關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)治療訓(xùn)練傷所致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床療效

蘇 巍,龐偉峰,齊 峰,牛志燕,藺金斗,宮麗娜

創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位是在軍事訓(xùn)練中比較多見的一類肩關(guān)節(jié)損傷,常導(dǎo)致前下方以軟組織及骨性結(jié)構(gòu)損傷為特征的盂唇-關(guān)節(jié)囊盂肱韌帶復(fù)合體損傷(Bankart損傷)。以復(fù)發(fā)性脫位或半脫位為主要表現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn),普通人群發(fā)生率為19%,在訓(xùn)練量大的年輕人中發(fā)生率可高達(dá)92%[1-3]。年輕患者初次創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位Bankart損傷高達(dá)97%～100%[4]。近年來,軍事訓(xùn)練傷所致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的患者越來越多見,嚴(yán)重影響了官兵正常生活和訓(xùn)練[5]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,全內(nèi)鏡下盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體修復(fù)術(shù)逐漸成為治療此類傷病的經(jīng)典手術(shù)方法[6]。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)治療訓(xùn)練傷所致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2017-01至2022-06因軍事訓(xùn)練傷致肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位在武警山西總隊(duì)醫(yī)院接受手術(shù)治療的武警官兵46例(49肩)。均為男性;年齡20～36歲,平均(24.3±3.9)歲;左肩25例,右肩24例,其中雙側(cè)3例,本研究經(jīng)山西總隊(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確訓(xùn)練傷引起的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前向脫位、半脫位病史,并伴有肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙;(2)術(shù)前完成肩關(guān)節(jié)X線片、三維CT及MRI等影像學(xué)檢查,評(píng)估肩胛盂及肱骨頭是否存在骨性缺損及缺損程度、盂唇及關(guān)節(jié)囊損傷情況;(3)采用全內(nèi)鏡下Bankart 修復(fù)縫合的手術(shù)方式;(4)術(shù)后隨訪時(shí)間大于1年。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肩胛盂骨折或骨缺損超過盂表面軟骨直徑的25%;(2)合并肩袖損傷或伴有重度嚙合型肱骨頭凹陷型骨折(Hill-Sachs損傷);(3) 上肢神經(jīng)系統(tǒng)受損以及三角肌功能障礙的患者; (4)首次手術(shù)失敗翻修的患者。典型病例見圖1。

圖1 復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位Bankart損傷患者術(shù)前影像檢查A.CT三維重建示盂前緣骨折;B. CT軸位示盂前緣骨折;C. MRI冠狀位示上盂唇撕裂;D. MRI軸位示前盂唇撕裂。

1.2 手術(shù)方法 由同一組術(shù)者操作完成,患者全身麻醉,取側(cè)臥位后傾15°,患肢牽引固定于外展45°位,重量為3 kg。行肩關(guān)節(jié)后入路置入關(guān)節(jié)鏡,依次觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況,了解盂唇損傷程度,評(píng)估是否存在肩袖損傷,是否存在肩胛盂骨性缺損或Hill-Sachs損傷,是否存在上盂唇前后部(superior labrum anterior to posterior,SLAP)損傷,以及關(guān)節(jié)囊松弛等情況,確定手術(shù)方式;建立肩關(guān)節(jié)前方工作通道,清理增生的滑膜組織,沿關(guān)節(jié)盂唇損傷處行軟組織剝離使創(chuàng)面新鮮化,根據(jù)盂唇組織損傷范圍的大小,常規(guī)在3～5點(diǎn)位的關(guān)節(jié)盂邊緣置入2～3枚帶線錨釘,雙股非吸收縫線緊縮縫合盂唇及前下方的關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體,打結(jié)固定。修復(fù)術(shù)完成后,術(shù)中活動(dòng)肩關(guān)節(jié)至最大后伸、外旋及外展位,評(píng)估肩關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性。

