基于辯證行為療法的心理護(hù)理干預(yù)在青少年非自殺性自傷中的應(yīng)用

楊瑞華,張秀麗,喬琳琳,李 靜,楊珍珍

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 河南新鄉(xiāng)453002)

非自殺性自傷行為是指不以自殺為目的,故意傷害自己身體,常見的自傷行為包括自我切割、阻礙傷口愈合、燒傷、燙傷、針扎傷等,青少年的非自殺性自傷行為發(fā)生率較高,已成為主要的公共心理衛(wèi)生問題[1-2]。采用科學(xué)合理的干預(yù)措施可改善非自殺性自傷者的生理癥狀及心理情緒癥狀,辯證行為療法的核心是為患者實(shí)施以接受和變化為導(dǎo)向的干預(yù)措施,目標(biāo)為在接受現(xiàn)實(shí)和改變中必須改變的行為之間達(dá)到辯證的平衡,與其他療法比較,辯證行為療法允許父母參與治療過程,適用于多種人群和環(huán)境[3]。基于此,本研究主要探討基于辯證行為療法的心理護(hù)理干預(yù)在青少年非自殺性自傷中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年2月1日～2023年1月31日收治的124例發(fā)生非自殺性自傷的青少年作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡11～18周歲者;②符合非自殺性自傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者;③無自殺意念者;④首次住院治療者;⑤溝通交流能力正常,能配合完成調(diào)查研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并重要器官功能障礙者;②合并惡性腫瘤者;③伴有聽力、視力障礙者;④伴有認(rèn)知障礙、意識不清者;⑤伴有嚴(yán)重軀體疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各62例。對照組男27例、女35例,年齡11～18(15.61±2.39)歲;受教育程度:初中33例,高中29例;自傷類型:割傷30例,撞擊傷10例,燙傷8例,針扎傷9例,其他5例。觀察組男25例、女37例,年齡12～18(15.66±2.41)歲;受教育程度:初中37例,高中25例;自傷類型:割傷26例,撞擊傷13例,燙傷6例,針扎傷13例,其他4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹议L均簽署本研究知情同意書,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理。入院后,護(hù)理人員評估患者自傷行為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素,開展疾病護(hù)理、藥物護(hù)理、心理護(hù)理、家庭干預(yù)、健康教育等護(hù)理措施,對患者自傷行為進(jìn)行針對性預(yù)防干預(yù)等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用基于辯證行為療法的心理護(hù)理干預(yù),具體如下。①建立護(hù)理團(tuán)隊(duì):由早期干預(yù)一科護(hù)士長作為組長組建辯證行為療法心理護(hù)理小組,小組成員由護(hù)師及以上級別的護(hù)理人員(5名)、主治醫(yī)師(1名)及心理咨詢師1名組成,小組成員均經(jīng)過護(hù)士長組織的關(guān)于辯證行為療法及非自殺性自傷相關(guān)知識理論培訓(xùn)及專業(yè)訓(xùn)練,且均具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。小組成員通過查閱以往文獻(xiàn)和專家咨詢后集中討論基于辯證行為療法的心理護(hù)理干預(yù)框架、干預(yù)內(nèi)容、方法等?；谵q證行為療法的心理護(hù)理干預(yù)共包括接受技能模塊(正念和承受痛苦)和改變技能模塊(人際效能和情緒調(diào)節(jié)),將患者以每8～10人分為一組進(jìn)行團(tuán)體活動(dòng),干預(yù)期間共進(jìn)行8次辯證行為療法干預(yù),每個(gè)模塊分別進(jìn)行2次干預(yù),每周1次,每次干預(yù)時(shí)間60 min。小組成員組建微信群,將課上內(nèi)容發(fā)布至微信群中,方便患者及家屬隨時(shí)查閱相關(guān)知識。質(zhì)量控制:在干預(yù)過程中每周匯總1次,集中討論干預(yù)的情況及存在的問題,對干預(yù)過程進(jìn)行質(zhì)量控制。