濃縮生長因子治療雄激素性禿發(fā)的回顧性研究

劉 燕 龐 靜 張雪青 劉建新 董 璐 李建可 王秀環(huán) 劉鑫洲 劉國艷

1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院,山東濟(jì)南,250022;2山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟(jì)南,250022;3山東中醫(yī)藥大學(xué),山東濟(jì)南,250014

雄激素性禿發(fā)(androgenetic alopecia,AGA)是以毛囊微型化改變?yōu)樘卣鞯姆邱：坌悦摪l(fā)。AGA在我國男性中的總體患病率為21.3%,女性為6%[1］。目前,米諾地爾和非那雄胺是美國食品藥品監(jiān)督管理局(U.S. Food and Drug Administration,FDA)唯一批準(zhǔn)的相關(guān)藥物,但該傳統(tǒng)療法療效欠佳。濃縮生長因子(concentrated growth factor,CGF)作為第三代富血小板濃縮物,富含多種高濃度生長因子、CD34陽性細(xì)胞群及纖維蛋白等活性成分,可以維持細(xì)胞存活、增殖和分化,加速組織再生和修復(fù)[2］。CGF作為一種自體生物材料,已被用于口腔頜面外科、骨科、整形美容、創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域[3］。但目前國內(nèi)外尚無關(guān)于CGF脫發(fā)區(qū)域皮下注射治療AGA的臨床研究報(bào)道,因此本研究回顧性分析60例AGA患者采用CGF治療的療效和安全性。

1 對象與方法

1.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用回顧性隊(duì)列研究的方法,共納入60例于山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院就診并使用CGF治療的AGA患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲,男女不限;②根據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合診療雄激素性禿發(fā)專家共識2021》,臨床診斷為AGA;③脫發(fā)程度男性符合Norwood-Hamilton 分級中Ⅱ～Ⅵ級標(biāo)準(zhǔn),女性符合Sinclair分級法(改良版)中Ⅱ～Ⅴ級標(biāo)準(zhǔn);④接受3次CGF治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并斑禿、白癜風(fēng)等其他自身免疫性疾病者;②病歷資料缺失者;③有凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病,或合并頭皮銀屑病、嚴(yán)重毛囊炎、嚴(yán)重感染等患者;④首次就診前6個月內(nèi)接受過系統(tǒng)性脫發(fā)相關(guān)治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 通過門診電子病歷系統(tǒng)回顧性收集患者的年齡、性別、就診日期、病史、臨床癥狀、診斷、分型、既往史、家族史、治療方案、實(shí)驗(yàn)室檢查、毛發(fā)鏡圖像和不良反應(yīng)等,治療前后臨床大體拍照均在固定角度由同一專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行拍攝。

1.2.2 CGF制備過程 CGF是抽取靜脈血通過全自動不間斷變速離心模式制備而成。該模式能促進(jìn)血小板之間的碰撞,胞吐α顆粒釋放細(xì)胞生長因子。制備過程如下：抽取患者自體靜脈血于含有肝素鈉抗凝劑的Vacuette真空負(fù)壓采血管(9 mL)中,立即放入專用離心裝置(Medifuge 200,Silfradent,意大利)中變速離心約13 min：首先加速30 s,速度達(dá)到2700 r/min后,維持旋轉(zhuǎn)2 min;再降速至2400 r/min,維持旋轉(zhuǎn)4 min;然后加速至2700 r/min維持旋轉(zhuǎn)4 min;最后再加速至3300 r/min維持旋轉(zhuǎn)3 min后減速36 s至停止。離心結(jié)束后分為三層：上層貧血小板血漿(Platelet poor plasma, PPP)層;中層濃縮血小板和生長因子層(CGF);下層紅細(xì)胞(Red blood cell, RBC)層。抽取中間層進(jìn)行注射。每9 mL自體靜脈血可制備2.5 mL CGF有效成分進(jìn)行皮損內(nèi)注射。

1.2.3 CGF治療方案 在脫發(fā)區(qū)域皮下注射CGF,每次注射劑量為0.1 mL/cm2,注射深度為5 mm,每月注射一次,連續(xù)注射3次。本研究納入60例患者共分為兩組,48例患者屬于CGF聯(lián)合治療組：CGF注射+口服非那雄胺(男性5 mg/d)/螺內(nèi)酯(女性80 mg/d)+外用米諾地爾酊(5%每日1次)。12例患者只注射了CGF進(jìn)行治療,屬于CGF治療組。每月隨訪一次,分別在治療前和3次治療結(jié)束后1個月進(jìn)行療效評估。

