醫(yī)學生敘事醫(yī)學認知現(xiàn)狀及推廣對策研究

康敏娟，童建輝，劉可越，劉海軍

（九江學院，江西 九江 332000）

敘事醫(yī)學的概念最早由美國內科醫(yī)生麗塔·卡倫于2001年提出，是指由敘事能力所實踐的醫(yī)學[1]。敘事醫(yī)學作為改善醫(yī)患關系的方法，引起了國外眾多醫(yī)學院校和研究機構的重視，已被運用于醫(yī)學教育[2]。近年來，隨著國外敘事醫(yī)學教育的快速發(fā)展，國內部分學者開始研究適合現(xiàn)階段我國醫(yī)學院校教學的敘事醫(yī)學教育，2018 年，國家衛(wèi)生健康委員會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)劃教材《敘事醫(yī)學》成功立項，標志著敘事醫(yī)學教育教學邁出了階段性的一步[3]。為更好地開展敘事醫(yī)學教育，通過調查江西省醫(yī)學院校醫(yī)學生人文素養(yǎng)、敘事能力及對敘事醫(yī)學的需求，以了解醫(yī)學生敘事醫(yī)學認知現(xiàn)狀，提出推廣路徑。

1 對象與內容

1.1 對象

以江西省某醫(yī)學院醫(yī)學生為調研對象，通過問卷星平臺發(fā)布問卷，調查對象匿名填寫，調查對象為臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學、預防醫(yī)學和醫(yī)學檢驗技術4 個專業(yè)一至五年級的本科生。

1.2 內容

調查內容包括個人情況、敘事醫(yī)學知曉情況、人文素養(yǎng)現(xiàn)狀、敘事能力現(xiàn)狀、對敘事醫(yī)學的需求5 個方面，總體從認識—興趣—實施—需求4 個層次來探究醫(yī)學生敘事醫(yī)學認知現(xiàn)狀。

2 結果

2.1 醫(yī)學生基本情況

本次調研共回收問卷938 份，個人信息填寫有誤、未達到答題時間限制條件的視為無效問卷，無效問卷128 份，回收有效問卷810 份。其中男性410 人（50.62%），女性400 人（49.38%）；一年級學生478 人（59.01%），二年級學生139 人（17.16%），三年級學生90 人（11.11%），四年級學生67 人（8.27%），五年級學生36 人（4.44%）；預防醫(yī)學專業(yè)學生89 人（10.99%），臨床醫(yī)學專業(yè)學生423 人（52.22%），口腔醫(yī)學專業(yè)學生166 人（20.49%），醫(yī)學檢驗技術專業(yè)學生132 人（16.30%）；有實習（見習）經(jīng)歷的304 人（37.53%），無培訓經(jīng)歷的506 人（62.47%）。

2.2 醫(yī)學生敘事醫(yī)學知曉情況

調查顯示，47.53%的醫(yī)學生不太熟悉，僅聽說或瀏覽過敘事醫(yī)學；43.33%的醫(yī)學生從未接觸過敘事醫(yī)學（見圖1）。關于如何獲得敘事醫(yī)學知識，52.22%的醫(yī)學生通過微信公眾號，47.65%的通過文獻及書籍閱讀，42.84%的通過身邊同學介紹，33.70%的通過參與學術或講座，26.54%的通過其他方式，如網(wǎng)頁推送、紀錄片、抖音等途徑。

圖1 敘事醫(yī)學知曉現(xiàn)狀Figure 1 Status of narrative medicine awareness

2.3 醫(yī)學生人文素養(yǎng)現(xiàn)狀

調查顯示，對于醫(yī)學敘事類文學著作，僅3.58%的醫(yī)學生表示有興趣閱讀，79.88%的偶爾閱讀，16.54%的從未閱讀；3.95%的閱讀后有興趣進行反思性寫作，72.59%的表示有時會記錄閱讀后感想，23.46%的表示對此完全不感興趣。對于校內開設人文課程的態(tài)度，35.56%的醫(yī)學生表示不滿意、不重視，認為人文課程浪費時間；45.19%的表示滿意，認為其較專業(yè)課程輕松；19.26%的表示非常滿意，認為人文課程有利于提升人文素養(yǎng)。回答人文素養(yǎng)對醫(yī)學生是否重要的問題時，91.73%的醫(yī)學生認為較為重要，6.67%的持不確定態(tài)度，1.61%的認為不重要。對于醫(yī)學人文理念核心思想，88.52%的醫(yī)學生認為是 “關愛敬畏呵護生命”，1.73%的認為是“對患者服務熱誠”，6.79%的認為是“對患者提供優(yōu)質服務”，1.98%的認為是“滿足患者要求”，0.99%的認為是其他。

