方證辨證下比較思維在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的運用 *

梁愛武 楊坤梅 陳治江 牛婭楠 趙新偉 何慧麗 劉君航 蔡宇軒 姜俊玲 陳曉鋒 朱永蘋

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 南寧 530001）

方證辨證源于《傷寒論》?！秱摗窂娬{(diào)“有是證，用是方”，開創(chuàng)了方證辨證的先河。方證辨證是通過辨析疾病的病因病機，從而尋求方劑的適應證與疾病在理法方藥上高度統(tǒng)一的一種辨證方法［1］。在中醫(yī)教學中，中醫(yī)辨證方法有八綱、臟腑、經(jīng)絡、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦等。目前在臨床中，無論應用哪種方法辨證，最后都要落實到方證上，因為方證辨證有很好的客觀性，執(zhí)簡馭繁［1］。

中醫(yī)辨證思維包括比較、類比、歸納、演繹、反證以及模糊判斷等基本方法。比較思維方法是人們在認識過程中，確定研究對象之間的共同點和不同點，利用科學思維對搜集到的信息資料進行邏輯加工的方法。方證辨證的比較思維有病證、方證、藥證的比較，將其進行歸納、對比，找出共同點與不同點，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“住培”）醫(yī)師臨床應用經(jīng)典經(jīng)方的能力。

方證辨證是一種行之有效的可提高臨床療效的辨證方法。團隊前課題研究“方證辨證在住培師承臨床教學中的探討”的結果顯示，“方證對應”的辨證方法能讓學生在臨床中以“證”找對應的“方”，從而對患者做出辨證及應用經(jīng)方治療［2］。但在研究過程中發(fā)現(xiàn)，患者臨床癥狀繁多、復雜，疾病病機多為復合型，讓學生感到證與方的相應辨證應用困難。所以，抓“主證”、提煉主要病機，是培養(yǎng)住培醫(yī)師應用經(jīng)方的關鍵。為提高住培醫(yī)師“抓主證”“抓主要病機”的臨床辨證能力，本課題在方證辨證下運用“比較思維”展開教學，以方和證為中心，認真講解經(jīng)方的組方理論、藥物配伍規(guī)律及所對應的主要癥狀，使學生全面掌握各個方證內(nèi)在的應用指征，培養(yǎng)學生樹立方證的概念和以方證為核心的臨床辨治思維，深刻理解仲景“方證辨證體系”的精髓。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性隨機對照的研究方法，將廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院2019級住培醫(yī)師及專碩并軌住培醫(yī)師50 人，按隨機數(shù)字表法分為5 組，每組10 人，均應用方證辨證下比較思維的教學方法。5 組人員一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究目標探討方證辨證下，運用比較思維的教學方法培養(yǎng)住培醫(yī)師臨床應用經(jīng)典經(jīng)方的思辨能力，從而提高住培醫(yī)師在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的優(yōu)勢。

1.3 研究方法采用方證辨證下比較思維的教學方法，連續(xù)實施教學1 年。將各組所獲得的實驗檢測數(shù)據(jù)進行綜合分析、統(tǒng)計學處理，最后分析教學結果。

1.3.1 方證辨證比較思維教學模式

1.3.1.1 方證對比收集、歸納方證。以《傷寒論》《金匱要略》為基礎，參考《經(jīng)方傳真》修訂版（主編馮世綸、張長恩）、《中醫(yī)十大類方》（黃煌編著）、《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄》（何麗娜、潘林平、楊森榮主編）、《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄續(xù)》（黃仕沛、何麗娜主編）、《傷寒明理論》（成無己著）、《傷寒論類方》（徐靈胎著）、《藥征》（吉益東洞著）等書籍。

（1）收集歸納出十大類方證，具體有桂枝湯類方證、麻黃湯類方證、柴胡湯類方證、承氣湯類方證、梔子湯類方證、白虎湯類方證、瀉心湯類方證、理中湯類方證、四逆湯類方證、五苓散類方證。（2）比較相似類方證，找出其的主治特點。

1.3.1.2 病證和方證的對比臨床在方證辨證基礎上，參考《傷寒明理論》（成無己著）和《中醫(yī)師承學堂：夢回傷寒四大金剛》（黃仕沛、何麗娜主編）等書籍，運用比較思維的方法，將治療同種病證的方證進行歸納。

