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    情景模擬教學(xué)法在心血管內(nèi)科教學(xué)應(yīng)用中的Meta 分析

    2024-02-01 09:47:36汪生寶
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2024年5期
    關(guān)鍵詞:異質(zhì)性情景心血管

    汪生寶,姜 程

    (蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

    伴隨著生活方式的改變,風(fēng)險因素顯著增加,心血管相關(guān)疾病死亡率已超過腫瘤等其他疾病位居第一[1]。心血管內(nèi)科是一門對理論知識、臨床實踐技能及綜合能力有極高要求的學(xué)科,心血管疾病在內(nèi)科學(xué)及診斷學(xué)中占有舉足輕重的地位,對學(xué)生學(xué)習(xí)及臨床實習(xí)至關(guān)重要,可為今后從醫(yī)奠定基礎(chǔ)。傳統(tǒng)教學(xué)法是教師講、學(xué)生聽,教師主體性較強,學(xué)生被動接受,學(xué)生無法建立起系統(tǒng)的知識體系,導(dǎo)致其在面對心血管疾病時,不能迅速做出反應(yīng)。所以,探尋一種行之有效的教學(xué)方式來提高教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生溝通能力尤為重要。情景模擬教學(xué)最早于1990 年提出,有學(xué)者將其應(yīng)用于兒童語言發(fā)展方面[2],是指以案例為載體創(chuàng)設(shè)真實情景,使學(xué)生由被動接受理論知識轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃尤谌雽W(xué)習(xí)情景,可提高學(xué)生臨床分析及思辨能力,促進學(xué)生在分析和思考問題的過程中逐步形成系統(tǒng)的臨床思維。但情景模擬存在時間、精力及財力投入大,臨床實踐時間長等問題,在實施過程中困難較多,因此目前沒有研究表明情景模擬教學(xué)法是否可以在心血管內(nèi)科教學(xué)中推廣。本研究對情景模擬教學(xué)法在心血管內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用相關(guān)文獻進行分析,以為心血管內(nèi)科教學(xué)提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 文獻檢索

    1.1.1 檢索時間 檢索時間設(shè)定為自數(shù)據(jù)庫建立至2023 年4月16 日。

    1.1.2 檢索數(shù)據(jù)庫 在萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI 數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及中華醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中進行檢索。

    1.1.3 檢索策略 檢索詞:模擬教學(xué)、仿真教學(xué)、模擬實習(xí)法、模擬練習(xí)法、仿真模擬教學(xué)、近似模擬教學(xué)、心血管病科、心血管內(nèi)科、心內(nèi)科等。

    1.2 納入與排除標準

    1.2.1 納入標準(1)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在讀本科生、研究生、社會規(guī)培生;(2)在心血管病學(xué)課程教學(xué)中采用情景模擬教學(xué)法(以案例或情景為載體)和傳統(tǒng)教學(xué)法的隨機對照試驗;(3)可提取數(shù)據(jù):理論成績、技能成績、總體滿意度、興趣求知欲等結(jié)局指標。

    1.2.2 排除標準(1)研究對象、內(nèi)容不符合上述納入標準;(2)病例報告、述評及綜述、會議摘要、重復(fù)發(fā)表等文獻;(3)文獻質(zhì)量過低、所需結(jié)局指標不全;(4)未提供充分信息或無法獲得全文。

    1.3 數(shù)據(jù)提取

    提取內(nèi)容:研究者、文獻發(fā)表年份、納入病例數(shù)量(總數(shù)量、情景模擬教學(xué)組、傳統(tǒng)教學(xué)組)、理論成績、技能成績、總體滿意度、興趣求知欲等的數(shù)據(jù)。

    1.4 文獻篩選

    (1)將所有從不同數(shù)據(jù)庫提取的文獻錄入Endnote 軟件,并進行計算機和人工查找,剔除重復(fù)文獻;(2)閱讀摘要,剔除與研究內(nèi)容、評價標準不符及樣本量較少的文獻;(3)排除無法獲得全文和完整數(shù)據(jù)的文獻;(4)按照納入和排除標準進行閱讀、提取資料、交叉核對。若兩位研究人員有分歧,請第3 名研究人員參加。當文獻中數(shù)據(jù)不清楚,分析圖表或聯(lián)系原作者獲取所需數(shù)據(jù),若仍無法得到,則剔除此篇文獻。

    1.5 文獻質(zhì)量評價

    采用Cochrane 風(fēng)險評價工具,評估內(nèi)容:(1)是否隨機生成序列;(2)是否隱匿分布;(3)參與者與研究者是否雙盲;(4)結(jié)果評價是否施盲;(5)結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整;(6)是否為選擇性報告;(7)有無其他偏倚。評定結(jié)果分為A、B、C3 個等級,A 級為完全符合,偏倚概率極低;B 級為部分滿足,中等偏倚;C 級完全不符,偏倚很大。