2.4 醫(yī)學生敘事能力現(xiàn)狀

調查顯示，58.77%的醫(yī)學生將醫(yī)患關系模式理解為共同參與型，37.78%的將其理解為指導—合作型，3.46%的將其理解為主動—被動型。根據(jù)醫(yī)學生實習和見習情況，31.36%的醫(yī)學生認為和患者溝通的最大障礙是患者對醫(yī)療知識不了解，30.86%的認為是患者對醫(yī)生不信任，24.20%的認為是患者對病情過度焦慮，7.65%的認為是患者對治療效果抱過大希望，5.93%的認為是方言溝通不暢。對于患者故事經(jīng)歷，70.00%的醫(yī)學生感興趣，23.83%的持不確定態(tài)度，6.17%的沒有興趣。對于平行病歷知曉情況，56.30%的醫(yī)學生從來沒聽說過平行病歷；43.70%的知道平行病歷，其中0.49%的熟練掌握并能應用于臨床實踐，1.36%的參加過系統(tǒng)培訓，5.68%的閱讀過相關文獻，36.17%的僅聽說或瀏覽過平行病歷。對撰寫平行病歷的看法，53.50%的醫(yī)學生愿意學習撰寫平行病歷并靈活將其運用于臨床實踐，42.59%的持不確定態(tài)度，3.83%的不愿意。根據(jù)馬斯洛需求層次理論，對于患者的敘事需求，13.09%的醫(yī)學生認為是自我實現(xiàn)需要，30.12%的認為是尊重需要，14.57%的認為是社交需要，30.74%的認為是安全需要，11.48%的認為是生理需要。

2.5 醫(yī)學生對敘事醫(yī)學的需求

調查顯示，66.91%的認為有必要開展敘事醫(yī)學，30.25%的持不確定態(tài)度，2.83%的認為沒有必要開展。對于敘事醫(yī)學教育，41.23%的醫(yī)學生希望從中學習到醫(yī)患溝通技巧，40.00%的希望從中探究對疾病、生命與死亡的深層內涵，11.36%的希望學習共情方法，5.43%的希望學習書寫平行病歷，1.98%的希望概括性地學習敘事醫(yī)學。對于敘事醫(yī)學在校內面臨的最大困難，39.75%的醫(yī)學生認為是課業(yè)繁重無法學習敘事醫(yī)學，27.41%的認為是敘事醫(yī)學未規(guī)范化納入課程體系而無從學習，15.43%的認為是過度強調循證醫(yī)學重要性而忽略敘事醫(yī)學，11.73%的認為是不重視人文素養(yǎng)。

3 討論

當人文價值嵌入醫(yī)學的那一刻，醫(yī)療便有了溫度，隨之應運而生了敘事醫(yī)學。通過分析江西省某醫(yī)學院醫(yī)學生敘事醫(yī)學認知現(xiàn)狀，可為地方本科院校推廣敘事醫(yī)學提供參考，具有重要的現(xiàn)實意義。

3.1 醫(yī)學生敘事醫(yī)學認知度較低

隨著互聯(lián)網(wǎng)的興起，醫(yī)學生通過微信公眾號、網(wǎng)頁推送、紀錄片、抖音等途徑了解了敘事醫(yī)學相關知識，因敘事醫(yī)學帶有鮮明的獨特性、因果性、倫理性特點，對臨床專業(yè)低年級學生來說，由于專業(yè)課程限制、臨床經(jīng)驗缺乏，有效應用敘事醫(yī)學這無疑是一道難題。現(xiàn)如今，許多醫(yī)學院校雖有強調醫(yī)學人文的重要性，但并未真正設置敘事醫(yī)學課程，當醫(yī)學生接觸到敘事醫(yī)學，即使對其感興趣，但院校會因受眾群體不足逐漸將教育其邊緣化。在“填鴨式”、考前“劃重點”的教學模式下，大部分醫(yī)學生被動學習，較少主動去了解敘事醫(yī)學，這也造成敘事醫(yī)學“冷門化”。由此可見，敘事醫(yī)學在醫(yī)學院校的知曉度仍較低。

