血清涎液化糖鏈抗原對急性百草枯中毒患者28天死亡的預測價值

周小嬪,劉 斌,李慧麗,張鐵寒

涎液化糖鏈抗原(krebs von den lungen-6, KL-6),屬于分類為Cluster 9的MUC-1糖蛋白[1]。KL-6主要表達于Ⅱ型肺泡上皮細胞[2]。1985年日本學者Kohno等[3]最先命名,他利用人肺腺癌細胞系免疫小鼠制備了多株單克隆抗體,將其中的第6號抗體識別的涎液化抗原命名為KL-6。KL-6系黏蛋白樣糖蛋白,研究發(fā)現(xiàn)可由Ⅱ型肺泡上皮、支氣管上皮細胞所分泌。以往研究發(fā)現(xiàn)KL-6 異常上調(diào)與肺泡Ⅱ型細胞受損密切相關(guān)[4]。多種原因致肺損傷病例中均可見KL-6水平異常改變。最初認為KL-6是肺癌、胰腺癌、乳腺癌的血清標記物,后來逐步認識到其在肺間質(zhì)纖維化中具有較高敏感性[5]。

百草枯中毒近幾年來呈現(xiàn)上升趨勢,其病死率為60%～70%,早期導致急性肺損傷,中晚期患者肺部容易出現(xiàn)肺纖維化[6],病變常累及肺間質(zhì)和肺泡壁,導致肺泡-毛細血管結(jié)構(gòu)功能喪失,臨床表現(xiàn)為快速出現(xiàn)的呼吸衰竭,限制性通氣障礙伴有彌散功能下降及影像學上的雙肺廣泛實變,病情進展迅速,其具有致死劑量低、病死率高等特點,個別報道病死率可達90%以上[7],目前百草枯中毒無特效解毒藥。血清中KL-6檢測具有快速測定、準確簡便等特點,其在特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者預后評估方面有重要意義[8]。

1 資料與方法

1.1 對象 收集2015-12至2021-12聯(lián)勤保障部隊第960醫(yī)院收治的診斷為百草枯中毒患者85例,經(jīng)過納入和排除標準篩選,保留研究對象72例,按28 d內(nèi)是否存活分為存活組(n=34)與死亡組(n=38)。納入標準:(1)途徑為經(jīng)口攝入,入院時明確診斷為PQ中毒患者;(2)年齡>16歲;(3)入院時間節(jié)點距首發(fā)中毒時間小于12 h;(4)臨床治療方法一致,患者配套檢查完善,可以28 d連續(xù)跟蹤隨訪。排除標準:(1)脫離隨訪,放棄治療,簽署自動出院者;(2)發(fā)病前合并其他毒物中毒者;(3)中毒前合并重要基礎(chǔ)病,影響疾病發(fā)展變化;(4)出院后資料丟失,無法隨訪;(5)明確表示拒絕參與本次研究者。

1.2 方法 血清KL-6的測定:檢測時間節(jié)點取入院后即刻、入院后6 h和24 h,抽取外周靜脈血。血清KL-6濃度以CLEIA技術(shù)雙抗體夾心二步法[9]定量檢測,采用日本富士瑞比歐日本株式會社公司開發(fā)的LumiPulse G KL-6試劑盒,應用全自動分析儀(LumiPulse G1200)同批檢測,并設(shè)置副孔取均值。具體操作如下:血清樣品采集后按比例稀釋,分注到250 μl結(jié)合有KL-6抗體的抗體結(jié)合粒子溶液中混勻,37 ℃下孵育10 min,將反應液除去,洗凈后加入250 μl堿性磷酸酶標記抗體,37 ℃下孵育10 min,再次除去反應液,洗凈后加入底物200 μl混勻,37 ℃下再次孵育5 min,在477 nm條件下測試吸光度。根據(jù)標準校正曲線計算血清樣品KL-6濃度。

1.3 觀察指標 記錄患者年齡、性別、中毒劑量、入院時血尿PQ濃度值、動脈血氣分析(pH、PaO2、PaCO2)、乳酸濃度、血Na+和K+濃度及三個時間節(jié)點KL-6濃度。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 死亡組患者中毒劑量、尿PQ濃度及入院后6 h和24 h血清KL-6均高于存活組(P<0.05,表1)。入院時血PQ濃度、血PH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、乳酸、血Na+及K+濃度的組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組急性百草枯中毒患者入院相關(guān)臨床資料的比較

2.2 與28 d死亡相關(guān)的危險因素 把中毒劑量、入院時血尿PQ濃度值、動脈血氣分析記錄pH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、乳酸,血Na+及血K+濃度作為自變量,28 d死亡作為因變量,logistics回歸分析表明中毒劑量和尿PQ與28 d死亡顯著相關(guān)(P<0.05,表2)。

表2 急性百草枯中毒患者28 d死亡影響因素的logistics回歸分析

2.3 入院時、入院后6 h和入院24 h血清KL-6預測28 d死亡的ROC分析 入院后6 h 和24 h血清KL-6對急性PQ中毒患者28 d死亡有預測價值(圖1),曲線下面積(AUC)分別為0.700和0.912,其95%CI分別為(0.6518,0.7482);(0.8020,1.022)。DeLong檢驗表明入院后24 h血清KL-6預測28 d死亡的AUC大于入院后6 h的(P<0.05)。