1.3.1.3 比較法具體運用以腰痛為例，腰痛分表證及里證，表證可分為表實證、表虛證；里證可分為里虛寒腰痛、里寒濕腰痛、虛勞腰痛、風濕熱腰痛。讓學生掌握腰痛各證的方證特點及用方，進行對比，掌握其共同點及異同點，從而掌握方證辨證下運用比較思維的方法。

1.3.2 掌握方證對比、病證和方證的對比、比較法具體運用及辨證論治參考《中醫(yī)十大類方》（黃煌編著）、《經(jīng)方傳真》修訂版（主編馮世綸、張長恩）、《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄》（何麗娜、潘林平、楊森榮主編）和《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄續(xù)》（黃仕沛、何麗娜主編），收集歸納出類方證，如小柴胡湯方證、麻黃湯方證、桂枝湯方證等。結合臨床病例，重點培養(yǎng)學生將證與方相對應的臨床思辨模式，有是證用是方、有是證用是藥，方隨證轉。

1.3.3 跟師門診將5 組學生分3 個經(jīng)方帶教老師帶教，每周每組跟師門診1 d。跟診過程中，擬定疾病的評分標準，讓學生先接診患者，進行問診、體格檢查，一邊開方，最后帶教老師根據(jù)標準進行總結評價。

1.3.4 比較思維教學模式采取理論與臨床病例相結合的方式。理論授課以《傷寒論》為依據(jù)，采用比較思維方式教學。方案一：方證對比，將經(jīng)方分為10 個類方，每組對2 個類方進行歸納、對比。方案二：病證和方證的對比，從臨床常見病證中選取5 個病證：發(fā)熱、咳喘、胸痹心悸、腹?jié)M痛、痹病。每組研究1個病證。

1.4 觀察指標（1）病例分析測試：滿分10 分，四診資料收集2 分、凝練出主要病機2 分、主證2 分、處方2 分、煎服法及服藥飲食注意事項2 分。（2）臨床診療效果評判標準：采用尼莫地平法，療效指數(shù)=（治療前得分-治療后得分）/治療前得分×100%。①臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；②顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少＜95%；③有效：臨床癥狀、體征均好轉，30%≤證候積分減少＜70%；④無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚則加重，證候積分減少＜30%?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）問診及體格檢查技能：滿分100 分，嚴格按照評分標準。（4）培訓后教學效果評價調(diào)查：采用問卷星無記名形式，調(diào)查內(nèi)容：是否提高了學習的積極性及其學習效率、對實行的教學方法是否滿意、掌握教學內(nèi)容對實際臨床有無幫助。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學處理與分析。計量資料符合正態(tài)分布，方差齊，以（±s）描述，行t檢驗。等級資料行秩和檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，行x2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 50名學生培訓前后病例分析測試分數(shù)比較比較思維教學方法培訓后，學生的病例測試分數(shù)明顯優(yōu)于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 50名學生培訓前后病例分析測試分數(shù)比較

2.2 50名學生培訓前后臨床診療效果比較比較思維教學方法培訓后，學生的臨床診療效果總有效率為76%（38/50），優(yōu)于培訓前的46%（23/50），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 50 名學生培訓前后問診及體格檢查技能評分比較比較思維教學方法培訓后，學生的問診及體格檢查技能評分90～100 分的情況優(yōu)于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 50名學生培訓前后問診及體格檢查技能評分比較[名（%）]

2.4 50名學生培訓后教學效果評價比較思維教學方法培訓后，學生的學習積極性提高、學習效率得到了提高。見表4。

表4 50名學生培訓后教學效果評價[名（%）]

3 討論

俄國教育家烏申斯基說：“比較是一切理解和思維的基礎，我們正是通過比較來了解世界上的一切的”。比較思維是人們認識、鑒別事物的方法。對相似或者相反的東西進行比較，是一種行之有效的認識事物的方法［3］。比較思維在《傷寒論》教學中的應用包括方證之間的比較、病證和方證之間的比較及臨床的現(xiàn)場教學，通過相互的比較，求同存異，加以區(qū)別，以提高學生的分析能力、臨床診療能力。本研究結果表明，運用比較思維教學方法培訓學生1 年后，與培訓前比較，學生的方證辨證能力、臨床技能明顯優(yōu)于培訓前，學習積極性及學習效率提高了，理論與臨床相結合的實踐能力得到了提升（P＜0.05）。研究結果表明，應用新型方證辨證教學模式下運用比較思維教學模式，培養(yǎng)學生掌握方證的概念和建立以方證為核心的臨床辨治思維，學生臨床診療效果有效提高，符合當代醫(yī)學教育改革趨勢和目標要求。