3.2 醫(yī)學生人文素養(yǎng)不高

要全面加強學校美育，堅持以美育人、以文化人，提高醫(yī)學生審美和人文素養(yǎng)[4]。人文素養(yǎng)并非天生形成的，它是一個人知識、能力、修養(yǎng)、品位等多方面素質的綜合體現(xiàn)[5]。通過調查得知，大部分醫(yī)學生肯定了人文素養(yǎng)的重要性，但并未付諸行動。由于醫(yī)學理論知識抽象深奧、醫(yī)學課程負擔較重，醫(yī)學生較少花費時間和精力閱讀文學作品，更不會在閱讀后進行反思性寫作；加之大部分醫(yī)學生為理科生，他們在高中學習的文科類課程較少，導致醫(yī)學生文學素養(yǎng)缺乏，在進入大學后，醫(yī)學院校開展人文課程的力度不足、人文氛圍不強，使得醫(yī)學生對人文課程的態(tài)度也僅為達到課程合格要求，認為人文課程浪費時間和精力；醫(yī)學生由于社會經(jīng)驗不足，在進行價值取舍時易急功近利，使得大部分醫(yī)學生以就業(yè)為目標，忽視了人文社科類知識的學習，出現(xiàn)重醫(yī)學、輕人文現(xiàn)象。由此可見，醫(yī)學生人文素養(yǎng)情況不樂觀。

3.3 醫(yī)學生敘事能力有待提高

敘事醫(yī)學被界定為用敘事能力來踐行的醫(yī)學，要求醫(yī)生在與患者的溝通過程中始終保持空杯心態(tài)，運用傾聽技巧挖掘患者經(jīng)歷中所隱藏的信息，從而設身處地為患者考慮，與患者達成一致，共同商定個性化的治療方案，增強診療效果[6]。從溝通能力看，大部分醫(yī)學生把醫(yī)患關系理解為共同參與型，是指在臨床實踐中醫(yī)生與患者處于平等地位，一起決策對抗疾病，但由于醫(yī)學生知識儲備相對有限、醫(yī)患溝通技巧不足，以致與患者溝通時易產(chǎn)生障礙，出現(xiàn)“當患者提出問題卻無法回答”的情形。從共情能力來看，醫(yī)生擁有良好的共情能力有利于醫(yī)患溝通，筑建和諧診療環(huán)境，大部分醫(yī)學生表示對患者的故事和經(jīng)歷感興趣，愿意傾聽他們的故事并學習撰寫平行病歷，根據(jù)馬斯洛需求層次理論，醫(yī)學生普遍認為患者敘事需求是尊重需要和安全需要，同時希望得到更好的救治，但目前這些都僅僅只是理論，醫(yī)學院校側重于專業(yè)技能培養(yǎng)，很少涉及共情能力培養(yǎng)，所以大部分醫(yī)學生并未在實踐中切身體悟。由此可見，醫(yī)學生敘事能力不足，為營造良好的就醫(yī)環(huán)境，其敘事醫(yī)學能力亟待提高。

