毛發(fā)紅糠疹合并前縱隔神經(jīng)鞘瘤一例

齊 妙 常佳玉 王一民 李永喜 史同新

1青島市市立醫(yī)院皮膚科,山東青島,266011;2大連醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,遼寧大連,116000

臨床資料患者,女,72歲。因面部、雙下肢發(fā)生紅斑、鱗屑,瘙癢4個(gè)月,泛發(fā)全身1個(gè)月來(lái)診。4個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因于面部、雙下肢出現(xiàn)紅斑、鱗屑,面部腫脹,伴瘙癢,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為“銀屑病?”,予口服左西替利嗪片,外用地奈德乳膏治療,癥狀未控制,皮疹范圍逐漸擴(kuò)大;1個(gè)月前發(fā)展至全身,呈彌漫性紅斑,鱗屑增多,肩背部出現(xiàn)毛囊角化性丘疹,掌、跖部出現(xiàn)角化型紅斑,瘙癢劇烈,伴灼痛感,雙眼瞼、手、足腫脹,伴口干、乏力,遂來(lái)我院就診,診斷為“毛發(fā)紅糠疹、紅皮病”,收治入院。既往有高血壓、糖尿病史,均控制于正常范圍內(nèi)。家族中無(wú)類(lèi)似病史,否認(rèn)藥物過(guò)敏史。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科檢查： 頭皮、面部見(jiàn)廣泛灰白色糠秕樣鱗屑,基底淡紅;軀干、四肢見(jiàn)彌漫性橘紅斑,融合成片,邊界清楚,表面覆有鱗屑、片狀脫屑;前胸部、背部散在正常皮島;肩背部見(jiàn)米粒大小典型毛囊角化性丘疹,觸之粗糙;雙掌跖部見(jiàn)片狀角化性紅斑、蠟黃色增厚斑塊;指、趾甲變黃、增厚(圖1)。

圖1 1a、1b：頭、面部灰白色糠秕樣鱗屑,基底淡紅;1c、1d：腹部、雙下肢彌漫性橘紅斑,邊界清楚,表面覆有鱗屑;1e：肩背部散在正常皮島、毛囊角化性丘疹;1f：足底片狀角化型紅斑,呈“襪套樣” 圖2 表皮在垂直和水平方向交替出現(xiàn)角化過(guò)度和角化不全,棘層輕度增生、肥厚,真皮乳頭層毛細(xì)血管輕度擴(kuò)張,淺層血管周?chē)?jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×200) 圖3 胸部增強(qiáng)CT：左前上縱隔見(jiàn)類(lèi)圓形結(jié)節(jié)灶,最大截面積約為2.82 cm×2.5 cm,其內(nèi)可見(jiàn)鈣化灶,輕度均勻強(qiáng)化

實(shí)驗(yàn)室檢查：?jiǎn)魏思?xì)胞計(jì)數(shù)0.9×109/L、單核細(xì)胞百分率10.60%;白蛋白37.01 g/L、尿酸376.50 μmol/L、葡萄糖7.76 mmol/L、補(bǔ)體C1q 251.32 mg/L;癌胚抗原：7.80 ng/mL。皮膚組織病理示：(腹部)皮膚表皮在垂直和水平方向交替出現(xiàn)角化過(guò)度和角化不全,棘層輕度增生、肥厚,真皮乳頭層毛細(xì)血管輕度擴(kuò)張,淺層血管周?chē)?jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。胸部CT增強(qiáng)：左前上縱隔見(jiàn)類(lèi)圓形結(jié)節(jié)灶,最大截面積約為2.82 cm×2.5 cm,其內(nèi)可見(jiàn)鈣化灶,輕度均勻強(qiáng)化(圖3)。心電圖、輸血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、抗鏈球菌溶血素O、類(lèi)風(fēng)濕因子、血脂等均無(wú)異常。

