時間康復干預對腦卒中后吞咽障礙患者的影響

虞 妹,沙 薇,錢 丹

(張家港市第一人民醫(yī)院 江蘇張家港215600)

據(jù)調(diào)查統(tǒng)計,腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高達75%。目前,臨床上主要采取神經(jīng)肌肉低頻電刺激理療,利用低頻電對頸部吞咽肌群產(chǎn)生刺激,增加吞咽肌肌力,逐漸改善患者吞咽功能。由于患者咽喉、食管等器官結構受到損傷,導致其難以順利進食,易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、精神萎靡等并發(fā)癥狀,嚴重影響患者預后康復效果,降低生存質(zhì)量[1]。有研究表明,吞咽障礙患者預后康復的科學性及時間的嚴格管控,可對機體恢復產(chǎn)生直接影響,而傳統(tǒng)護理未能及時考慮時間康復護理的重要性,引起部分吞咽功能恢復不佳導致病情反復,增加患者及家庭負擔。李桂娟等[2]研究顯示,通過對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦實施時間護理表措施,能幫助其改善妊娠結局。2021年9月1日～2022年8月31日,我們對46例腦卒中后吞咽障礙患者實施時間康復干預,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的腦卒中后吞咽障礙患者92例為研究對象。納入標準:①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]中腦卒中診斷標準的患者;②患者為腦卒中發(fā)病后導致吞咽障礙;③經(jīng)洼田飲水試驗法測評為Ⅱ～Ⅳ級者。排除標準:①存在咽部、口腔疾病影響進食者;②合并認知功能障礙或精神異常者;③患有其他原發(fā)性疾病者,如心、肝、腎等。將2020年1月1日～2021年8月31日收治的46例患者作為對照組,男26例(56.52%)、女20例(43.48%),年齡(55.66±4.39)歲;受教育程度:初中15例(32.61%),高中16例(34.78%),?？萍耙陨?5例(32.61%);患病因素:高血壓13例(28.26%),糖尿病13例(28.26%),不良生活習慣12例(26.09%),肥胖8例(17.39%)。將2021年9月1日～2022年8月31日收治的46例患者作為觀察組,男23例(50.00%)、女23例(50.00%),年齡(54.65±4.17)歲;受教育程度:初中15例(32.61%),高中16例(34.78%),?？萍耙陨?5例(32.61%);患病因素:高血壓15例(32.61%),糖尿病14例(30.43%),不良生活習慣10例(21.74%),肥胖7例(15.22%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 本次研究前,將所有患者分別放置于院內(nèi)兩側病房,并如實告知患者,兩組間不可相互交流,且互不影響。

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理。①體征護理:密切觀察患者的生命體征變化,定期進行血常規(guī)等檢測,及時給予心電監(jiān)護。注意觀察治療期間患者機體變化及恢復情況,發(fā)現(xiàn)異常者,立即上報主治醫(yī)生。②營養(yǎng)支持:結合患者實際吞咽情況,選擇科學、平衡的膳食干預,制訂合理的能量供給量,其中蛋白質(zhì)、脂肪和糖類應分別占總能量的12%～15%、25%～35%和50%左右,動物和豆類蛋白占蛋白總量的30%～50%。食物中應含適量纖維,且維生素供給充足,每日需食用新鮮的蔬菜和水果。礦物質(zhì)和微量元素的攝入量應滿足機體的需求。飲食應禁辛辣、油膩,多食用高熱量、清淡、易消化的食物。③健康教育:護理人員為患者詳細講解腦卒中導致吞咽障礙等相關知識,幫助患者明確預后治療及干預方案的實施內(nèi)容、注意事項,以加強患者對疾病的認知,從而緩解因疾病產(chǎn)生的負性情緒。并由護理人員對本院以往治療成功案例進行分析探討,鼓舞家屬積極參與其中。與家屬及時溝通,協(xié)同合作以消除患者心中的恐懼,安撫其情緒,保證能夠積極主動地配合工作。④康復訓練:根據(jù)患者恢復情況制訂針對性吞咽功能恢復訓練,如口輪肌訓練(患者使用指尖叩擊或用冰塊擊打唇周,小幅度呼吸或進行吸管呼吸運動。頻率為:每次1 min,3次/d)。

1.2.2 觀察組 實施時間康復干預方案。

1.2.2.1 制訂干預方案 入院后,護理人員需結合患者的病程進展及吞咽功能,強化干預方案的時間節(jié)點控制情況,以積極預備疾病照護工作。同時,加強對患者血壓、血糖等體征的檢測,及時給予心理指導,以保證患者情緒穩(wěn)定,防止受到影響,導致病情惡化。