②正念技能模塊(第1、2次):首先由小組成員介紹團(tuán)隊(duì)成員之間相互認(rèn)識,并應(yīng)用簡單易懂的語言向患者進(jìn)行正念認(rèn)知引導(dǎo),并向患者解釋正念干預(yù)原理和具體措施,利用圖文、視頻或動(dòng)畫的方式向患者講解干預(yù)過程,并說明本次干預(yù)的具體內(nèi)容及優(yōu)點(diǎn),取得患者配合。干預(yù)開始后由小組成員引導(dǎo)患者寫下自己目前的苦惱和目標(biāo)等,在相互溝通交流后形成個(gè)人目標(biāo)及團(tuán)體目標(biāo),提高團(tuán)體凝聚力,鼓勵(lì)患者以正念思維武裝自我,促使自我思維模式向正念靠攏。指導(dǎo)患者進(jìn)行正念訓(xùn)練,主要包括:正念呼吸訓(xùn)練:患者取坐位并閉眼放松,將雙手放在大腿上并使意識關(guān)注身體的感覺,在呼吸過程中感受身體變化,如胸、腹部起伏、呼吸間的停頓、周圍環(huán)境等。軀體掃描訓(xùn)練:患者取坐位閉眼并放松身體,護(hù)理人員指導(dǎo)患者將注意力從頭頂上方到整個(gè)面部、脖子、軀干、雙臂、臀部、下肢和足部,感受與之接觸的部位的不同感覺,感覺身體沐浴在覺知中。正念訓(xùn)練每次訓(xùn)練時(shí)間為10 min左右。③承受痛苦技能模塊(第3、4次):銜接第一次干預(yù)內(nèi)容,由活在當(dāng)下引入正念內(nèi)容及痛苦的應(yīng)對技巧,強(qiáng)調(diào)觀察、接受的概念,幫助患者理解“改變”和“接受”之間的平衡,通過正念練習(xí)在不評判、指責(zé)自己的前提下,鍛煉患者承受痛苦的能力,意識到自身感覺、情緒、思想及行為,避免外界事物造成患者的巨大情緒波動(dòng)。加強(qiáng)對家長的疾病知識健康教育,告知家庭支持對患者疾病康復(fù)的重要性,強(qiáng)化家屬對自傷行為預(yù)防及干預(yù)的認(rèn)知,讓家屬參與到患者治療及護(hù)理過程中,提高患者家庭歸屬感。④人際效能技能模塊(第5、6次):回想自己人際關(guān)系方面的體驗(yàn),反思自身與人溝通時(shí)的狀態(tài),幫助患者掌握合理的溝通技巧及如何正確表達(dá)。課上開展模擬社交活動(dòng),使患者從家屬、朋友的社交圈逐漸擴(kuò)展至陌生人群,可在特定情境下進(jìn)行小范圍的角色扮演,互相交流,進(jìn)行有效表達(dá)。⑤情緒調(diào)節(jié)技能模塊(第7、8次):引導(dǎo)患者正確識別情緒及情緒起到的作用,通過對事件-認(rèn)知-情緒-行為鏈的分析,了解自身主觀情緒并梳理個(gè)人情緒及需要解決的問題。指導(dǎo)患者通過音樂放松、情緒轉(zhuǎn)移、放松訓(xùn)練等進(jìn)行情緒調(diào)節(jié),放松訓(xùn)練主要在護(hù)理人員的指導(dǎo)下收縮一組肌群維持7～10 s,隨后放松10～15 s,體驗(yàn)肌肉收縮、放松的感覺,然后依次指導(dǎo)患者進(jìn)行頭面、肩頸、腰腹、四肢肌肉收縮和放松訓(xùn)練,放松訓(xùn)練每天進(jìn)行1次。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組住院期間自傷行為發(fā)生情況及嚴(yán)重程度。無損傷、輕度(局部組織輕微傷)、中度(局部損傷需要處理)、重度(采取醫(yī)療措施)、極重度(住院治療)。②比較兩組干預(yù)前后自傷行為。采用渥太華自我傷害調(diào)查表(OSI)[5]進(jìn)行評價(jià),該量表包含內(nèi)部情緒調(diào)節(jié)、社交影響、外部情緒調(diào)節(jié)及尋求刺激4項(xiàng)功能因子,分?jǐn)?shù)越高表示自傷行為可能性越高。③比較兩組干預(yù)前后沖動(dòng)性。采用Barratt沖動(dòng)性量表(BIS)[6]進(jìn)行評價(jià),量表共包含運(yùn)動(dòng)性沖動(dòng)、認(rèn)知性沖動(dòng)及無計(jì)劃性沖動(dòng)3個(gè)維度,每個(gè)維度10個(gè)條目,采用Likert 5級評分法,分?jǐn)?shù)越高表示患者沖動(dòng)性越高。④比較兩組干預(yù)前后家庭功能。根據(jù)家庭親密度與適應(yīng)性量表中文版(FACESⅡ-CV)[7]評價(jià)兩組家庭功能,該量表共包括2個(gè)分量表,親密度:家庭成員之間的情感聯(lián)系;適應(yīng)性:家庭體系隨著不斷發(fā)展而出現(xiàn)問題的應(yīng)變能力。每方面滿分均為100分,分?jǐn)?shù)越高表示患者家庭功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組自傷行為發(fā)生情況及嚴(yán)重程度比較 見表1。