依據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷為：毛發(fā)紅糠疹致紅皮病,前縱隔占位。

治療： 給予口服阿維A膠囊20 mg每日1次、鹽酸奧洛他定片5 mg每日2次、維生素B1片10 mg每日1次;靜滴復(fù)方甘草酸苷140 mg每日1次;外用紅霉素地塞米松軟膏、復(fù)方維生素E乳膏。治療2周后全身紅斑顏色變淡,鱗屑減少,部分毛囊角化性丘疹變平,掌跖角化部分脫落,腫脹消退,瘙癢明顯減輕,病情好轉(zhuǎn),出院繼續(xù)應(yīng)用上述治療方案。10天后于胸外科住院,我科會(huì)診,患者維持用藥期間病情加重,再次全身起紅斑、鱗屑,瘙癢明顯,伴發(fā)熱,予以口服阿維A膠囊,靜滴抗生素,外用紅霉素地塞米松軟膏、復(fù)方多粘菌素B軟膏等,治療5天后癥狀稍好轉(zhuǎn),行胸腔鏡下縱隔病損切除術(shù),其組織病理示：(前縱隔腫物)結(jié)節(jié)樣組織構(gòu)成于大量的膠原纖維及散在稀疏分布的梭形細(xì)胞,間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)較多管腔大小不一的薄壁血管(圖4)。免疫組化(圖5)示：S100(+),SMA(-),SOX-10(+),STAT6(-),Desmin(-),CD68(-),CD34(-),BCL2(+),ERG(-),FactorVIII(-),Ki67(1%+),診斷為神經(jīng)鞘瘤伴退變。術(shù)后皮膚科隨訪,病情持續(xù)好轉(zhuǎn),未再?gòu)?fù)發(fā)。1個(gè)月后全身紅斑顏色明顯變淡,鱗屑減少,輕度瘙癢,期間規(guī)律口服阿維A 膠囊、鹽酸奧洛他定片及外用糖皮質(zhì)激素軟膏;3個(gè)月后原有皮疹基本消退,皮膚干燥,有少量鱗屑,期間已停用阿維A膠囊。目前繼續(xù)隨訪中。

圖4 結(jié)節(jié)樣組織構(gòu)成于大量的膠原纖維及散在稀疏分布的梭形細(xì)胞,間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)較多管腔大小不一的薄壁血管(HE,×100) 圖5 IHC,×100 5a：S100陽(yáng)性;5b：SOX-10陽(yáng)性;5c：BCL2陽(yáng)性;5d：Ki67(1%+);5e：STAT6陰性

討論毛發(fā)紅糠疹 (pityriasis rubra pilaris,PRP)是一種少見(jiàn)的炎癥性、丘疹鱗屑性皮膚病,病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚,可能與遺傳、內(nèi)分泌功能障礙、感染、腫瘤、自身免疫性疾病等相關(guān)。其特征性皮膚表現(xiàn)有界限分明的橙紅色鱗屑性紅斑、毛囊角化性丘疹、掌跖角化、未受累及的正常皮島等,臨床表現(xiàn)范圍可從散在于四肢的局部皮損到少數(shù)可進(jìn)展為彌漫性紅皮病的重度疾病[1,2］,對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生持續(xù)的負(fù)面影響[3］。Griffiths根據(jù)臨床特點(diǎn)、發(fā)病年齡及預(yù)后,將PRP分為典型成人型、非典型成人型、典型幼年型、幼年局限型、非典型幼年型[4］。后又有學(xué)者提出HIV相關(guān)的PRP亞型[5,6］。PRP早期階段有時(shí)缺乏特征性表現(xiàn),常常誤診,應(yīng)與銀屑病、濕疹皮炎、神經(jīng)性皮炎等鑒別。目前尚無(wú)關(guān)于PRP具體的治療指南,多是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行局部治療和系統(tǒng)治療,適時(shí)輔以光療[7］。外用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、角質(zhì)剝脫劑、潤(rùn)膚劑等。如果局部治療不充分,系統(tǒng)應(yīng)用維A酸類(lèi)藥物是首選方案,其次還可選用甲氨蝶呤、環(huán)孢素或硫唑嘌呤等。如果12周后無(wú)顯著臨床反應(yīng),則應(yīng)考慮改用生物制劑[8］;鑒于其顯效快、耐受性良好等特點(diǎn),對(duì)于嚴(yán)重難治性PRP患者可以考慮選用生物制劑作為一線治療方案[9］。盡管與傳統(tǒng)治療相比其不良反應(yīng)較少,仍需警惕增加感染和腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10］。

