持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)模式在血液透析患者中的應(yīng)用

解 琦,張文慧,湯 潔

(常州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇常州213000)

據(jù)臨床調(diào)查,我國(guó)慢性腎衰竭發(fā)病率約為1.7%,每百萬人口中約有100例慢性腎衰竭患者,男女發(fā)病率分別占38%和62%[1]。目前,血液透析(HD)作為尿毒癥患者主要治療方案,通過清除體內(nèi)潴留的代謝廢物,糾正水、電解質(zhì)紊亂,達(dá)到治療目的。但由于部分患者對(duì)疾病及治療等相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足,導(dǎo)致其自我管理能力降低,從而影響腎功能改善水平和治療效果,加之臨床護(hù)理任務(wù)繁重,護(hù)理人員難以針對(duì)上述不足給予針對(duì)性管理,導(dǎo)致患者病情反復(fù),嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量[2]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)即為在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來,以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ),更注重過程、管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新型質(zhì)量管理模式。2020年2月1日～2023年8月31日,我們對(duì)45例HD患者實(shí)施CQI干預(yù)模式,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期于本院收治的90例血液透析患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[3]中尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),均表現(xiàn)為機(jī)體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂;②規(guī)律透析時(shí)間≥90 d者;③腎小球?yàn)V過率(GFR)[(140-年齡)×體重(kg)/血肌酐(μmol/L),男性×系數(shù)1.23,女性×系數(shù)1.04]<15 ml/min者;④入院前2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)惡性腫瘤疾病或嚴(yán)重性感染者。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者近2個(gè)月內(nèi)存在導(dǎo)致腎功能惡化的因素,如心力衰竭等;②患者于入院前半個(gè)月接受可能影響本次研究結(jié)果的治療方案;③合并嚴(yán)重心、肝疾病者,如肝硬化或冠心病等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各45例。對(duì)照組男30例、女15例,年齡45～75(59.75±5.77)歲;病程1～5(3.17±0.33)年;透析時(shí)間7～22(18.74±3.31)個(gè)月;受教育程度:高中20例,大專15例,大專以上10例。對(duì)照組男29例、女16例,年齡44～75(58.32±5.91)歲;病程1～6(3.39±0.41)年;透析時(shí)間6～22(17.99±3.55)個(gè)月;受教育程度:高中20例,大專17例,大專以上8例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法 本次研究中,護(hù)理人員分別將患者區(qū)分于病區(qū)兩側(cè)。同時(shí)研究開始前,已如實(shí)告知患者,兩組患者互不影響,且不可互相進(jìn)行交流溝通。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。①透析護(hù)理:透析前需保證血管通路的干凈清潔,避免用力壓迫內(nèi)瘺處而造成損傷、出血,還需經(jīng)常檢測(cè)內(nèi)瘺的通暢度,明確是否存在典型的震顛。需遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝劑用量,調(diào)整血流量,加強(qiáng)透析中的觀察,必要時(shí)更換透析器及管路。②健康教育:入院當(dāng)日,護(hù)理人員需為患者及家屬詳細(xì)普及腹膜透析治療的原理、方法及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者如何按照規(guī)范流程換液,詳細(xì)告知患者導(dǎo)管干預(yù)方法和出口處的注意事項(xiàng)。通過短視頻或案例指導(dǎo)等方式指導(dǎo)患者如何觀察和辨別異?，F(xiàn)象及針對(duì)異常情況的解決方法。③心理護(hù)理:護(hù)理人員為患者詳細(xì)講解HD等相關(guān)知識(shí),幫助患者明確HD的治療方案及注意事項(xiàng),以增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知,從而緩解由于疾病產(chǎn)生的負(fù)性情緒。護(hù)理人員應(yīng)多與患者及家屬進(jìn)行溝通,與家屬協(xié)作共同消除患者心中的恐懼,安撫其情緒,以保證能夠積極主動(dòng)地配合工作。④飲食護(hù)理:根據(jù)患者的病程進(jìn)展制訂針對(duì)性的飲食干預(yù)。飲食原則為低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,并食用富含維生素和纖維素食物。每日飲水量為500 ml,鈉鹽每日攝入量為3～5 g,蛋白質(zhì)攝入量為每日1.2 g/kg。⑤并發(fā)癥護(hù)理:由于代謝產(chǎn)物潴留導(dǎo)致皮膚瘙癢,護(hù)理人員可定時(shí)采用溫水擦拭患者肢體,切忌用手搔傷皮膚,以免感染、壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí),注意肢體的被動(dòng)活動(dòng),防止血栓形成和肌肉萎縮。嘔吐、腹瀉頻繁患者需注意水、電解質(zhì)紊亂,當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)立即上報(bào)主治醫(yī)生。

1.2.2 觀察組 實(shí)施CQI干預(yù)模式,具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 提出問題 入院時(shí),以引導(dǎo)式話語與患者交談,明確其治療需求及實(shí)際想法,并通過綜合性評(píng)估,確定現(xiàn)階段所存在需解決的臨床問題。如健康教育效果不理想,導(dǎo)致患者治療依從性較差;透析過程中照護(hù)不足,導(dǎo)致出現(xiàn)預(yù)后并發(fā)癥;患者壓力過重,無法與人溝通等。