1.2.4 療效評價

1.2.4.1 客觀評價 評價治療前和治療3個月后單位毛發(fā)密度和毛囊單位密度改善程度,以及毛發(fā)鏡圖像特征變化,包括毛周褐色征、黃點(diǎn)征、空毛囊。毛發(fā)鏡檢查由專人針對頭頂部正中(前發(fā)際線正中至發(fā)璇部連線中點(diǎn))同一部位采集三次圖像,[(毛發(fā)鏡放大倍數(shù)為50×),采集視野面積為35 mm2(5 mm×7 mm),即0.35 cm2],計(jì)數(shù)后取平均值。

1.2.4.2 主觀評價 醫(yī)生滿意度評價(由不參與此研究的同一專業(yè)醫(yī)生參照臨床照片進(jìn)行評估)和患者滿意度評價采用整體美容改善量表(GAIS量表)[4］。

-1分：改善程度為“更糟糕(不滿意)”,改善比例為“比治療前更差”;0分：改善程度為“無變化(一般)”,改善比例為“0～25%的改善”。1分：改善程度為“稍有改善(滿意)”,改善比例為“26%～50%的改善”;2分：改善程度為“明顯改善(非常滿意)”,改善比例為“51%～75%的改善”。3分：改善程度為“完全改善(極其滿意)”,改善比例為“76%～100%的改善”。

另外評估患者自覺癥狀的改善,包括脫發(fā)、頭油、頭屑、瘙癢等。

1.2.5 安全性評估 不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)。在隨訪期間,記錄局部注射部位狀態(tài)(如疼痛、紅腫、瘙癢等)及全身癥狀(如頭暈、惡心等)。

2 結(jié)果

2.1 基線特征 本研究共納入60例使用CGF治療的AGA患者,48例患者屬于CGF聯(lián)合治療組,其中男21例(43.8%),女27例(56.2%),中位年齡28.5(23,34)歲,中位病史3.5(2,5)年,有AGA家族史患者12例(25%),無AGA家族史患者36例(75%),馬拉色菌陽性患者38例(79.2%),馬拉色菌陰性患者10例(21.8%)。12例患者為CGF治療組,其中男8例(66.7%),女4例(33.3%),中位年齡30.5(24.25,35.75)歲,中位病史3.5(2,5.75)年,有AGA家族史者7例(58.3%),無AGA家族史者5例(41.7%),馬拉色菌陽性患者9例(75%),馬拉色菌陰性患者3例(25%),見表1。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理人員業(yè)務(wù)量繁重、工作壓力大，必然產(chǎn)生顧此失彼現(xiàn)象[7]。面對新管理理念和形勢，委托商保公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度設(shè)計(jì)和實(shí)施，推進(jìn)了政府部門的職能轉(zhuǎn)變，一定程度上實(shí)現(xiàn)了管辦分離，發(fā)揮了管理中心的監(jiān)督管理職能，還可直接利用商保公司的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和管理平臺，發(fā)揮專業(yè)化、信息化的優(yōu)勢，起到良好的補(bǔ)充作用[8-10]，相關(guān)理論成果為本制度設(shè)計(jì)奠定了重要的理論基礎(chǔ)。

表1 基線期人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征與臨床特征 例

2.2 療效評估 治療3次后兩組患者毛囊單位密度、毛發(fā)密度均明顯增加。CGF聯(lián)合治療組治療3次后的平均毛囊單位密度較治療前增加了(18.04±11.15)個/cm2(P<0.05);平均毛發(fā)密度較治療前增加了(36.43±21.18)根/cm2(P<0.05)。CGF治療組治療3次后的平均毛囊單位密度較治療前增加了(8.81±5.77)個/cm2(P<0.05);平均毛發(fā)密度較治療前增加了(16.19±12.62)根/cm2(P<0.05)。治療3次后CGF聯(lián)合治療組的毛發(fā)密度與毛囊單位密度均高于CGF治療組,兩組之間在改善毛發(fā)密度上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在改善毛囊單位密度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