表1 兩組自傷行為發(fā)生情況及嚴(yán)重程度比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后OSI評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后OSI評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后BIS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后BIS評分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后FACESⅡ-CV評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后FACESⅡ-CV評分比較(分,

3 討論

有研究顯示,導(dǎo)致青少年非自殺性自傷行為的主要因素為環(huán)境、家庭、社會(huì)、個(gè)人等多個(gè)因素,患者主要想釋放不良情緒,但青少年存在認(rèn)知偏差,難以接受負(fù)性情緒的存在或受到大環(huán)境的引導(dǎo),導(dǎo)致其采用極端方法釋放負(fù)性情緒[8]。臨床上針對青少年非自殺性自傷行為的干預(yù)措施較為有限,其中辯證行為療法在減少患者自我傷害方面較為有效,但青少年非自殺性自傷患者情緒不穩(wěn)定、反應(yīng)較為激烈且易沖動(dòng),導(dǎo)致其實(shí)施效果不佳[9]。因此,本研究應(yīng)用基于辯證行為療法的心理護(hù)理干預(yù),首先組建專業(yè)化護(hù)理小組,進(jìn)行辯證行為療法及非自殺性自傷相關(guān)知識理論培訓(xùn)及專業(yè)訓(xùn)練,確保了醫(yī)護(hù)人員實(shí)施護(hù)理干預(yù)的專業(yè)性。

本研究結(jié)果顯示,觀察組住院期間自傷行為發(fā)生率、嚴(yán)重程度、OSI評分均低于對照組(P<0.05,P<0.01),說明基于辯證行為療法的心理護(hù)理干預(yù)能減少青少年非自殺性自傷行為的發(fā)生,并減輕其嚴(yán)重程度,與林信竹等[10]研究結(jié)果一致。分析原因:基于辯證行為療法的心理護(hù)理干預(yù)以團(tuán)體正念訓(xùn)練為基礎(chǔ),使患者無批判性的感受自我情緒,通過正念技能模塊幫助患者掌握正念放松相關(guān)訓(xùn)練技能,幫助其適應(yīng)壓力性事件;通過承受痛苦技能模塊幫助患者正視并接受痛苦事件,提高應(yīng)對危機(jī)的能力;通過人際效能技能模塊幫助患者建立除學(xué)校及家庭之外的人際關(guān)系,提高患者人際交往能力,避免患者出現(xiàn)自我封閉、社交恐懼等表現(xiàn);通過情緒調(diào)節(jié)技能模塊指導(dǎo)患者正視情緒及調(diào)節(jié)不良情緒的方法,患者再訓(xùn)練后弱化情緒敏感性,采用積極、正確的方法宣泄情緒[11]。以往研究顯示,辯證行為療法能幫助患者學(xué)會(huì)面對痛苦,掌握緩解負(fù)性情緒的技能[12],本研究結(jié)果與其相同。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組BIS各維度評分及總分均低于對照組(P<0.01),且FACESⅡ-CV評分高于對照組(P<0.01),說明基于辯證行為療法的心理護(hù)理干預(yù)能減少青少年非自殺性自傷患者沖行動(dòng)行為,提高家庭親密度及適應(yīng)性,與周小念等[13]研究結(jié)果相同。分析原因:辯證行為療法心理護(hù)理采用正念幫助患者客觀觀察自身狀態(tài),指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)允許思想、情感及沖動(dòng)的涌動(dòng),將注意力從無法控制的情感中轉(zhuǎn)移出來,進(jìn)而獲得平靜,本研究通過糾正患者非理性觀念,幫助其建立邏輯性觀念進(jìn)而減輕其負(fù)性情緒,減少對情緒刺激事件的認(rèn)知,患者自傷行為的減少也有利于緩解其沖動(dòng)性。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),家庭成員的關(guān)懷與支持對患者病情恢復(fù)及心理狀態(tài)具有重要意義,因家庭成員在日常生活中扮演著重要角色,尤其是青少年的健康成長中離不開家長的照護(hù)[14]。因此本研究加強(qiáng)了家庭支持干預(yù),使家屬參與到患者治療和護(hù)理過程中,幫助其體會(huì)家庭溫暖。有研究顯示,辯證行為療法鼓勵(lì)家庭成員參與到患者治療中,幫助家庭成員了解疾病發(fā)生原因,能使其與患者共同面對疾病,增加了家屬與患者的情感交流,有利于患者疾病恢復(fù),本研究結(jié)果與其相同[15]。

綜上所述,基于辯證行為療法的心理護(hù)理干預(yù)有利于減少青少年非自殺性自傷行為發(fā)生,減輕自傷行為嚴(yán)重程度,減少患者沖動(dòng)性行為,提高家庭親密度及適應(yīng)性,值得臨床應(yīng)用。