    1.6 統(tǒng)計分析

    (1) 采用RevMan 5.3 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,若P>0.05,I2≤50%,無異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型;若P≤0.05,I2>50%,異質(zhì)性顯著,采用隨機效應(yīng)模型進行分析。連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差值(WMD/MD) 表示,各效應(yīng)量均居于95%置信區(qū)間(95%CI)。

    (2)敏感性分析:分析文獻的Meta 分析結(jié)果是否可靠。本研究采用逐篇剔除法,將得到的結(jié)果與文獻的結(jié)果相對比,若結(jié)果無明顯變化,表明該結(jié)果穩(wěn)定、可靠;若結(jié)果相差較大,則該結(jié)果可靠性低,需要進一步分析原因。

    (3)發(fā)表偏倚:本研究采用漏斗圖分析方法,若左右分布均勻,偏移較小;若分布不均勻,偏移較大。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻篩選及文獻特征

    經(jīng)檢索得到情景模擬教學(xué)法在心血管內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用相關(guān)中文文獻281 篇。根據(jù)文獻納入與排除標準,剔除重復(fù)文獻110 篇、研究內(nèi)容非心血管內(nèi)科教學(xué)的96 篇、綜述及會議等33 篇、研究內(nèi)容不相符31 篇,最終納入11 篇文獻,均為回顧性研究。文獻篩選流程見圖1,納入研究的文獻基本特征見表1。

    圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature selection process

    表1 納入研究的文獻基本特征Table 1 Basic characteristics of literature included in the study

    2.2 納入文獻的基本資料及質(zhì)量評價

    2.2.1 資料分析 納入研究的文獻最早發(fā)表于2013 年[3],5 篇文獻發(fā)表于2016—2020 年[4-8],5 篇文獻發(fā)表于2021 年[9-13],研究時間跨度較大,大部分研究較新穎。11 篇文獻中的情景模擬教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組研究對象人數(shù)基本相同,研究對象共納入1 070人,其中情景模擬教學(xué)組528 人,傳統(tǒng)教學(xué)組542 人。從文獻作者可知,開展研究的地區(qū)集中在我國東部,無西部地區(qū)的研究。本研究納入的文獻中,5 篇文獻開展的研究為病例結(jié)合情景模擬教學(xué)[3,5,7,9,12],兩篇為標準化病人結(jié)合情景模擬教學(xué)[4,13],兩篇為視頻結(jié)合情景模擬教學(xué)[8,10],其他為參與式教學(xué)結(jié)合情景模擬教學(xué)[6,11](見表1);6 篇在核心期刊發(fā)表[3-4,8-9,11,13],5 篇在普通期刊發(fā)表[5-7,10,12];11 篇文獻的結(jié)局指標均包括理論成績及技能成績,3 篇文獻的結(jié)局指標包括總體滿意度[4,5,7],3 篇文獻的結(jié)局指標包括興趣求知欲[5,8,13]。

    2.2.2 質(zhì)量評價 在納入研究的11 篇文獻中,7 篇明確提到了隨機[3,5,7,9,11-13],4 篇未提及是否采用隨機分組[4,6,8,10];1 篇的結(jié)局指標不完整[3],其他均為低風(fēng)險偏倚;所有研究均未表明分配隱藏及選擇性報告,且均不存在其他偏倚;所有文獻均報告了兩組基線資料一致,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見圖2);所有納入研究的文獻質(zhì)量等級均為B 級。大部分文獻未明確提及是否分配隱藏、參與者與研究者是否雙盲及結(jié)果評價是否施盲,這不利于研究的選擇偏倚與實施偏倚,影響結(jié)果準確及可信度。

    圖2 Cochrane 文獻風(fēng)險偏倚評估Figure 2 Cochrane literature risk bias assessment

    2.3 Meta 分析結(jié)果

    2.3.1 理論成績 對納入的11 篇文獻行異質(zhì)性檢驗,P<0.000 01,I2=90%,研究異質(zhì)性大,采用隨機效應(yīng)模型,合并效應(yīng)量[MD=6.95,95%CI(5.11~8.79),P<0.000 01],差異有統(tǒng)計學(xué)意義,表明情景模擬教學(xué)可顯著提高學(xué)生理論成績(見圖3)。逐一剔除每篇文獻敏感性分析,結(jié)果未發(fā)生顯著變化,結(jié)果穩(wěn)定較可靠。