術(shù)后功能鍛煉在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行,患肢頸肩帶支具固定6周,3周后逐漸開始外展外旋活動(dòng),12周后逐漸由被動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)至正?；顒?dòng)。肢體拉伸可在術(shù)后3個(gè)月開始,術(shù)后6個(gè)月開始行過頭動(dòng)作及接觸性運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 采用美國肩肘關(guān)節(jié)外科協(xié)會(huì)(American shoulder and elbow surgeons,ASES)評(píng)分[7]、Rowe肩關(guān)節(jié)評(píng)分[8]及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度:前屈上舉角度、外展外旋角度,結(jié)合錨釘松動(dòng)脫出和術(shù)后肩關(guān)節(jié)再脫位、半脫位發(fā)生率等指標(biāo)來評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均記錄主動(dòng)活動(dòng)最大值,前向屈曲上舉及體側(cè)外展外旋使用測(cè)角器于患者坐位進(jìn)行測(cè)量。如存在復(fù)發(fā)性脫位、半脫位或恐懼試驗(yàn)陽性的情況則認(rèn)定為手術(shù)失敗。所有上述評(píng)估均由本院同一名住院醫(yī)師進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 術(shù)中探查所見,本組患者均存在Bankart損傷,其中合并盂唇骨折17例,發(fā)生率為34.7%(17/49),測(cè)量骨缺損大小與關(guān)節(jié)盂相比均<20%,合并Ⅱ型SLAP損傷2例予以縫合修復(fù)(圖2A),合并Hill-Sachs損傷9例占18.4%(9/49),程度較輕未予處理,3例關(guān)節(jié)內(nèi)游離體予以取出;術(shù)中置入1枚錨釘4例,2枚錨釘20例,3枚錨釘23例,4枚錨釘2例。

圖2 復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者Bankart修復(fù)術(shù)后復(fù)查X線A.合并Ⅱ型SLAP損傷錨釘固定;B. 3～5點(diǎn)位錨釘固定;C.5點(diǎn)位錨釘脫出。

2.2 隨訪情況 46例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間12～18個(gè)月,平均(14.3±2.5)個(gè)月。術(shù)后ASES評(píng)分和Rowe評(píng)分與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后肩關(guān)節(jié)前向屈曲上舉、外展外旋角度與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。術(shù)后切口愈合良好,無感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,末次隨訪患側(cè)肩關(guān)節(jié)的前屈、外展外旋活動(dòng)度均恢復(fù)至正常水平,所有患者返回原崗位恢復(fù)勤務(wù)與訓(xùn)練,整體滿意率達(dá)93.9%。術(shù)后肩關(guān)節(jié)X線片顯示:錨釘基本分布于3～5點(diǎn)區(qū)域內(nèi),位置良好(圖2B)。

表1 復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和活動(dòng)度比較

2.3 復(fù)發(fā)情況 術(shù)后有3例患者復(fù)發(fā)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴疼痛、恐懼試驗(yàn)陽性,復(fù)發(fā)率為6.1%(3/49)。原因在于2例錨釘脫出(圖2C),錨釘脫出發(fā)生率為4.1%(2/49),重新鏡下置入帶線錨釘固定。1例為置入錨釘過少(1枚)且位置偏上,患者術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)高強(qiáng)度過肩訓(xùn)練,造成疼痛不穩(wěn)復(fù)發(fā),采取骨性手術(shù)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。3例患者再手術(shù)后均無復(fù)發(fā)前向不穩(wěn)及疼痛,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討 論