經(jīng)過3次CGF治療后,兩組患者的毛發(fā)鏡特征較治療前毛周褐色征、黃點(diǎn)征和空毛囊均有明顯改善,且第一次治療后就有明顯新生發(fā)(圖1),但兩組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05,表3)。

1a：治療前,鏡下見大量毛囊周圍褐色征(紅色箭頭所指)、黃點(diǎn)征(黃色箭頭所指);1b：治療1次后,鏡下見大量新生發(fā)(綠色箭頭所指);1c：治療3次后,毛囊周圍褐色征、黃點(diǎn)征較治療前明顯減少,且毛發(fā)密度、毛囊單位密度顯著增加

表3 毛發(fā)鏡特征變化 例

滿意度調(diào)查結(jié)果顯示,治療3次后CGF聯(lián)合治療組與CGF治療組的醫(yī)生與患者滿意率均達(dá)到90%以上(表4)。

表4 GAIS評估結(jié)果

臨床照片顯示,患者經(jīng)過CGF治療后,頭發(fā)覆蓋率增加,發(fā)縫寬度得到改善 (圖2、3)。

圖2 CGF治療組治療過程臨床圖片

圖3 CGF聯(lián)合治療組治療過程臨床圖片

隨訪得知,經(jīng)過治療以后患者的脫發(fā)、頭油、頭屑、瘙癢等自覺癥狀均得到緩解。治療1個月后,60例患者中有42例患者訴脫發(fā)明顯減少,尤其在洗發(fā)時脫發(fā)量顯著減少,31例患者訴頭油減輕,由治療前每日需洗頭縮短為每兩日洗頭一次,且瘙癢程度減輕,頭皮屑減少。治療3個月以后,54例患者脫發(fā)得到顯著控制,51例患者頭皮油膩程度降低至每三日洗頭一次,頭皮僅輕度瘙癢,無明顯頭皮屑。

2.3 安全性評估 CGF注射有著良好的耐受性且副作用少,僅有少數(shù)患者出現(xiàn)了輕微不適癥狀。60例患者中僅有2例患者局部注射部位疼痛明顯,3例患者注射后出現(xiàn)頭皮瘙癢,但這些癥狀在治療完成后的第2～3天內(nèi)未經(jīng)處理即可消失。其余患者未出現(xiàn)頭暈、惡心,注射部位紅腫、感染等不良反應(yīng)。

3 討論

雄激素性禿發(fā)已成為嚴(yán)重影響人們身心健康的脫發(fā)類疾病,不僅影響美觀,而且使患者自卑、焦慮,甚至造成社交障礙[5］。目前,AGA的病因與發(fā)病機(jī)制尚未明確,主要與雄激素受體、炎癥、細(xì)胞因子、Wnt/β-catenindeng等信號通路、基因表達(dá)等相關(guān)[6］。二氫睪酮對毛乳頭細(xì)胞(dermal papilla cells, DPCs)的影響被認(rèn)為是毛囊衰老的潛在原因。功能異常的DPCs會產(chǎn)生毛囊干細(xì)胞(hair follicle stem cells,HFSCs)的抑制因子[7］。在AGA脫發(fā)區(qū)域,HFSC的數(shù)量與未脫發(fā)區(qū)域保持一致,但增殖活躍的CD34+和CD200+干細(xì)胞數(shù)量明顯減少,表明在干細(xì)胞受損的同時,HFSC并沒有損傷。這一事實(shí)證明AGA具有可逆性[8,9］,屬于非瘢痕性脫發(fā)。因此,AGA作為一種慢性進(jìn)行性疾病,不僅要抑制其進(jìn)展,而且要應(yīng)用修復(fù)毛囊損傷以及促進(jìn)毛囊干細(xì)胞增殖的治療[5］。