3.4 需要對醫(yī)學生進行敘事醫(yī)學教育

根據(jù)調查結果，需要對醫(yī)學生進行敘事醫(yī)學教育。（1）大部分醫(yī)學生認為敘事醫(yī)學在醫(yī)學生涯中很重要，通過學習敘事醫(yī)學，有利于提升對人文屬性的認知水平，為將來從事醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)奠定基礎。（2）機遇與挑戰(zhàn)是并存的，在開展敘事醫(yī)學教育的同時，會面臨敘事醫(yī)學在校內無法順利推行的問題，如大多數(shù)醫(yī)學院校未將敘事醫(yī)學規(guī)范納入課程體系，醫(yī)學教育過程中過度強調循證醫(yī)學的重要性而忽略了敘事醫(yī)學的人文性，師資力量匱乏等，出現(xiàn)了“供不應求”的現(xiàn)象。此外，若開展敘事醫(yī)學教育，醫(yī)學生希望從中學習醫(yī)患溝通技巧、共情方法及對疾病、生命和死亡的深層內涵，說明大部分醫(yī)學生希望在臨床中能更高效地了解患者及緩和醫(yī)患關系，共筑和諧的診療環(huán)境。

4 對策與建議

醫(yī)療實踐是一門藝術而不是一樁生意，是使命而不是交易[7]。現(xiàn)代醫(yī)學強調醫(yī)者精湛的手術操作，忽視了人文關懷，敘事醫(yī)學有利于激發(fā)醫(yī)學人文的活力，延續(xù)人文情懷的生命力。醫(yī)學生對敘事醫(yī)學的認知度低、人文素養(yǎng)不足、敘事能力亟待提高，因此可從增強意識—自主學習—院校支持—實踐應用4方面入手推廣敘事醫(yī)學。

4.1 增強意識：醫(yī)學生以成為仁心仁術醫(yī)者為目標

醫(yī)學生對敘事醫(yī)學教育的需求迫切，并且社會也需要仁心仁術的醫(yī)學人才，應盡早在醫(yī)學生心中播撒敘事醫(yī)學的種子，在醫(yī)學人文的陽光雨露呵護下使其茁壯成長。為此，提出了加強醫(yī)學人文課程學習，提升人文素養(yǎng)；鉆研醫(yī)學知識；參與醫(yī)學志愿服務活動3 條路徑激發(fā)醫(yī)學生學習敘事醫(yī)學的興趣。

4.1.1 加強醫(yī)學人文課程學習，提升人文素養(yǎng) 人文社科類課程不應被忽視，醫(yī)學生雖課業(yè)繁忙，但仍要利用好課堂時間，跟隨教師的腳步，學好思想道德修養(yǎng)與法律基礎、心理健康教育、溝通與禮儀等學科，體會人文社科類課程的趣味。

4.1.2 鉆研醫(yī)學知識 醫(yī)學生將來要成為醫(yī)德高尚、醫(yī)術精湛、為人民服務的醫(yī)生，應刻苦鉆研知識、掌握專業(yè)知識技能、重視醫(yī)學實踐課程、練就精湛醫(yī)技，跟進時代的腳步學習新技術成果，為維護人類健康助力。

4.1.3 參與醫(yī)學志愿服務活動 醫(yī)學生應成為醫(yī)學志愿服務的踐行者，弘揚奉獻精神，推進醫(yī)學志愿服務工作，腳踏實地，敢想敢為，用實際行動在社區(qū)義診、敬老院、婦幼保健院發(fā)揚青年志愿者服務精神，增強自我責任感和使命感，領略敘事醫(yī)學中的人文情懷之美。

4.2 自主學習：醫(yī)學生學習掌握敘事醫(yī)學“兩工具”

醫(yī)學知識的不斷更新及群眾日益提高的衛(wèi)生與健康需求，決定了醫(yī)學生必須提高自主學習能力，才能適應醫(yī)學及衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展[8]。醫(yī)學生敘事能力不足，需掌握敘事醫(yī)學的“兩工具”——精細閱讀、反思性寫作。

4.2.1 感悟敘事醫(yī)學的內涵：精細閱讀 醫(yī)學生可精細閱讀文學作品，在他人的故事中學習換位思考，提升共情能力，還可利用課余時間精細閱讀文學類作品集、平行病歷等，認真體會主人公的情感經(jīng)歷。

4.2.2 感悟生命的需求：反思性寫作 一方面，精細閱讀與反思性寫作相輔相成，醫(yī)學生可在精細閱讀的基礎上，將引發(fā)個人反思的案例記錄下來或在靈感充足時進行文學創(chuàng)作；另一方面，每個人都有獨特的故事，都能成為自己人生故事的講述者和寫作者，醫(yī)學生可以以自己為主角描繪自身難忘的經(jīng)歷，也可以以患者的口吻書寫自己的就診體驗與感受，反思“若自己是一名醫(yī)務工作者，應該如何對待患者”。