3.1 致傷因素與診斷 肩關(guān)節(jié)因其解剖學(xué)特點(diǎn)是全身所有關(guān)節(jié)中活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié),也是創(chuàng)傷脫位發(fā)生率最高的關(guān)節(jié),占所有關(guān)節(jié)脫位的50%,其中后脫位較少見,而前向不穩(wěn)、脫位及半脫位占95%以上[9]。創(chuàng)傷性脫位是引發(fā)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的最主要原因,有13%～53%的初次脫位會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[10]。軍事訓(xùn)練傷中肩關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率約占4.9%,其中前向脫位最為常見[11,12]。常見致傷因素:(1)直接或間接暴力致肩關(guān)節(jié)損傷脫位;(2)肩部反復(fù)勞損或疲勞訓(xùn)練,如集中于過頭動(dòng)作較多的項(xiàng)目(投擲、低姿匍匐、單杠和擒拿格斗等);(3)無明顯誘因,因關(guān)節(jié)囊韌帶廣泛松弛所致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[13]。肩關(guān)節(jié)損傷脫位對(duì)日常訓(xùn)練及生活的影響較大,常因訓(xùn)練強(qiáng)度過大、疲勞訓(xùn)練及動(dòng)作要領(lǐng)掌握不當(dāng)?shù)纫蛩刂聜?最終發(fā)展為復(fù)發(fā)性脫位,嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能。

肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的典型病史包括患肩復(fù)發(fā)性前脫位(≥2次)和活動(dòng)性疼痛,結(jié)合查體及影像學(xué)檢查可明確診斷;三維CT對(duì)骨折塊位置、大小的評(píng)估有較高的準(zhǔn)確率[14];MRI或MRA因診斷準(zhǔn)確率高成為肩關(guān)節(jié)損傷首選檢查方法[15]。

3.2 Bankart損傷的分型 盂肱關(guān)節(jié)前下方的關(guān)節(jié)軟骨損傷主要破壞盂唇邊緣、關(guān)節(jié)囊、盂肱下韌帶前束等結(jié)構(gòu)屬于纖維性Bankart 損傷,是最常見的病理改變。肩關(guān)節(jié)外傷性前脫位會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂前緣骨質(zhì)缺損(骨性Bankart損傷)及肩關(guān)節(jié)上盂唇撕裂(SLAP損傷)。在肩關(guān)節(jié)反復(fù)前脫位-復(fù)位的過程中,肱骨頭后方與關(guān)節(jié)盂前緣發(fā)生碰撞后形成肱骨頭后方骨缺損(Hill-Sachs損傷)。此外還有關(guān)節(jié)囊損傷或過度松弛、HAGL損傷、肩袖損傷、肩盂發(fā)育不良等病理改變,均會(huì)引起肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Bankart 損傷同時(shí)合并Hill-Sachs損傷的發(fā)生率高達(dá)61.8%[16]。本組病例均為軍事訓(xùn)練傷致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的年輕患者,有骨性Bankart損傷者占34.7%,合并輕度Hill-Sachs損傷者占18.4%。對(duì)于年輕患者早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定手術(shù)不僅能夠重建肩關(guān)節(jié)的功能,重返正常工作和生活,更能預(yù)防退行性骨關(guān)節(jié)炎。

3.3 Bankart損傷的治療措施 復(fù)發(fā)性脫位影響肩關(guān)節(jié)功能者一般都需要手術(shù)治療,尤其是運(yùn)動(dòng)量大的年輕人,脫位伴有明顯Bankart損傷者應(yīng)積極手術(shù)治療。目前Bankart修復(fù)術(shù)通常應(yīng)用于關(guān)節(jié)盂無骨折或骨折缺損較小、盂唇及關(guān)節(jié)囊韌帶組織質(zhì)量好且無明顯松弛、無合并重度Hill-Sachs損傷的患者[17,18],依據(jù)損傷的病理類型選擇合理有效的手術(shù)方式。對(duì)于顯著骨缺損患者可行骨性手術(shù)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,如喙突移位術(shù)主要包括Latarjet術(shù)及Bristow術(shù)等方式;合并肱骨頭骨缺損則需Bankart聯(lián)合Remplissage術(shù),適合于顯著Hill-Sachs損傷、有較高運(yùn)動(dòng)需求的亞臨界值關(guān)節(jié)盂骨缺損患者[19]。盂唇撕裂范圍廣涉及上盂唇伴有Ⅱ型SLAP損傷行關(guān)節(jié)鏡下組織清理加錨釘縫合固定取得較好療效[12]。Bankart修復(fù)術(shù)核心在于提拉緊縮縫合前下方盂唇-關(guān)節(jié)囊盂肱韌帶復(fù)合體恢復(fù)其張力和完整性,隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)植物的進(jìn)步,關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后效果肯定,復(fù)發(fā)率有所降低,成為目前最常用的方法[20,21]。有學(xué)者用Meta分析法對(duì)比Bankart修復(fù)術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于Bristow-Latarjet手術(shù),但復(fù)發(fā)率高[22]。本組病例術(shù)后ASES評(píng)分和Rowe評(píng)分與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明Bankart修復(fù)術(shù)療效可靠。本組病例盂的骨缺損范圍均<20%,全部在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用帶線錨釘修復(fù)Bankart損傷。