1.2.2.2 提出目標(biāo) 當(dāng)明確問題后,護(hù)理人員借鑒本院既往治療成功案例,積極指引患者,幫助患者進(jìn)行目標(biāo)描述,重新建立健康信念,從而增強(qiáng)完成任務(wù)目標(biāo)的信心。目標(biāo)通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),提升患者及家屬HD掌握度及治療依從性,從而提高生活質(zhì)量;全面評(píng)估患者實(shí)際病程進(jìn)展,采取相應(yīng)措施,以降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善腎功能指標(biāo)。

1.2.2.3 干預(yù)方案實(shí)施 ①健康教育:以每次30 min,1次/d的頻率進(jìn)行健康教育。護(hù)理人員通過實(shí)物宣講或短視頻的方式為患者講解HD相關(guān)知識(shí),使其能夠清楚認(rèn)知HD治療的重要性,從而提升患者治療依從性。宣講過程中盡量以簡(jiǎn)潔易懂的語言,避免使用專業(yè)性較強(qiáng)的話術(shù)。針對(duì)未能完全掌握者,需再次重復(fù)教育內(nèi)容,直至患者完全理解。教育內(nèi)容可根據(jù)患者理解能力及知識(shí)掌握情況進(jìn)行更改。②透析護(hù)理:透析過程中,護(hù)理人員需詳細(xì)檢查血管通路,是否出現(xiàn)紅腫、滲血等情況,并明確血管方向及搏動(dòng)后,進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺,透析頻率為:每次4 h,每周3次。透析后24 h內(nèi),護(hù)理人員謹(jǐn)遵醫(yī)囑密切觀察患者血壓、體溫及體重變化。同時(shí)幫助患者整理衣袖時(shí),嚴(yán)格保護(hù)手臂上的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,不可隨意壓迫血管造瘺處;護(hù)理人員結(jié)合患者的病程進(jìn)展及身體所需制訂合理的飲食指導(dǎo),如蛋白質(zhì)攝入量為1.2 g/(kg·d),>50%為優(yōu)質(zhì)蛋白,能量供給≥125.5 kJ/(kg·d),注意多補(bǔ)充鋅及多種維生素,對(duì)無尿、少尿患者應(yīng)嚴(yán)格限制攝水量。③延續(xù)性護(hù)理:患者出院后,護(hù)理人員以每周1次的頻率進(jìn)行電話隨訪,詢問患者居家期間護(hù)理的效果、自身想法、是否出現(xiàn)不良癥狀或復(fù)發(fā)的跡象,指導(dǎo)出現(xiàn)不良事件的應(yīng)對(duì)方式及后續(xù)干預(yù)措施。建立微信群,以便患者遇到疑難問題時(shí)方便進(jìn)行咨詢,醫(yī)護(hù)人員定期在群里發(fā)布有關(guān)HD的健康知識(shí),供患者及家屬隨時(shí)學(xué)習(xí)了解;以每15 d 1次的頻率進(jìn)行居家拜訪,觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況、心理變化及居家護(hù)理效果。增強(qiáng)患者用藥意識(shí),強(qiáng)調(diào)定期檢查腎功能的重要性,告知保持充足的休息時(shí)間、良好的飲食護(hù)理、預(yù)防感染及情緒改善的意義。如發(fā)現(xiàn)恢復(fù)不佳或復(fù)發(fā)者,建議立即回院接受治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①腎功能指標(biāo):于入院當(dāng)日、出院前1 d比較兩組腎功能指標(biāo),主要包含血肌酐(Scr)(正常值為男:53～106 μmol/L,女:44～97 μmol/L)、尿素氮(UN)(正常值3.2～7.1 μmol/L)、β2-微球蛋白(β2-MG)(正常值0.91～2.2 mg/L)及胱抑素c(Cys-c)(正常值0.51～1.09 mg/L)。②并發(fā)癥發(fā)生情況:包括貧血(符合《2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)貧血指南解讀》[4]中貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn))、失衡綜合征(患者透析時(shí)發(fā)生頭痛、惡心嘔吐、抽搐甚至昏迷)及低血壓[患者收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒張壓<60 mm Hg]。③生活質(zhì)量:于入院當(dāng)日、出院前1 d采用腎臟疾病相關(guān)生活質(zhì)量量表(KDQOL-SFTM1.3)[5]進(jìn)行測(cè)評(píng),共包含食欲、精神、日常生活、疲乏及疼痛5項(xiàng)功能測(cè)評(píng)維度,每項(xiàng)維度各包含10個(gè)測(cè)評(píng)條目,采取1～5分,滿分50分,分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。該量表的Cronbach′s α為0.876,分半系數(shù)為0.811,信效度較好。④自護(hù)能力:于入院當(dāng)日、出院前1 d采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)[6]進(jìn)行測(cè)評(píng),該量表共有44個(gè)條目,包含4個(gè)維度,分別是自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能和健康知識(shí)水平,每個(gè)條目得分為0～4分,分?jǐn)?shù)越高表明自護(hù)能力越高。該量表的Cronbach′s α與信數(shù)均為0.833,信效度較好。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組不同時(shí)間腎功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間腎功能指標(biāo)比較

