上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度與養(yǎng)老需求適應(yīng)研究

當(dāng)前中國(guó)老齡化嚴(yán)重，失能老人數(shù)量日漸龐大的情況下，如何對(duì)這部分人群進(jìn)行分級(jí)評(píng)估、照護(hù)，使得失能老人能夠有尊嚴(yán)、體面地養(yǎng)老成了我國(guó)亟待解決的社會(huì)問(wèn)題。為了解決這一問(wèn)題，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在全國(guó)部分城市開(kāi)啟試點(diǎn)，上海作為首批試點(diǎn)的城市之一，具備較豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但在對(duì)養(yǎng)老需求的適應(yīng)程度上尚有不足。文章研究發(fā)現(xiàn)目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)存在的問(wèn)題主要有受益人群較窄、忽視失能老人社會(huì)心理需求、評(píng)估過(guò)程不科學(xué)、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不夠高等問(wèn)題，并針對(duì)這些問(wèn)題提出了建議。

引言

我國(guó)正經(jīng)歷“銀發(fā)浪潮”，老齡化帶來(lái)的規(guī)模巨大的老年人口和失能人口成為我國(guó)社會(huì)不得不面對(duì)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。與之相對(duì)的是我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)為老服務(wù)中心等服務(wù)水平整體較低，提供的服務(wù)種類(lèi)少、質(zhì)量低。老年人的失能狀況仍然不受重視，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以完善社會(huì)保險(xiǎn)體系能夠有效地緩解這一問(wèn)題。上海是該制度首批開(kāi)啟的試點(diǎn)城市之一，對(duì)上海市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)養(yǎng)老需求與護(hù)理供應(yīng)出現(xiàn)一定程度的不匹配的現(xiàn)狀進(jìn)行研究，能夠更好地了解長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)和在發(fā)展中可能遇到的問(wèn)題，而對(duì)這些經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)是中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度正式確立中不可或缺的組成部分。

一、上海養(yǎng)老需求狀況分析

（一）訪談設(shè)計(jì)

上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在不同地區(qū)的試點(diǎn)時(shí)間不同，2017年于徐匯、普陀、金山三個(gè)區(qū)先行試點(diǎn)，在2018年在各個(gè)地區(qū)全面鋪開(kāi)。因?yàn)椴煌貐^(qū)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口狀況不盡相同，導(dǎo)致老人失能程度、需求級(jí)別各有差異，因此本次研究樣本從不同區(qū)域進(jìn)行選擇。本次研究隨機(jī)抽取了黃浦區(qū)、徐匯區(qū)、奉賢區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)、閔行區(qū)的由社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、日間照護(hù)中心提供護(hù)理服務(wù)的共計(jì)16名老人進(jìn)行談話，對(duì)部分語(yǔ)言表達(dá)能力較好、交流愿望強(qiáng)的老人則進(jìn)行了進(jìn)一步的訪談。

（二）訪談結(jié)果分析

1.基本生理需求

參與訪談的老人的基本生存需求得到了滿足，如有老人表示：“我在這里都蠻好的，燒飯么家里人會(huì)給我燒，他們沒(méi)有空我就到這里（日間照料中心）來(lái)吃?！边@些老人的滿足感源于家庭經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)良好、子女贍養(yǎng)態(tài)度積極以及養(yǎng)老保障制度、設(shè)施完善；但是也存在部分對(duì)未來(lái)生存狀況持悲觀態(tài)度的老人，這部分老人認(rèn)為自己以后生活質(zhì)量有可能因養(yǎng)老金收入不足、子女贍養(yǎng)水平低而下降。少部分老人對(duì)自己身體健康狀況存在擔(dān)憂，如“反正都是混日子，過(guò)一天是一天，我這背天天疼，前兩天眼睛還做了手術(shù)?！?/p>

2.長(zhǎng)期護(hù)理需求

大部分老人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度并不熟悉，對(duì)自己能受到的長(zhǎng)期護(hù)理不了解，部分老人在訪談中提及“是聽(tīng)說(shuō)有獎(jiǎng)勵(lì)的肥皂和牙膏才來(lái)社區(qū)日間照護(hù)中心參加講座、檢查身體的”。老人本身對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的關(guān)注程度、了解意愿并不高，特別是一些獨(dú)居老人和宣傳做得不到位的社區(qū)的老人。宣傳不足導(dǎo)致市場(chǎng)并未催生出新的需求，部分老人實(shí)際上的長(zhǎng)期護(hù)理需求并未得到滿足。