對(duì)于Bankart損傷組織固定主流方法有單排和雙排錨釘固定,可選擇錨釘擰入或嵌入縫合等固定方式[23]。帶線錨釘具有螺紋固定比較可靠、關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾小等優(yōu)點(diǎn)[24]。另外無結(jié)錨釘和生物骨錨釘?shù)刃滦筒牧系膽?yīng)用都取得較好的效果。近年來研究報(bào)道,Bankart修復(fù)手術(shù)后復(fù)發(fā)率為 4.0%～17.0%,復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素主要包括術(shù)后高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、縫合錨釘數(shù)量少、肩盂的骨性缺損以及關(guān)節(jié)囊松弛等[25,26]。有研究認(rèn)為年齡是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的主要因素,年輕患者因活動(dòng)強(qiáng)度大術(shù)后易因外傷復(fù)發(fā)[27]。關(guān)節(jié)囊松弛是肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的常見類型,行Bankart 修復(fù)術(shù)后仍松弛,可將前側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮修復(fù)[28]。本研究術(shù)后不穩(wěn)復(fù)發(fā)率為6.1%,由于隨訪時(shí)間較短,對(duì)于中遠(yuǎn)期再脫位發(fā)生率及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估需要進(jìn)一步觀察。

3.4 手術(shù)體會(huì) 術(shù)中應(yīng)依據(jù)撕裂范圍徹底松解盂唇-關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體并新鮮化創(chuàng)面,合理分配帶線錨釘?shù)奈恢?如損傷范圍不大,不必要過度松解至關(guān)節(jié)盂6點(diǎn)處[29],可常規(guī)置入2～3枚錨釘。對(duì)于盂唇-關(guān)節(jié)囊復(fù)合體完好、骨塊寬度小于盂25﹪的新鮮骨性Bankart損傷,單枚錨釘固定也可獲得較好療效[30]。肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)盂唇損傷的范圍主要在2～6點(diǎn)位,因關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路的局限,越向肩盂的下方放置錨釘越困難。本組病例中有2例錨釘松動(dòng)、脫出均發(fā)生在5點(diǎn)位以下,關(guān)節(jié)鏡操作對(duì)術(shù)者的熟練技能有較高要求,對(duì)于前下方不穩(wěn)的Bankart損傷,肩胛盂3～5點(diǎn)位錨釘縫合對(duì)維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性且預(yù)防再脫位尤其關(guān)鍵[31]。本組2例錨釘松動(dòng)脫出通過再手術(shù)重新置入錨釘縫合后,無再發(fā)前向不穩(wěn)。筆者體會(huì)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路的選擇十分重要,使錨釘置入方向盡量與肩胛盂表面垂直才能有效避免松動(dòng)。

綜上所述,對(duì)于軍事訓(xùn)練傷所致的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的年輕患者Bankart損傷更為多見,一部分伴有骨性Bankart損傷或Hill-Sachs損傷,但程度均較輕,合并SLAP損傷較少見,應(yīng)早期診斷及時(shí)行手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)具有創(chuàng)傷小、再脫位發(fā)生率低、明顯改善肩關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn),取得優(yōu)良的臨床治療效果。