    圖3 理論成績森林圖Figure 3 Forest map of theoretical achievement

    2.3.2 技能成績 對納入的11 篇文獻行異質(zhì)性檢驗,P<0.000 01,I2=88%,研究異質(zhì)性大,采用隨機效應(yīng)模型,合并效應(yīng)量[MD=8.32,95%CI(6.67~9.97),P<0.000 01],差異有統(tǒng)計學(xué)意義,表明情景模擬教學(xué)可顯著提高學(xué)生技能成績(見圖4)。逐一剔除每篇文獻敏感性分析,結(jié)果未發(fā)生顯著變化,結(jié)果穩(wěn)定較可靠。

    圖4 技能成績森林圖Figure 4 Forest map of skill achievement

    2.3.3 總體滿意度 對納入的11 篇文獻行異質(zhì)性檢驗,P<0.000 01,I2=0%,研究無異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型,合并效應(yīng)量[MD=7.34,95%CI(6.20~8.48),P<0.000 01],差異有統(tǒng)計學(xué)意義,表明情景模擬教學(xué)可顯著提高學(xué)生總體滿意度(見圖5)。逐一剔除每篇文獻敏感性分析,結(jié)果未發(fā)生顯著變化,結(jié)果穩(wěn)定較可靠。

    圖5 總體滿意度森林圖Figure 5 Forest map of overall satisfaction

    2.3.4 興趣求知欲 對納入的11 篇文獻行異質(zhì)性檢驗,P<0.000 01,I2=0%,研究無異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型,合并效應(yīng)量[MD=7.68,95%CI(6.41~8.95),P<0.000 01],差異有統(tǒng)計學(xué)意義,表明情景模擬教學(xué)可顯著激發(fā)學(xué)生興趣求知欲(見圖6)。逐一剔除每篇文獻敏感性分析,結(jié)果未發(fā)生顯著變化,結(jié)果穩(wěn)定較可靠。

    圖6 興趣求知欲森林圖Figure 6 Forest map of interest and desire for knowledge

    2.4 敏感性分析

    對11 篇文獻結(jié)局指標均進行敏感性分析,采用逐一剔除法,再對比效應(yīng)量。無論剔除哪項研究,結(jié)果均無顯著變化,結(jié)果可靠。

    2.5 評估發(fā)表偏倚

    采用RevMan 5.3 軟件行發(fā)表偏倚檢測(見圖7、8),各研究點分布左右不對稱,表明可能存在發(fā)表偏倚,推測可能與研究納入文獻數(shù)量、研究樣本量較少、部分文獻未具體說明隨機方法及是否分配隱藏有關(guān)。對本研究而言,偏倚較大,情景模擬教學(xué)法在心血管內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用效果夸大,一定程度上影響了研究結(jié)果。

    圖7 理論成績偏倚檢測結(jié)果Figure 7 Bias detection results of theoretical score

    圖8 技能成績偏倚檢測結(jié)果Figure 8 Bias detection results skill score

    3 討論

    3.1 情景模擬教學(xué)法比傳統(tǒng)教學(xué)法效果更加滿意

    本研究通過薈萃分析對情景模擬教學(xué)法在心血管內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用效果進行了分析。研究發(fā)現(xiàn),情景模擬教學(xué)法明顯提高了學(xué)生理論成績、技能成績,激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲,學(xué)生對情景模擬教學(xué)很滿意。情景模擬教學(xué)法理論與實踐相結(jié)合,調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動性,促進了師生互動,取得了較好的教學(xué)效果。本研究中有11 篇文獻對理論及技能成績進行了研究,其中,有兩篇文獻中的兩組學(xué)生理論成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8-9],有1 篇文獻中的兩組學(xué)生技能成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3],有3 篇文獻中的兩組學(xué)生總體滿意度和興趣求知欲比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析發(fā)現(xiàn),將標準化病人與視頻、圖像、音頻、聽覺、觸覺教學(xué)方法相結(jié)合,可以培養(yǎng)學(xué)生的思維能力,激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣,提高其理論及技能成績,這與張曉云等的研究結(jié)果相符[14-16]。在協(xié)同學(xué)習(xí)中,通過教師的引導(dǎo),學(xué)生可以利用所學(xué)知識和技巧完成工作任務(wù),學(xué)生可以互相合作及分工,及時交流,提升了人際交往、溝通能力及團隊合作能力[17]。

    3.2 情景模擬教學(xué)可彌補傳統(tǒng)心血管內(nèi)科教學(xué)中的不足

    心血管內(nèi)科疾病診療不僅細致瑣碎,病理及生理學(xué)改變錯綜復(fù)雜,而且許多疾病季節(jié)性明顯,在高強度、快節(jié)奏的診斷和治療過程中,要做好臨床實習(xí)和教學(xué)工作困難重重[18]。此外,許多學(xué)生在面臨復(fù)雜心內(nèi)科疾病時,臨床思維比較混亂,無法對心血管急癥做出迅速、準確的反應(yīng)和處理。傳統(tǒng)教學(xué)是一種以教師為中心、授課為主、大班制為基礎(chǔ)的灌輸式教學(xué)方法,存在教學(xué)方式落后、效率低下、知識講授順序與臨床診治過程不匹配等問題,導(dǎo)致學(xué)生注意力和積極性較低,理論知識的實際應(yīng)用能力不足,且因科室輪轉(zhuǎn)的時限性,學(xué)生遇見的病種較單一,臨床實習(xí)時很少得到教師的專業(yè)指導(dǎo)[19]。情景模擬教學(xué)是一種自主性、開放性的教學(xué)方法,學(xué)生可通過預(yù)習(xí)知識、檢索查閱文獻、臨床實踐等獲取知識[20]。