CGF是通過變速離心血液得到的血小板濃縮物,血小板變速離心活化后釋放出多種生長因子：胰島素樣生長因子(IGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)、血小板衍生生長因子(PDGF)、成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)和人類肝細(xì)胞生長因子(HGF)等,與富血小板血漿(PRP)的不同之處是CGF含有CD34陽性細(xì)胞群[10,11］,其具有干細(xì)胞的活性,與多種生長因子一起參與基質(zhì)重塑和血管生成,而且促進(jìn)細(xì)胞增殖和分化。多項(xiàng)研究[7,12-14］表明CGF含有的生長因子可以刺激毛囊干細(xì)胞、促進(jìn)毛囊發(fā)育及調(diào)控毛囊生長周期,誘導(dǎo)毛發(fā)再生;IGF-1刺激循環(huán)Ki67+基底角質(zhì)形成細(xì)胞增殖,而TGF-β1通過抑制細(xì)胞生長和末端分離來確?；捉琴|(zhì)形成細(xì)胞的增殖能力;PDGF-AA與FGF-2聯(lián)合使用時,可增加毛乳頭細(xì)胞的毛發(fā)誘導(dǎo)作用;PDGF-BB通過刺激傷口內(nèi)巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞排出TGF-β1等內(nèi)源性生長因子,促進(jìn)合成新的膠原蛋白。Qi等[15］的研究證明,HGF通過增加β-catenin連環(huán)蛋白的表達(dá)而促進(jìn)毛囊的生長。

CD34陽性細(xì)胞群在血管維護(hù)與再生、組織修復(fù)、免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞增殖分化等方面作用顯著[16-18］,而且可以促進(jìn)頭皮局部血供,改善毛囊周圍微環(huán)境,調(diào)控毛囊進(jìn)入并延長生長期,進(jìn)而促進(jìn)毛發(fā)再生[6］。在AGA患者的頭頂部脫發(fā)區(qū)域,毛囊干細(xì)胞表達(dá)標(biāo)志物CK15和CD34表達(dá)含量都較低[19］。因此,我們推測CD34的缺失是AGA發(fā)病機(jī)制之一,CGF可以通過增加AGA脫發(fā)區(qū)域CD34的表達(dá)來治療AGA。

本研究將CGF注射到脫發(fā)區(qū)域皮下,生長因子、細(xì)胞因子等活性物質(zhì)能有效逆轉(zhuǎn)毛囊損傷加速修復(fù),促進(jìn)頭皮血供,為毛囊毛發(fā)生長提供營養(yǎng)與動力。本研究結(jié)果顯示CGF既可以增加毛囊單位密度也可以增加毛發(fā)密度,兩組均是毛發(fā)密度的增加量高于毛囊單位密度,因此CGF改善毛發(fā)密度的效果更為顯著。兩組在改善毛囊單位密度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,聯(lián)合組在改善毛發(fā)密度方面優(yōu)于CGF組,可能與口服和外用藥物使用3個月已經(jīng)開始起效相關(guān),因此,CGF可以作為口服、外用藥物的有效補(bǔ)充治療。

毛囊周圍褐色征、黃點(diǎn)征和空毛囊是AGA特征性毛發(fā)鏡表現(xiàn),與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[20,21］。兩組患者CGF治療前后毛發(fā)鏡下毛囊周圍褐色征、黃點(diǎn)征和空毛囊均明顯改善,且兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此該皮膚鏡特征可輔助評價CGF的臨床療效。兩組的醫(yī)生與患者滿意度均達(dá)到了90%,說明CGF治療效果得到醫(yī)生與患者的一致好評。

因CGF中含有的生長因子等成分無法抑制雄激素受體及基因表達(dá)等,尚無法完全替代口服藥物。但與其他治療方法相比,CGF具有多項(xiàng)優(yōu)勢。與米諾地爾相比不僅不會出現(xiàn)“狂脫期”,且止脫效果快速顯著。Stanca等[10］首次報(bào)道了CGF中多種生物活性因子隨時間的持續(xù)和長期釋放,表明CGF適用于促進(jìn)復(fù)雜而漫長的組織再生過程,而且數(shù)據(jù)表明28天是 CGF 釋放因子的最長時間,因此CGF治療可以做到快速顯著止脫,而且每月注射一次效果更好。CGF是從自體血分離得到的非全血細(xì)胞成分,不存在感染、免疫排斥和疾病傳播的風(fēng)險。因此CGF與傳統(tǒng)療法聯(lián)合治療,可以相輔相成,增強(qiáng)治療效果與安全性。

綜上所述,CGF治療AGA安全有效,且制備簡便、易于掌握,可作為 AGA 的新型療法,在毛發(fā)再生領(lǐng)域有著廣闊前景。