方證辨證是臨床不可或缺的一種辨證思維方法，是遴選合適方劑治療疾病的必經(jīng)之路和決定臨床療效的關鍵點［4］?！秱摗纷鳛榈谝徊勘孀C論治專著，具有辯證法思想、善用邏輯方法。但由于成書久遠、條文癥狀相似、義理幽微［5］，其學習難度大，學生容易望而生畏、學習興趣不高。通過運用比較思維方法，充分調(diào)動學生的積極性，激勵學生主動思考、充分理解，掌握“方證-病證-方劑”，從而遴選合適的方劑。如桂枝證與石膏證的證候有相似之處，都有身熱、汗出，但桂枝湯證見惡風而自汗，而石膏證惡熱而汗多；桂枝證不口渴，石膏證煩渴；桂枝證脈雖大而緩，石膏證脈大而洪滑。而且，桂枝證多見于慢性病，石膏證多見于急性熱病，二者的區(qū)別明顯。病證之間的對比，如太陽病頭痛表虛為桂枝湯方證，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風；太陽病頭痛表實為麻黃湯方證，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛。王師菡等［6］的病證結合方證對應的臨床研究，說明臨床療效取決于方證對應程度，病證存在相關性，方證對應是基礎。因此對于病證和方證，我們可以通過比較更好地掌握二者之間的關系，掌握好方證與方證之間的異同點和區(qū)別，將其更好地運用于臨床。

在方證辨證中運用比較思維，可使我們辨證時思路明朗、清晰。這種方法突出了方跟證，突出同一個病治療用方所對應的證，并且進行同一個疾病的多方的鑒別和治療，即治療疾病時通過對比，掌握同一個病所對應的不同的證和方。和其他的辨證方法相比，方證中運用比較思維有助于更精細、精準地辨證及定方，提高辨證思維的能力。如面對瘀熱在里的情況，現(xiàn)代辨證方法以清瘀熱治療，無特定方；而《傷寒論》中，“瘀熱在里身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”“太陽病，六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸……瘀熱在里故也，抵當湯主之”。傷寒的方證辨證體系比后世醫(yī)學更加詳細，可以提高臨床辨證精確度、精細度，使我們診療時能簡便快捷開方。在方證辨證下比較思維的教學中先診病，歸納出治療該病相關的方，掌握每一個方所對應的方證。臨床診病時，通過病史采集、四診合參，歸納出患者的主癥，或者主要的病機；若患者有多個癥狀，歸納出患者的主要病機，將患者的主癥與方的方證對比，尋找吻合的經(jīng)方，突出病證與方證的比較思維優(yōu)勢。

綜上所述，“方證相關”即一個方劑總有其高度適應的病證，而一個特定的病證需有與其病機高度一致的方藥治療，才能取得最好的效果［7］。在《傷寒論》師承教學實踐中，可以在方證辨證下運用“比較思維”展開教學，以方和證為中心，認真講解經(jīng)方的組方理論、藥物配伍規(guī)律及所對應的主要癥狀，通過方證和方證之間的比較、病證和方證之間的比較并結合臨床，使學生全面掌握各個方證內(nèi)在的應用指征，更加深入地理解仲景方證的實質(zhì)，深刻掌握仲景的“方證辨證體系”精髓，融會臟腑辨證、八綱辨證、氣血辨證等辨證方法；通過對比概括、提煉總結等方法，使復雜枯燥的條文化繁為簡，綱舉目張，便于學生系統(tǒng)掌握經(jīng)方，從而更好地學習其辨證論治的精神本質(zhì)，為今后的臨床工作打下堅實的理論基礎［8］。通過比較思維的學習，突出方證辨證的特色，培養(yǎng)學生掌握方證的概念和建立以方證為核心的臨床辨治思維，提高學生興趣及解決臨床問題的能力，更好地服務臨床。