圖1 急性百草枯中毒患者三個時間節(jié)點血清KL-6的ROC曲線

3 討 論

本研究中PQ中毒者多是以自殺為目的的消化道攝入,PQ較其他農(nóng)藥攝入具有更高的病死率,而我國百草枯的使用率居高不下,也是導致PQ中毒頻發(fā)的原因之一。如何在接診及治療過程中準確判斷患者預后是擺在臨床醫(yī)生面前的重要問題。肺是PQ作用的主要靶器官,中毒后肺組織的PQ濃度可高達血漿濃度的10～90倍。PQ可以選擇性地在肺內(nèi)大量聚集, PQ中毒中晚期可以促使肺臟出現(xiàn)纖維化,其具有進展快、可逆性差、破壞作用大等特點,主要損傷肺泡-毛細血管結(jié)構(gòu),彌散功能嚴重破壞導致的組織缺氧又可進一步誘發(fā)SIRS,大劑量PQ會導致短期出現(xiàn)MODS的發(fā)生[10]。KL-6 是近年來發(fā)現(xiàn)與纖維化病變密切相關(guān)的糖蛋白抗原,屬人類黏蛋白家族成員,大量研究表明包括在特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、放射性肺炎、藥物性肺炎等多種間質(zhì)性肺炎中均伴有KL-6水平升高[11],進而說明KL-6與肺間質(zhì)病變具有很強相關(guān)性,預示著KL-6水平的測定可以反映肺間質(zhì)性病變嚴重程度。正常條件下KL-6主要分布于Ⅱ型肺泡上皮與細支氣管上皮中[12]。當以上細胞出現(xiàn)損傷,KL-6 分泌增加,從而經(jīng)上皮細胞脫落進入肺泡與外周血,導致血 KL-6 濃度表達上調(diào)[13]。

本研究重點對患者入院時、入院6 h和24 h血清KL-6、動脈血氣主要指標、生化指標做了分析研究,結(jié)果顯示中毒劑量和尿液PQ濃度與患者28 d死亡顯著相關(guān),這與李喆等[14]研究結(jié)果一致。急性PQ中毒患者受累結(jié)構(gòu)主要為肺間質(zhì)與肺泡腔,Ⅱ型肺泡上皮大量受損,KL-6可因細胞破壞大量入血,造成血清中KL-6水平升高[15],這種肺間質(zhì)的病理生理改變與間質(zhì)性肺疾病類似,Bergantini等[16]對18例間質(zhì)性肺疾病患者進行隨訪,治療1個月后評估其病情變化并再次測定KL-6水平,結(jié)果6例病情好轉(zhuǎn)者KL-6出現(xiàn)下降,這提示KL-6可以作為評估間質(zhì)性肺疾病病情變化指標。Yanaba等[17]對39例間質(zhì)性肺疾病患者進行0.3～6.1年的隨訪研究也證實這一結(jié)果。本研究的不同時間點的KL-6水平出現(xiàn)差異性改變并在兩組不同轉(zhuǎn)歸組間表達不同也進一步說明KL-6可以在急性PQ中毒的病情評估和預后評價中發(fā)揮作用。在入院時兩組KL-6值并無統(tǒng)計學差異,這提示我們在起病初起或者說在健康或一般人群中KL-6均有一定量表達且差異不大,隨著急性PQ病情的進展,重要靶器官的肺臟收到破壞,KL-6大量釋放入血造成在接下來測量中KL-6明顯增加。 ROC曲線分析表明,入院6 h和入院24 h血清KL-6值的測定對急性PQ患者的死亡預后評價有重要意義,入院24 h后血清KL-6對死亡預測價值高于入院6 h,這可能與急性PQ中毒患者肺纖維化的發(fā)生發(fā)展需要的周期相關(guān)。且通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),此兩項指標聯(lián)合在預測肺纖維化及患者預后作用效能優(yōu)于單獨關(guān)注一項指標。

《急性PQ中毒診治專家共識2013》建議在患者入院時給予PSS評分[18],目前也有學者運用APACHE Ⅱ評分反映急性PQ中毒患者預后的[19],而KL-6與上述評分計算相比具有操作簡單、量化準確等優(yōu)點,避免了評分過程中因患者治療終結(jié)或失訪導致的數(shù)據(jù)不全等。同時與肺部DR、HRCT、肺功能等檢查相比,KL-6的測定具有定量分析、可重復、非損傷、簡單易行等優(yōu)點。這預示KL-6可以作為判斷PQ中毒后患者肺纖維化嚴重程度的重要生物學標記物[20],在判定PQ中毒患者預后上具有較大意義。不可否認,本研究僅選取了三個時間點測定血清中KL-6,受限于患者住院周期、配合程度以及疾病本身的發(fā)展轉(zhuǎn)歸等因素,未做到對急性PQ中毒導致的間質(zhì)性肺疾病的病理生理改變整個周期有效監(jiān)測和評估。這是本研究的局限性,今后的研究考慮納入更加全面的檢測時間點,后續(xù)還需進一步擴充樣本數(shù)量論證本研究結(jié)論,并探究除中毒劑量和尿百草枯濃度外,是否還有其他指標影響PQ中毒患者臨床轉(zhuǎn)歸,同時進一步明確血清KL-6與肺纖維病情變化及進展的關(guān)系,從而為因PQ中毒導致的肺纖維化防治提供實驗依據(jù),最大限度發(fā)揮血清KL-6在預估急性PQ中毒患者預后方面的重要價值。

總之,患者中毒劑量和尿百草枯濃度均與死亡呈顯著相關(guān),入院后6 h和24 h血清KL-6對急性百草枯中毒患者28 d死亡有預測價值,且入院后24 h血清KL-6的預測能力最佳。