而在已經(jīng)參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的老人中，他們所受到的醫(yī)療護(hù)理和日常照護(hù)服務(wù)存在較大差異。部分失能程度較低的老人認(rèn)為自己目前受到的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)較為合理，如“這里的工作人員都蠻好的，扶我走到走廊，帶我鍛煉，這里還能洗澡嘞?！保艹潭鹊偷睦先苏J(rèn)為長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)沒(méi)有作用，失能程度高的老人則認(rèn)為服務(wù)不足。老人們普遍認(rèn)為價(jià)格太貴，或護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度不好，希望用現(xiàn)金補(bǔ)償代替護(hù)理服務(wù)。

3.社交心理需求

在訪談過(guò)程中，約有四成老人表現(xiàn)出了較為強(qiáng)烈的交談意愿，認(rèn)為他們?nèi)狈δ軌蚺c人交流的機(jī)會(huì)?！捌綍r(shí)除了志愿者很少有年輕人會(huì)來(lái)這里，護(hù)理人員也和我們交流也比較少。”老人對(duì)于社交的渴望強(qiáng)度很高，但照護(hù)中心組織的活動(dòng)內(nèi)容難以匹配老人的社交需求，在沒(méi)有活動(dòng)的時(shí)候，老人常“一天也說(shuō)不上一句話”。大部分老人認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理并沒(méi)有解決自己的社交需求或者認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)與社交心理需求無(wú)關(guān)。

二、制度適應(yīng)性分析

（一）與老年人失能狀況適應(yīng)分析

在上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度中，為老年人提供的服務(wù)存在三種形式，分別為社區(qū)居家照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)、住院醫(yī)療護(hù)理。前兩類(lèi)提供的服務(wù)可以分為基本生活照料和常用臨床護(hù)理兩類(lèi)。具體的服務(wù)項(xiàng)目有送餐、進(jìn)食、修飾及洗浴、穿（脫）衣、如廁及排泄、移動(dòng)、壓瘡護(hù)理、用藥、物品整理、物品清潔消毒、洗滌、打掃房間、陪診、購(gòu)物、康復(fù)保健等。

可以看出，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供的服務(wù)類(lèi)型上，基本是與失能評(píng)估掛鉤的，且主要由機(jī)構(gòu)和社區(qū)居家養(yǎng)老提供。在基本生理需求和長(zhǎng)期護(hù)理需求的服務(wù)種類(lèi)上，基本能夠滿足老年人的需求。但是在制度的落實(shí)上仍然存在不足之處。如長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的覆蓋面較小，評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確、復(fù)評(píng)不及時(shí)，護(hù)理人員不能很好執(zhí)行護(hù)理服務(wù)等等。

（二）與老年人需求狀況適應(yīng)分析

在上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中的失能評(píng)估上，忽視了老年人在馬斯洛需求層次上更高層次的問(wèn)題，對(duì)于老年人的社交需求和心理需求并沒(méi)有得到很好地滿足，盡管在制度落實(shí)的過(guò)程中，或多或少能夠一定程度上緩解老年人的孤單、難以實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值等心理問(wèn)題，但是并不是服務(wù)的主要目的，而是附加帶來(lái)的作用，且并沒(méi)有得到重視，老年人心理問(wèn)題應(yīng)得到制度建設(shè)層面的重視。

另外，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)面向的是60歲以上的老人，是統(tǒng)一于養(yǎng)老保險(xiǎn)之中的，但是世界上更多國(guó)家，將長(zhǎng)期照護(hù)作為面向全體失能人員的福利，這樣能夠很好地照顧到那些因未滿60周歲而無(wú)法享受到長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的失能群體的需求。這是中國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系所缺失的。

三、上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題及成因分析

（一）存在問(wèn)題

其一，受益人群較窄。目前能夠提供護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)、社區(qū)以及提供的服務(wù)次數(shù)遠(yuǎn)不及提出長(zhǎng)期護(hù)理需求的老年人數(shù)量多。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度面向60歲以上、參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、評(píng)估等級(jí)在二級(jí)以上的失能老人，忽視了60歲以下的低齡困難群體和精神類(lèi)、殘疾類(lèi)疾病的失能群體。

