xiàn)[3-6]對IMA與其他肺腺癌在預(yù)后方面的報道是矛盾的，有些研究[3,5,6]認(rèn)為IMA預(yù)后與中分化腺癌相當(dāng)，甚至更差；也有一些研究[4]認(rèn)為預(yù)后較好。這些報告了相對較好預(yù)后的樣本都是在亞洲人群中。本研究中，在排除了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移這個重要因素后，得出了5年P(guān)FS和OS率分別為62.82%和75.64%。

在本研究中，女性患者占IMA病例的大多數(shù)（59%）。IMA的女性發(fā)病率與其他研究[19]一致（53.6%-58.6%），表明IMA可能以女性為主。我們的研究顯示43例腫瘤發(fā)生在中下葉，35例腫瘤發(fā)生在上葉，差異不大。然而，根據(jù)以往的報道[18]，IMA似乎更多地發(fā)生在下葉的外周。因此，術(shù)前通過支氣管鏡活檢明確診斷IMA往往具有挑戰(zhàn)性。胸部CT引導(dǎo)下的肺穿刺活檢可以彌補(bǔ)這一缺陷，但其也有其缺點(diǎn)。由于腫瘤周圍的肺泡腔通常充滿豐富的黏蛋白，有時活檢標(biāo)本可能由黏蛋白池組成，而可能沒有刺穿到腫瘤細(xì)胞。因此，通過手術(shù)切除獲得的病理標(biāo)本進(jìn)行診斷IMA仍然是最有效的方法。

本研究顯示根據(jù)影像學(xué)分型的肺炎型患者的生存率明顯低于孤立型患者。這一結(jié)果與之前的幾項研究[20-23]均一致。其中，Wang等[21]有趣地發(fā)現(xiàn)，混合了實(shí)變影和磨玻璃影的肺炎型IMA比單純實(shí)變型IMA存活時間更長，這可以從病理學(xué)上解釋為肺炎型是腫瘤呈貼壁生長、具有侵襲性成分以及伴有黏蛋白累積的一種混合模式。然而，Lee等[3]分析了62例結(jié)節(jié)型腫瘤和19例實(shí)變型腫瘤的PFS和OS，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.062和P=0.109）。不同的結(jié)果可能是由于研究樣本的大小和對影像學(xué)分型的定義差異導(dǎo)致。在Kim等[24]的研究中，所有肺炎型IMA的復(fù)發(fā)均為肺實(shí)質(zhì)的轉(zhuǎn)移，其5年P(guān)FS與TNM分期為T4期的非小細(xì)胞肺癌患者相當(dāng)。肺炎型IMA的低生存率可能源于IMA的跳躍性病變。從細(xì)胞學(xué)角度來看，我們推測腫瘤細(xì)胞在豐富的肺泡黏液池中自由移動，這些黏液池已經(jīng)充滿了肺泡腔，并逐漸遠(yuǎn)離原發(fā)病灶的肺泡壁上。這可能是氣腔播散（spread through air space, STAS）在IMA中比在其他肺腺癌（14.8%-47.6%）和肺鱗癌（30%）中更常見的原因[25]。STAS被定義為微乳頭簇、實(shí)性巢和/或單個癌細(xì)胞擴(kuò)散到主要腫瘤邊緣以外的肺實(shí)質(zhì)的氣腔中[26]。此外，在IMA中還發(fā)現(xiàn)了黏蛋白1（mucin 1, MUC1）、黏蛋白5AC（mucin 5AC, MUC5AC）和MUC6等過表達(dá)[27,28]，特別是MUC5AC在IMA中可以促進(jìn)癌細(xì)胞對凋亡的抵抗，調(diào)節(jié)先天免疫細(xì)胞的活性。這些黏蛋白單獨(dú)或通過與受體相互作用來介導(dǎo)細(xì)胞信號傳導(dǎo)，促進(jìn)癌細(xì)胞存活并增加其轉(zhuǎn)移潛力[29]。這可能是IMA中STAS發(fā)生率較高的細(xì)胞層面原因，也解釋了IMA中肺炎型的高復(fù)發(fā)率和較差的預(yù)后。值得注意的是，Beck等[30]描述的肺炎型IMA有時還會出現(xiàn)空域混濁的自發(fā)消退（spontaneous regression of airspace opacities,SRA），這與抗癌藥物的使用無關(guān)，并不意味著腫瘤正在縮小，相反，這類患者的分期和預(yù)后可能更差。因此，在我們的臨床實(shí)踐中，對于肺炎型IMA的診治除了與難治性的肺炎鑒別外，還需要更加仔細(xì)地評估腫瘤的真實(shí)反應(yīng)，以便對肺炎型IMA患者的療效做出正確的評價。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了IMA具有明顯的影像學(xué)異質(zhì)性。