4.3 院校支持：將敘事醫(yī)學融入第二課堂進行推廣學習

將敘事醫(yī)學融入第二課堂，在引領醫(yī)學生學習敘事醫(yī)學的同時提升其人文素養(yǎng)。第二課堂是與第一課堂有關的教學活動，形式上相對生動有趣、豐富多彩，在空間上范圍相對廣闊，可延伸、可拓展。為此，在院校支持下，提出了敘事醫(yī)學結合主題活動、項目驅動式學習兩條路徑。

4.3.1 以主題活動的方式推進 有關部門可以通過主題活動的形式組織醫(yī)學生制作敘事醫(yī)學微電影，并讓醫(yī)學生扮演標準化病人和主治醫(yī)師，體會患者的心境；通過舉辦敘事醫(yī)學創(chuàng)意展、繪制醫(yī)學人文故事海報、設計敘事醫(yī)學Logo 等活動，讓醫(yī)學生在創(chuàng)造的過程中感受人文關懷；開展敘事醫(yī)學類社會實踐活動，讓醫(yī)學生在敬老院、醫(yī)療機構照護患者，與他們深度交談，體會患者的經(jīng)歷，從而使醫(yī)學生提升共情能力。

4.3.2 結合項目驅動式學習 項目驅動式學習以醫(yī)學生為主體、項目為中心。醫(yī)學生可成立敘事醫(yī)學讀書會學習小組，一起分享日常閱讀過程中的所思所感和筆記摘錄，在交流中加深對醫(yī)學人文的理解；圍繞敘事醫(yī)學成立寫作學習小組，內容形式多樣化，如組織“給未來的自己寫封信”活動，告誡自己醫(yī)學人文的必要性，從而樹立正確的價值觀；成立敘事醫(yī)學微信公眾號學習小組，在公眾號上發(fā)布敘事醫(yī)學相關內容，可為對敘事醫(yī)學感興趣的同學提供學習交流的平臺；成立敘事醫(yī)學社會實踐學習小組，組織開展敘事醫(yī)學講座，以“學生講授、學生聽課”的方式了解敘事醫(yī)學的重要性。

4.4 實踐應用：醫(yī)學生在臨床踐行敘事醫(yī)學

敘事醫(yī)學因臨床而生，需服務于臨床[9]。醫(yī)學生在醫(yī)學生涯的各個階段接觸臨床，認知和感悟有所不同。社會見習與臨床實習是醫(yī)學生的必修課，醫(yī)學生在此期間理論結合實際，在醫(yī)療機構踐行敘事醫(yī)學，能達到學以致用的效果。因此，提出了社會見習，感受患者的心聲；臨床實習，書寫平行病歷兩條路徑。

4.4.1 社會見習，感受患者的心聲 醫(yī)學生在見習期間，時間相對較充裕，一方面，可以觀察患者，通過醫(yī)生與患者間的對話了解患者病情、經(jīng)歷、情緒變化等，感受患者心境；另一方面，醫(yī)學生在見習中感受醫(yī)生與患者間良性互動的同時，可以學習如何與患者交流，并在學習過診斷學的基礎上對患者進行問診與體格檢查，近距離接觸患者，傾聽患者的故事，并給予良好的回應。

4.4.2 臨床實習，書寫平行病歷 醫(yī)學生在臨床實習階段書寫臨床標準病歷的同時，可以書寫平行病歷，以問診的形式與1～2名患者深入交談，了解他們的患病經(jīng)歷，并記錄患者的故事及自己的思考，以書寫出完整、有溫度的對話式平行病歷。

5 結語

自古以來，醫(yī)學技術能用來治 “病”，卻始終不能用來治“命”。醫(yī)學生要積極學習敘事醫(yī)學，用心體悟人文關懷精神，提升人文素養(yǎng)，醫(yī)學院校應開展多元化的敘事醫(yī)學活動，從而實現(xiàn)培養(yǎng)仁心仁術醫(yī)者的目標。