典型成人型PRP最為常見(jiàn),皮損常首發(fā)于頭面部,主要表現(xiàn)為紅斑伴毛囊角化性丘疹,少數(shù)病情嚴(yán)重者可發(fā)展成紅皮病。本例患者最初僅在面部、雙下肢出現(xiàn)散在紅斑、鱗屑,未見(jiàn)PRP特征性皮疹,故誤診為“銀屑病?”;起病3個(gè)月后皮疹泛發(fā)全身,出現(xiàn)橙紅色彌漫性紅斑、毛囊角化性丘疹、散在正常皮島、掌跖角化性紅斑,皮損超過(guò)體表面積90%,呈紅皮病樣表現(xiàn)。PRP常與其他丘疹鱗屑性疾病,尤其是銀屑病混淆。需要組織病理鑒別診斷,表皮增生和角化過(guò)度是PRP和銀屑病共有變化,在垂直和水平方向上交替出現(xiàn)角化過(guò)度和角化不全呈“棋盤(pán)狀”為PRP特征性表現(xiàn)[11,12］。本例患者結(jié)合臨床表現(xiàn)及病理檢查,符合典型成人型毛發(fā)紅糠疹致紅皮病診斷。

神經(jīng)鞘瘤是一種起源于周?chē)窠?jīng)的占位性病變,縱隔是其第二常見(jiàn)部位[13］?？v隔神經(jīng)鞘瘤通常位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)內(nèi),常以單個(gè)良性病變形式出現(xiàn),發(fā)生在前縱隔者少見(jiàn)[14］。診療過(guò)程中需要與前縱隔腫瘤包括胸腺瘤、淋巴瘤和甲狀腺腫瘤等鑒別。考慮腫瘤的局部影響、潛在生長(zhǎng)能力和具有一定的惡變可能性,排除禁忌后,均應(yīng)手術(shù)切除。

目前,毛發(fā)紅糠疹合并神經(jīng)鞘瘤疾病者國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)報(bào)道,本例為首例?；颊邽槔夏昱?在毛發(fā)紅糠疹致紅皮病的診療過(guò)程中,癌胚抗原指標(biāo)升高,行胸部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)前縱隔占位,不能排除惡性病變,手術(shù)切除后行病理、免疫組化檢查,診斷為位于前縱隔的神經(jīng)鞘瘤伴退變,臨床少見(jiàn)。本例患者于腫物切除術(shù)前1周,PRP病情好轉(zhuǎn)后有再次加重傾向;術(shù)后1個(gè)月皮疹明顯好轉(zhuǎn);術(shù)后3個(gè)月皮疹基本消退?？紤]典型成年型PRP有自愈傾向,但自然病程大多數(shù)需要1～3年,該患者病程較短,且術(shù)后皮疹恢復(fù)較為迅速,停用阿維A膠囊后再無(wú)復(fù)發(fā),可見(jiàn)不能排除切除前縱隔腫物對(duì)PRP的影響,兩者之間有無(wú)相關(guān)性尚不明確,需要進(jìn)一步研究探討?；诩韧墨I(xiàn)報(bào)道,PRP與多種其他疾病和惡性腫瘤相關(guān),包括但不限于甲狀腺功能減退、肺癌、結(jié)腸癌、腎細(xì)胞癌、喉癌等。 Vitiello等報(bào)道了一例PRP合并結(jié)腸癌患者,腫瘤切除前阿維A減半至原劑量一半,術(shù)后1個(gè)月皮疹基本消退[15］;Batchelor等報(bào)道了一例PRP合并腎細(xì)胞癌患者,根治切除術(shù)后1個(gè)月皮疹完全消退,術(shù)后12個(gè)月腫瘤惡化骨轉(zhuǎn)移后死亡[16］;Batinac等報(bào)道了1例PRP診療中發(fā)現(xiàn)喉癌的患者,皮疹在手術(shù)切除后改善迅速并消退[17］;有學(xué)者認(rèn)為病毒、細(xì)菌感染、自身免疫性疾病和腫瘤可能是PRP的觸發(fā)因素,提出關(guān)于PRR可能是一種全身性疾病的假設(shè)[18］,特別是當(dāng)PRP經(jīng)長(zhǎng)期規(guī)范治療無(wú)效時(shí),應(yīng)考慮是否有潛在腫瘤可能,并提出將PRP可能作為副腫瘤綜合征的建議[19］。提示在臨床診療PRP的過(guò)程中,對(duì)患者進(jìn)行組織病理檢查、適合年齡的癌癥篩查可能是必要的,尤其對(duì)于病情進(jìn)展迅速、癌胚抗原指標(biāo)異常升高者,應(yīng)完善系統(tǒng)檢查。