    情景模擬教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)相比,情景模擬教學(xué)能進一步激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,提高其交流溝通能力及合作能力[21]。(1)情景模擬教學(xué)融合多種教學(xué)方法,將臨床真實病例與標準化病人相結(jié)合,是一種與現(xiàn)代教育相適應(yīng)的方法,彌補了傳統(tǒng)教學(xué)的不足,突破了臨床實踐條件限制,加強了師生間的溝通[17],激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。(2)情景模擬教學(xué)對學(xué)生理解和應(yīng)用理論知識有很大的幫助,在分析和思考問題的過程中,能提高學(xué)生的臨床思維能力。(3)情景模擬教學(xué)法改變了傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)法,通過打造預(yù)設(shè)的情景,教師針對情景進行提問,激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)熱情[22]。情景模擬教學(xué)可調(diào)動學(xué)生的積極性,通過課前準備、課中思考、課后評估,讓學(xué)生在真實的情景下將理論知識應(yīng)用于實踐,達到全面提高學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的目的[23]。(4)研究發(fā)現(xiàn),學(xué)生對情景模擬教學(xué)法較滿意。提高學(xué)生的臨床實踐能力是臨床教學(xué)的首要任務(wù),結(jié)合多種教學(xué)方式的情景模擬教學(xué)法比傳統(tǒng)教學(xué)法更能取得滿意的成績,彌補了情景模擬教學(xué)法在心血管內(nèi)科教學(xué)中應(yīng)用效果研究的空白。

    3.3 研究限制

    本研究存在許多不足,雖已對主要的中文數(shù)據(jù)庫進行了全面檢索,但仍有部分數(shù)據(jù)庫未檢索,可能存在潛在的發(fā)表偏倚;由于各研究的理論依據(jù)和技術(shù)評定標準不相同,可能會造成結(jié)果不準確;本研究中有4 篇文獻沒有提到是否隨機分配,1 篇文獻數(shù)據(jù)收錄不完整,不排除有選擇性偏倚的可能;在結(jié)局指標采集過程中,滿意度和興趣求知欲沒有明確的計算方式,主觀性較強;11 篇文獻采用的模擬情景教學(xué)法有差異,無法雙盲,且因研究本身的限制,無法對研究者采用盲法,導(dǎo)致偏倚風(fēng)險較大;研究中的大部分地區(qū)經(jīng)濟較發(fā)達,但并不能代表全國平均教學(xué)水平。在今后的研究中,需擴大樣本量、減少異質(zhì)性、統(tǒng)一教學(xué)方法、延長觀察周期及對情景模擬教學(xué)效果進行跟蹤研究。

    3.4 未來啟發(fā)

    許多醫(yī)學(xué)教育界的專家和學(xué)者都在努力探索一條行之有效的教學(xué)路徑,以彌補傳統(tǒng)教學(xué)法的不足。情景模擬教學(xué)能讓學(xué)生轉(zhuǎn)換思維方式,提高師生間互動性及學(xué)生臨床實踐能力、團隊協(xié)助能力、人文照料能力,說明該教學(xué)法具備應(yīng)用和實踐價值[24],值得進一步推廣。臨床實踐需要醫(yī)院及學(xué)校聯(lián)動,建立長效培訓(xùn)機制,持續(xù)加強學(xué)生技能操作能力的培養(yǎng),提高教學(xué)質(zhì)量,注重模擬情景的創(chuàng)建,做到因材施教,以為社會培養(yǎng)一批能勝任崗位工作的優(yōu)秀醫(yī)生。

    4 結(jié)語

    研究表明,情景模擬教學(xué)縮短了基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)與臨床實踐的距離,使學(xué)生鞏固了心血管疾病基礎(chǔ)理論,加強了實踐技能訓(xùn)練,激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣,提高了臨床實踐能力、團隊協(xié)助能力[2],值得進一步推廣。綜上所述,在心血管內(nèi)科診療手段快速更新的同時,傳統(tǒng)教學(xué)法已無法滿足臨床需求,我們應(yīng)積極創(chuàng)新教學(xué)方法,使其具有更強的針對性,因此情景模擬教學(xué)可為未來教學(xué)改革提供方向。

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