其二，忽視失能老人社會(huì)心理需求。失能老人普遍存在一定程度甚至較為嚴(yán)重的心理問(wèn)題，但在提供護(hù)理服務(wù)的過(guò)程中，社會(huì)心理需求常被忽視。存在相當(dāng)一部分老人缺乏陪伴和照護(hù)，有參與社交的需求卻沒(méi)有條件，也缺乏來(lái)往的交際人群，但政府提供的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)不包括上門(mén)慰藉、心理疏導(dǎo)等。

其三，評(píng)估結(jié)果存在偏差。研究中發(fā)現(xiàn)存在某些自理能力較差的老人卻比一些自理能力好的老人獲得的失能評(píng)級(jí)更低的現(xiàn)象。在老人的身體狀況發(fā)生變化，自理能力變好或變差時(shí)沒(méi)有及時(shí)重新評(píng)級(jí)，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果與其獲得的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等級(jí)不匹配。部分老年人及其家屬在評(píng)級(jí)過(guò)程中存在夸大病情或不配合評(píng)估的情況，這導(dǎo)致了部分老人的護(hù)理評(píng)級(jí)過(guò)高。

其四，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不夠高。目前的護(hù)理服務(wù)在次數(shù)、質(zhì)量、種類(lèi)上都存在一定的不足。服務(wù)人員在工資水平低、工作繁忙的情況下，提供給每位老人的服務(wù)質(zhì)量會(huì)相對(duì)降低。目前提供的服務(wù)類(lèi)型主要集中在家政服務(wù)、生活照料、醫(yī)療照護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練上，社會(huì)交流、心理慰藉上的項(xiàng)目較少，并不滿足老年人的心理需求。

（二）成因分析

其一，長(zhǎng)期護(hù)理制度建設(shè)不健全，政策落實(shí)不到位。目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)尚處于起步階段，各個(gè)地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)都處于試點(diǎn)狀態(tài)，并沒(méi)有如同西方國(guó)家般經(jīng)歷了幾十年的政策發(fā)展與調(diào)整改革。上海乃至中國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)目前仍然在借鑒西方國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，尚未試探出一條符合上?，F(xiàn)狀的正確路徑。因此存在諸多不適應(yīng)現(xiàn)象。

其二，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金投入不足，機(jī)構(gòu)較少。目前政府對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的投入不足，資金的利用效率較低，目前提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)大多采取官建民營(yíng)的形式，這種方式能夠較好地調(diào)動(dòng)市場(chǎng)積極性發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置上的作用，并能夠彌補(bǔ)一定的市場(chǎng)失靈，但是由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)本身具有社會(huì)福利性質(zhì)，因此吸納資金的能力較低，不被投資方看好，針對(duì)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)投資很大程度集中在養(yǎng)老地產(chǎn)行業(yè)。這會(huì)導(dǎo)致該行業(yè)對(duì)政府的依賴水平較高，對(duì)政府提供的資金支持有較強(qiáng)的靈敏反應(yīng)。

其三，對(duì)失能老人心理關(guān)懷缺失，護(hù)理人員隊(duì)伍有限。失能老人的需求容易被忽略，進(jìn)入該行業(yè)的人才也會(huì)相對(duì)減少。目前護(hù)理人員的培訓(xùn)質(zhì)量較低，在缺乏專(zhuān)業(yè)人才的情況下，許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只能安排原有員工去提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，他們的服務(wù)水平?jīng)]有達(dá)到資格標(biāo)準(zhǔn)。此外，就算專(zhuān)業(yè)技術(shù)水準(zhǔn)達(dá)標(biāo)，護(hù)理人員也存在服務(wù)態(tài)度差的問(wèn)題，這是由于護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)不到位且缺乏有效的監(jiān)管體系。

其四，智慧化水平不足，各個(gè)環(huán)節(jié)并未打通。目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度處于新興階段，與“互聯(lián)網(wǎng)+”的接軌程度較低。智能一體化的失能信息數(shù)據(jù)庫(kù)建立較少，各個(gè)機(jī)構(gòu)環(huán)節(jié)并未完全打通；在服務(wù)的提供上，智慧化的程度也較低，雖然目前上海市已經(jīng)初步形成了網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)的基本生活服務(wù)和醫(yī)療健康服務(wù)網(wǎng)上預(yù)約系統(tǒng)，但是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)加入該云平臺(tái)的程度較低，服務(wù)資源的調(diào)動(dòng)能力和靈活性不夠。在服務(wù)的反饋上，尚未建立統(tǒng)一的云平臺(tái)服務(wù)管理評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)護(hù)理人員和機(jī)構(gòu)缺乏監(jiān)督作用。