2.3 兩組不同時(shí)間KDQOL-SFTM1.3評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間KDQOL-SFTM1.3評(píng)分比較(分,

2.4 兩組不同時(shí)間ESCA評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組不同時(shí)間ESCA評(píng)分比較(分,

3 討論

現(xiàn)階段,我國(guó)臨床治療尿毒癥主要通過將機(jī)體內(nèi)血液引流至體外,經(jīng)一個(gè)由無數(shù)根空心纖維組成的透析器進(jìn)行物質(zhì)交換,從而清空患者體內(nèi)代謝廢物,以維持電解質(zhì)平衡。但因治療過程中,由于疾病自身等因素,導(dǎo)致患者感染率提高,同時(shí)護(hù)理人員對(duì)動(dòng)靜脈瘺維護(hù)措施效果不佳,從而導(dǎo)致血管通路正常功能喪失,嚴(yán)重影響患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量[7]。近年來,隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,人們對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求也逐漸提升。科學(xué)性干預(yù)方案對(duì)提升患者治療效果及醫(yī)院管理有著顯著意義。有研究顯示,CQI干預(yù)模式的開展,規(guī)范了HD預(yù)后護(hù)理的有效性及科學(xué)性,通過查詢護(hù)理工作中的不足,并不間斷改進(jìn)方案,以完善護(hù)理質(zhì)量,改善患者臨床指標(biāo),提升護(hù)理效果[8]。

本研究結(jié)果顯示,出院前1 d,觀察組KDQOL-SFTM 1.3評(píng)分、各項(xiàng)腎功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明實(shí)施CQI干預(yù)模式不僅能夠有效提升患者的生存質(zhì)量,降低其痛苦,還可改善患者腎功能指標(biāo),加速機(jī)體恢復(fù)。分析原因:CQI干預(yù)模式將HD干預(yù)工作視為一個(gè)整體,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)干預(yù)措施的規(guī)范性、科學(xué)性及持續(xù)性,可充分映射出現(xiàn)階段我國(guó)臨床護(hù)理原則和理念。通過護(hù)患間的有效溝通,實(shí)現(xiàn)問題描述的順利進(jìn)行,不僅可明確患者病程進(jìn)展和治療需求,還可及時(shí)查詢干預(yù)方案中的缺陷,尋找改善護(hù)理質(zhì)量的針對(duì)性對(duì)策,以便實(shí)施全面、持續(xù)性干預(yù)管理。通過健康教育全面了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知,使患者全程主動(dòng)參與其中。針對(duì)患者的疑難問題及時(shí)給予解惑,并加強(qiáng)其薄弱部分的健康教育,幫助患者重新樹立康復(fù)信心,從而提升患者的生活質(zhì)量[9]。通過制訂良好的飲食習(xí)慣,科學(xué)、合理地?cái)z入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素,既可保證機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)支持,又可緩解腎臟負(fù)擔(dān),延長(zhǎng)患者存活時(shí)間。通過控制水分的攝入,使患者體內(nèi)的含氮代謝物的潴留減低,糾正患者存在的酸中毒,增強(qiáng)鈣物質(zhì)的吸收能力,與其他研究結(jié)果相似。

患者經(jīng)CQI干預(yù)模式后,其失衡綜合征、低血壓及貧血等并發(fā)癥均得到改善。一方面,在整體干預(yù)方案中,通過為患者詳細(xì)講解治療的實(shí)施方案及注意事項(xiàng),使其熟練掌握疾病的并發(fā)情況及干預(yù)知識(shí),提高其預(yù)警性和疾病管理能力;同時(shí)醫(yī)護(hù)人員積極主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行交談,鼓勵(lì)患者表達(dá)其內(nèi)心需求及情緒變化,幫助其調(diào)整心態(tài),樹立恢復(fù)健康的信心。另一方面,通過對(duì)患者現(xiàn)存問題進(jìn)行分析,共同協(xié)商制訂干預(yù)方案,以激發(fā)患者治療依從性,從而間接性提升自護(hù)能力,達(dá)到提升治療效率及降低生命危險(xiǎn)的目的。本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05);出院前1 d,觀察組ESCA各維度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述,現(xiàn)階段,QCI干預(yù)模式已被廣泛運(yùn)用至慢性疾病患者的臨床護(hù)理中,本次研究能夠?yàn)閷順?gòu)建HD患者護(hù)理方案提供科學(xué)的參考依據(jù)。該研究中,采取健康教育及透析護(hù)理相結(jié)合的方式,通過查詢HD整體干預(yù)流程中的缺陷,及時(shí)改進(jìn),在滿足患者生理及心理上的基本需求后,逐漸改善患者自護(hù)能力,降低預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,從而提升生活質(zhì)量。由于人力和時(shí)間限制等因素,本研究在臨床推廣中具有一定局限性,建議后續(xù)研究中針對(duì)性進(jìn)行改良。