托法替布治療對司庫奇尤單抗抵抗的掌跖銀屑病一例

崔寅玲 鄭淳之 于詠梅 劉 紅

1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院,山東濟(jì)南,250022;2山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟(jì)南,250022

臨床資料患者,女,31歲。因“手掌足部紅斑鱗屑伴瘙癢10年”就診于我院,患者10年前開始雙側(cè)手掌及足底皮膚出現(xiàn)紅斑脫屑伴瘙癢,外院診斷為“濕疹”,外用糖皮質(zhì)激素藥膏,效果不佳,后行皮膚鏡及反射式共聚焦顯微鏡診斷為“掌跖銀屑病”(圖1a、1b);啟用司庫奇尤單抗皮下注射治療,方案為前5周300 mg每周1次皮下注射,第6周及以后每月300 mg皮下注射,注射6次后皮疹消退,患者自行停用司庫奇尤單抗,半年后復(fù)發(fā)。外院門診再次評估病情,再次規(guī)律注射司庫奇尤單抗,方案同前,治療10次,效果欠佳。

圖1 1a：亮紅色背景,彌漫分布的白色鱗屑,刮除鱗屑可見點狀出血,周邊可見分布一致的點狀、小球狀血管,可見發(fā)夾樣血管;1b：角化過度,角化不全,表皮不規(guī)則增厚,真皮淺層血管扭曲擴(kuò)張;1c：托法替布治療前雙手見紅斑脫屑;1d：托法替布治療3周后皮損大部分消退;1e：托法替布治療5個月后皮損完全消退

本次就診查體： 雙側(cè)手掌及足底皮膚散在大小不一紅斑,邊緣環(huán)狀脫屑。下肢皮膚散在紅色斑塊,覆少許鱗屑(圖1c)。

輔助檢查： 血常規(guī)、肝腎功、凝血、感染性抗體、TB-IGRA 未見異常。

診斷：掌跖銀屑病。

在排除活動性結(jié)核、嚴(yán)重感染及惡性腫瘤后,予以充分溝通、簽署知情同意書,給予托法替布5 mg每日2次口服治療。患者在使用托法替布一周后,瘙癢明顯減輕,紅斑逐漸變暗,鱗屑變薄,3周后皮損大部分消退(圖1d)。患者在使用托法替布3個月后紅斑鱗屑完全消退,但仍間斷出現(xiàn)瘙癢癥狀;當(dāng)?shù)蒯t(yī)院將托法替布減量為5 mg每日1次,現(xiàn)隨訪5個月,患者雙側(cè)手掌無皮損(圖1e)。患者無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。患者口服藥物依從性好,治療期間血常規(guī)、肝腎功能、血脂等實驗室檢查未見異常,無帶狀皰疹及機(jī)會性感染等不良反應(yīng)發(fā)生。

討論掌跖銀屑病又名非膿皰性掌跖銀屑病 (non-pustular palmoplantar psoriasis,NPPP),是一種少見的銀屑病亞型,患者在手掌和/或腳掌上具有銀屑病的紅斑和鱗屑斑塊,而不存在膿皰或沒有膿皰史,可與其他部位皮損同時發(fā)生,也可單獨發(fā)病,單獨發(fā)病時因臨床癥狀不典型易被誤診,臨床表現(xiàn)為掌跖點滴狀角化性皮損,上覆白色或灰白色鱗屑,或為大小不一、邊緣清楚的脫屑性損害,常有皸裂,亦可表現(xiàn)為彌漫性掌跖紅斑角化癥,該病主要應(yīng)與掌跖膿皰性銀屑病(palmoplantar pustular psoriasis, PPPP)相鑒別[1］。與無手掌和足部受累的中至重度斑塊型銀屑病相比,雖然手掌和腳底的表面積占總體表面積(BSA)不到5%,但NPPP患者的生活質(zhì)量受損更大,皮膚病的生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)評分更高[1］。

2022年Wang等[2］表示,與尋常型銀屑病(psoriasis vulgaris,PV)和PPPP相比,通過RNA測序和轉(zhuǎn)錄分析發(fā)現(xiàn)NPPP患者中IFN-γ通路激活增強,血清分析檢測中輔助T細(xì)胞1型(Th1)、IFN-γ誘導(dǎo)的趨化因子濃度較高。

局部用藥和光療往往無法改善NPPP的病情[3］,而靶向TNF-α、IL-23和IL-17 A的生物制劑對難治性的NPPP患者展現(xiàn)出良好的效果[4］。司庫奇尤單抗是一種完全人源單克隆抗體,可選擇性中和IL-17A,治療NPPP安全有效[5］。在一項[6］納入205例中重度NPPP患者的隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn),約60%用司庫奇尤單抗300 mg治療的患者在2～5年內(nèi),能夠?qū)崿F(xiàn)皮損基本清除。然而,它在一些患者有療效衰減、劑量依賴現(xiàn)象及不能耐受的現(xiàn)象。因此,掌跖銀屑病需要新的治療方案。

托法替布作為小分子靶向藥物,是第一個用于臨床治療的JAK抑制劑,也是研究報道的針對銀屑病療效最顯著的JAK抑制劑[7］。IL-23是銀屑病發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵部分,可激活T細(xì)胞分化輔助(Th)17細(xì)胞,從而誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞增殖。IL-23受體依賴于JAK2和TYK2的異二聚體進(jìn)行信號轉(zhuǎn)導(dǎo),托法替布可抑制JAK1、JAK2、JAK3和TYK2的信號傳導(dǎo)[8］,而其他JAK抑制劑如阿布昔替尼、巴瑞替尼對JAK2和/或TYK2的抑制作用有限,這解釋了為何托法替布治療銀屑病療效更佳。此外托法替布通過阻礙JAK-STAT信號通路,抑制細(xì)胞因子IFN-γ的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)對于抑制IL-17A具有協(xié)同作用[2］。

托法替布能夠在多個層面影響炎癥的進(jìn)展,國外已經(jīng)批準(zhǔn)其用于治療銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎[9］。托法替布可以快速有效的改善掌跖部的皮損,Xu等[10］發(fā)表的病例系列表明,6例難治性PPPP的患者既往系統(tǒng)治療效果不佳(分別使用過阿維A、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤),但在使用托法替布在4周后掌跖膿皰型銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(PPPASI)減少了50%以上,其中3例患者的PPPASI減少了80%以上。國外報道了一例用托法替布治療合并其他部位皮損的掌跖銀屑病患者[11］,應(yīng)用烏司奴單抗、司庫奇尤單抗控制效果不佳,但在使用托法替布5天后,手掌部皮損基本清除。但類似病例在國內(nèi)尚無相關(guān)報道。

本例患者使用托法替布治療后1周瘙癢明顯減輕,2周后紅斑鱗屑顯著改善。這提示托法替布對于難治性掌跖銀屑病是潛在的良好治療方案,后續(xù)仍需大樣本數(shù)據(jù)來驗證。