1.2.2.2 吞咽分級 患者清醒后,醫(yī)護人員實施洼田飲水試驗法[4]測評患者吞咽功能?；颊叨俗?飲下30 ml溫開水,觀察所需時間和嗆咳情況,要求患者意識清楚,并能夠按照指令完成試驗。Ⅰ級(優(yōu)):能順利1次將水咽下;Ⅱ級(良):分2次以上,無嗆咳;Ⅲ級(中):能1次咽下,但有嗆咳;Ⅳ級(可):分2次以上咽下,但有嗆咳;Ⅴ級(差):頻繁嗆咳,不能全部咽下。評定為Ⅰ～Ⅱ級的患者,可經(jīng)口進食;評定為Ⅲ～Ⅴ級患者,需行腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.2.3 營養(yǎng)支持時間干預 由護理人員綜合性評估患者自身營養(yǎng)情況,給予針對性營養(yǎng)支持。①針對Ⅰ～Ⅱ級的患者,飲食原則為營養(yǎng)豐富、低脂、易消化的清淡流食或半流食,如動物內(nèi)臟、豬油等食物。醫(yī)護人員需每日合理安排患者進食,早餐和午餐可正常進食,晚餐進食時需減量,進餐時不宜過急過多,遇嘔吐、反嗆時暫停進食,及時抬高床頭。待病情平穩(wěn)后可食普通飲食,要嚴格限制鹽的入量,每日食鹽攝入量應<5 g。多食含纖維多的食物促進腸蠕動,防止大便干燥,每天保證足夠的飲水量。②針對Ⅲ～Ⅴ級患者,護理人員將機體所需營養(yǎng)物質(zhì)(如富含維生素、蛋白質(zhì)及易消化的食物)制成糊狀,于7:30、11:30及17:00時以30～50 ml/h的時速將勻漿(勻膳食)進行鼻飼,且勻漿的溫度需保持在40 ℃左右,直至達到患者攝入量后方停止喂養(yǎng)。

1.2.2.4 治療時間干預 針對腦卒中后吞咽障礙患者,采取治療措施需結合其康復進程及吞咽功能實施指導,使用縮短觸發(fā)吞咽與食團延遲時間的硝苯地平時,需在8:30～9:30。如使用抑制唾液分泌藥物安坦時,則應在20:30～21:30。護理人員強化患者治療時間的干預,可有效改善其吞咽功能。

1.2.2.5 康復訓練時間干預 由于腦卒中發(fā)病前2個月視為最佳恢復期,護理人員需詳細講解吞咽障礙相關知識及作用效果,并結合患者的恢復情況制訂針對性的康復訓練時間,如舌體運動(將舌頭伸出,進行左右搖晃,再將舌尖舔上下口唇,每次>3 min)設置為8:00～9:00,吞咽反射運動(護理人員使用冰冷的棉簽輕緩刺激咽喉部位,寒冷可加強咽喉的吞咽活動)設置為14:00～16:00,將呼吸鍛煉(患者緊閉口唇,經(jīng)鼻子深吸氣,再經(jīng)口部形成口哨狀呼氣)設置為19:00～21:00。

1.3 觀察指標 ①并發(fā)癥發(fā)生情況:包括誤吸(常表現(xiàn)為劇烈咳嗽、伴隨憋悶、呼吸困難、反復呼吸形態(tài)等癥狀)、吸入性肺炎(臨床癥狀為咳嗽、氣促及發(fā)熱,部分嚴重者可發(fā)生嚴重呼吸衰竭、呼吸困難及神志不清等)及急性呼吸衰竭(患者多起病急,以呼吸困難、發(fā)紺、頭痛常見,還可表現(xiàn)為焦慮、躁狂、昏迷等)。②營養(yǎng)指標:于出院前5 d、出院后30 d由護理人員采用溴甲酚綠法(通過在pH 4.2的緩沖液中,與白蛋白結合成復合物,溶液由黃色變成藍綠色,在628 nm波長時吸光度與白蛋白濃度呈正相關,經(jīng)與同樣處理的白蛋白標準液比價)檢測兩組營養(yǎng)指標。包括體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(HSA)。③吞咽功能:于出院前5 d、出院后30 d采用標準吞咽功能評定量表(SSA)進行評價,該量表分為意識、頭與軀干、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽8項測評維度,每項維度各包含10個題目,采取10分值,分數(shù)越高證明吞咽功能恢復效果越佳。量表的Cronbach′s α為0.863,量表重測信度為0.852,信效度較好[5]。④生存質(zhì)量:于出院前5 d、出院后30 d 護理人員使用吞咽生存質(zhì)量狀況量表(SWAL-QOL)進行評價,該量表包含心理健康、語言交流、社會功能、進食恐懼、食物選擇、吞咽負擔、進食時間及進食意愿8個條目,每個條目分為10個級別,滿分50分,分數(shù)越高證明生存質(zhì)量越佳。量表的Cronbach′s α為0.876,分半系數(shù)為0.875,信效度較好[6]。