四、結(jié)論及建議

（一）結(jié)論

目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展仍然存在困難與問(wèn)題，本文針對(duì)其中供需不匹配的問(wèn)題就失能老人的養(yǎng)老護(hù)理需求進(jìn)行了調(diào)研。文章對(duì)主要參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的失能老人的生理和心理需求做了研究，得到如下結(jié)論：

第一，上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)存在受益人群較窄的問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題有兩個(gè)方面，其一是制度本身由于宣傳不到位的原因在老年人群尤其是獨(dú)居老人中覆蓋面不夠廣；其二，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度同樣忽視了60歲以下的低齡困難群體和精神類(lèi)、殘疾類(lèi)疾病的失能群體。

第二，上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)忽視了失能老人的社會(huì)心理需求，在失能評(píng)估的體系中，心理狀況并不作為評(píng)估的參考依據(jù)；在提供護(hù)理服務(wù)的過(guò)程中，社會(huì)心理需求同樣被忽視，而老人的社會(huì)心理需求較強(qiáng)且應(yīng)該得到重視。

第三，失能評(píng)估中評(píng)估的過(guò)程不夠科學(xué)。在評(píng)估過(guò)程中，由于老人及其家屬的主觀因素使得評(píng)估人員的評(píng)估結(jié)果并不準(zhǔn)確，一些隱性的病情往往難以得到反映。另外，評(píng)估的流程過(guò)于繁瑣。

第四，護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量不高。人員的數(shù)量和質(zhì)量不夠是導(dǎo)致這一問(wèn)題的主要原因，護(hù)理過(guò)程缺乏監(jiān)管、護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)不到位是重要原因。

（二）建議

一是擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理制度受益人群覆蓋面。加大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的宣傳力度，加大資金投入，加快建設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)全市覆蓋統(tǒng)一化體系，提高對(duì)機(jī)構(gòu)的扶持力度，在覆蓋范圍、待遇水平、監(jiān)督監(jiān)察、人員培訓(xùn)等全方位提高標(biāo)準(zhǔn)。

二是將老人社會(huì)心理問(wèn)題納入政策議題。政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年人社會(huì)心理的重視程度，將心理狀況納入失能評(píng)估的參考標(biāo)準(zhǔn)之中或設(shè)立專(zhuān)門(mén)針對(duì)社會(huì)心理問(wèn)題的專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估系統(tǒng)。制度層面上，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供的服務(wù)中，增加精神慰藉服務(wù)。加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和政策建設(shè)，引導(dǎo)社會(huì)、機(jī)構(gòu)關(guān)注失能老人心理問(wèn)題，督促增加對(duì)老年人心理狀況的研究調(diào)查。

三是優(yōu)化失能評(píng)估制度、程序。程序上簡(jiǎn)化失能老人的失能評(píng)定、改評(píng)以及提供護(hù)理服務(wù)的流程，為失能老人尤其是獨(dú)居老人辦理程序提供暢通無(wú)阻的路徑；調(diào)整優(yōu)化失能評(píng)估的環(huán)節(jié)程序，引入“智能化”體系，建立“老年統(tǒng)一評(píng)估管理系統(tǒng)”。

四是提高護(hù)理人員質(zhì)量，加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管。加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)能力、綜合素質(zhì)的培訓(xùn)，舉辦護(hù)理綜合素養(yǎng)比賽、舉辦業(yè)余文化活動(dòng)等來(lái)提高其專(zhuān)業(yè)水平和對(duì)該行業(yè)的凝聚力。通過(guò)加強(qiáng)宣傳來(lái)消除社會(huì)上對(duì)護(hù)理人員的偏見(jiàn)，年輕化護(hù)理服務(wù)人員隊(duì)伍，給目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)行業(yè)帶來(lái)活力。

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作者簡(jiǎn)介：

潘欣雨（1999—），女，漢族，浙江臺(tái)州人，華東政法大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)樯鐣?huì)風(fēng)險(xiǎn)治理。