本次的另一個亞組分析得出，在5年的PFS和OS中，混合型IMA患者的生存率明顯低于純黏液型IMA患者。其他研究[6]也發(fā)現(xiàn)了這一點(diǎn)。因此，我們認(rèn)為混合型IMA中侵襲性成分的存在可能比單純黏液型表現(xiàn)出更強(qiáng)的生物學(xué)行為，細(xì)胞學(xué)級別越高的侵襲性成分預(yù)示著腫瘤的進(jìn)展和更差的預(yù)后。Cha等[14]提出了自己的觀點(diǎn)，認(rèn)為混合型IMA中的侵襲性成分可能是由原有的黏液成分轉(zhuǎn)化為高級別成分而來的。本研究的不足是在術(shù)后病理資料中沒有體現(xiàn)出具體的侵襲性成分。因此，未來有必要對混合型IMA患者含有的具體侵襲性成分進(jìn)行更深入的研究。

我們的生存預(yù)測模型中包含的這些危險因素是易于確定的臨床病理變量，它提高了模型的一般適用性，使其成為一個易于使用的評分系統(tǒng)。目前已經(jīng)有了一些列線圖來預(yù)測IMA患者的預(yù)后。Chen等[4]開發(fā)了純黏液型IMA的列線圖，他們排除混合型IMA，但經(jīng)支氣管活檢確診的晚期IMA的患者是被納入的。Zhang等[31]基于監(jiān)測、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫（Surveillance, Epidemiology, and End Results,SEER）數(shù)據(jù)庫和大型外部隊列開發(fā)并驗(yàn)證了手術(shù)切除的IMA列線圖，但其研究中使用的肺癌TNM分期系統(tǒng)為第7版。

雖然我們的列線圖被證明對于術(shù)后病理為淋巴結(jié)陰性的IMA患者是一種有效的預(yù)測預(yù)后模型，但仍然有一些局限性。首先，這是一項回顧性研究，樣本量相對較小，不可避免地會產(chǎn)生偏倚；其次，臨床病理特征還不包括一些關(guān)鍵的預(yù)測因素，如STAS、基因突變狀態(tài)和混合型IMA中的具體侵襲性成分，因?yàn)槭占臄?shù)據(jù)中沒有這些信息，無法在本次研究中分析這些變量；第三，對于少部分IMA患者，由于其術(shù)中冰凍報告沒有明確為IMA，最終病理報告才明確診斷為IMA，因此，對于這部分患者只做了亞肺葉切除術(shù)，這也許會導(dǎo)致更高的局部復(fù)發(fā)率；第四，還需要在更多中心的外部隊列中進(jìn)一步驗(yàn)證列線圖。綜上所述，影像學(xué)分型、黏液成分、腫塊大小對5年P(guān)FS和OS有影響，我們的列線圖對術(shù)后淋巴結(jié)陰性的IMA患者的5年P(guān)FS和OS有一定的參考價值。

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

Author contributions

Wang Z, He JX and Shen WY conceived and designed the study. Wang Z analyzed the data. Gao JJ and He XN contributed analysis tools. Wang Z, He JX, Shen WY, Shen HB, Chen XH, Lin CB and Yu HY provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.