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組不同時間營養(yǎng)指標比較 見表2。

表2 兩組不同時間營養(yǎng)指標比較

2.3 兩組不同時間SSA評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間SSA評分比較(分,

2.4 兩組不同時間SWAL-QOL評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間SWAL-QOL評分比較(分,

3 討論

吞咽障礙是由雙側大腦皮質(zhì)或雙側皮質(zhì)腦干束受損,或吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)損害引起,導致真性球麻痹,為腦卒中后常見并發(fā)癥之一?，F(xiàn)階段,我國治療吞咽障礙以神經(jīng)肌肉低頻電刺激理療為主,通過利用50 Hz低頻電流,對特定肌肉組織進行刺激,使之發(fā)生痙攣或收縮,進而達到改善吞咽功能的目的[7]。因此,需采取科學、有效的干預措施,以最大程度促進患者康復。時間康復干預則遵循機體生物節(jié)律、疾病康復、好轉的相關性及規(guī)律性,從而在規(guī)定時間區(qū)域內(nèi),實施心理、生理及康復訓練等照護工作[8]。

本研究結果顯示,出院后30 d,觀察組SSA、SWAL-QOL評分均高于對照組(P<0.01,P<0.05),表明實施時間康復干預可改善患者吞咽功能和生活質(zhì)量。分析其原因:該干預模式重點強調(diào),在合適的時間給予吞咽障礙患者供應與強度匹配的康復鍛煉與臨床預后干預服務。入院初,護理人員對患者吞咽功能進行綜合性評估,根據(jù)其病程進展制訂相應的干預措施,為其詳細講解治療的意義及作用,使患者能夠清晰認知到康復護理的意義和作用,重視疾病[9]。針對預后干預方案中不同時間點分別給予飲食指導和康復訓練,飲食安全指導能夠在幫助患者獲取自身所需營養(yǎng)需求、平衡機體代謝的同時改善血管脂肪堆積,優(yōu)化血流動力,從而提升機體條件。護理人員結合患者吞咽功能制訂針對性的功能鍛煉,促使患者口、腭、舌,喉肌群得到鍛煉,可防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮,加強舌和咀嚼肌的運動,提高吞咽反射的靈活性,改善攝食和吞咽能力,幫助患者盡早建立良好的吞咽反射,減少并發(fā)癥的發(fā)生,從而提高生活質(zhì)量[10]。

誤吸是腦梗死吞咽功能障礙常見的并發(fā)癥之一,由于食道下括約肌關閉不嚴,劇烈咳嗽使腹內(nèi)壓、胃容量增高,胃內(nèi)容物會經(jīng)食道逆流至咽喉會厭腔,進而流入氣管內(nèi),對其預后治療及護理均產(chǎn)生不利影響。因此,在護理過程中對患者進行吞咽功能鍛煉是降低誤吸發(fā)生率的關鍵。本研究結果顯示,腦卒中吞咽障礙患者并發(fā)癥的發(fā)生與營養(yǎng)指標的改善有著直接影響,而營養(yǎng)指標代表著飲食護理措施和治療效果的有效程度。姜吉文等[11]研究結果顯示,實施時間康復干預能夠有效減少由腦卒中吞咽功能障礙造成的并發(fā)癥,改善營養(yǎng)指標,護理人員通過綜合性評估患者吞咽功能及機體營養(yǎng)狀態(tài),明確其具體情況,給予不同時間階段的針對性飲食指導,將勻膳食緩慢注入患者機體,保證機體營養(yǎng)均衡,并在此基礎上,指導患者正確舒適的體位及吞咽訓練,使其能夠正確認知疾病,幫助患者樹立起恢復健康的信心,提高救護效果[12]。同時護理人員定期進行口腔護理,及時使用氯已定漱口液濕潤棉球幫助患者清除口腔殘留物,降低感染風險,將誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率降至最低。

綜上所述,時間康復干預在吞咽障礙護理中發(fā)揮重要作用。相較于常規(guī)護理模式,時間康復干預對患者臨床指標的改善效果更為顯著,患者的營養(yǎng)指標、吞咽功能均得到改善。時間康復干預的實施能降低患者誤吸、吸入性肺炎及急性呼吸衰竭的發(fā)生率,提高患者生活質(zhì)量。