強(qiáng)肝膠囊聯(lián)合丙酚替諾福韋治療恩替卡韋應(yīng)答不佳的慢性乙型肝炎的臨床研究

謝宗恕，李日林，李濤，張月圓，佘東明，劉志娟，麻芝英，袁淑芳*

1.廣西醫(yī)科大學(xué) 研究生院，廣西 南寧 530021

2.桂林醫(yī)學(xué)院 研究生院，廣西 桂林 541100

3.柳州市人民醫(yī)院 感染性疾病科，廣西 柳州 545026

慢性乙型肝炎是全球范圍內(nèi)常見的傳染性疾病，病程長，治愈率低，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。目前被批準(zhǔn)用于臨床治療慢性乙型肝炎的兩大類藥物分別為干擾素和核苷（酸）類似物。恩替卡韋屬于核苷（酸）類似物，通過遏制乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）聚合酶中止DNA 鏈合成、復(fù)制治療慢性乙型肝炎[2]。治療過程中由于個體的差異性，部分患者對恩替卡韋治療應(yīng)答不佳。丙酚替諾福韋是一種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，屬于新型核苷（酸）類似物，臨床常用于治療慢性乙型肝炎[3]。由于慢性乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，單一的藥物治療達(dá)不到理想的治療效果，因此臨床上研究者嘗試多種藥物聯(lián)合治療。強(qiáng)肝膠囊是一種中藥制劑，具有補(bǔ)脾養(yǎng)血、益氣解郁、清熱利濕的功效，可用于脂肪肝、慢性肝炎、早期肝硬化、中毒性肝炎的治療[4]。本研究探討強(qiáng)肝膠囊聯(lián)合富馬酸丙酚替諾福韋片治療恩替卡韋應(yīng)答不佳的慢性乙型肝炎患者的療效，以期為臨床治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2021 年2 月柳州市人民醫(yī)院收治的對恩替卡韋治療應(yīng)答不佳慢性乙型肝炎患者97 例。入選的患者中男性64 例，女性33 例；年齡36～73 歲，平均（50.14±4.88）歲；身體質(zhì)量指數(shù)19～29 kg/m2，平均（23.61±0.98）kg/m2；病程2～9 年，平均（4.71±0.86）年。臨床研究方案通過柳州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，倫理號：20200107。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》[5]中慢性乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）簽訂知情同意書；（3）對本研究用藥無過敏和禁忌證；（4）使用恩替卡韋治療48 周后，HBV-DNA＞2×103IU/mL，即存在對恩替卡韋耐藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并自身免疫性肝病；（2）合并肝硬化、肝癌者；（3）處于哺乳或妊娠期患者；（4）嚴(yán)重心、腦、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病患者；（5）合并精神疾病。

1.2 分組和治療方法

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組（48例）和治療組（49 例）。對照組中男性31 例，女性17 例；年齡36～71 歲，平均（49.82±5.18）歲；身體質(zhì)量指數(shù)19～27 kg/m2，平均（23.46±1.03）kg/m2；病程2～8 年，平均（4.68±0.94）年。治療組中男性33 例，女性16 例；年齡38～73 歲，平均（50.45±6.39）歲；身體質(zhì)量指數(shù)19～29 kg/m2，平均（23.75±0.97）kg/m2；病程2～9 年，平均病程（4.73±0.88）年。兩組一般資料對比無差異，均衡可比。

兩組均采用護(hù)肝、降酶等對癥治療，服藥期間依從性強(qiáng)，生活作息規(guī)律，無酗酒史等。對照組需隨食物口服富馬酸丙酚替諾福韋片（加拿大Patheon公司生產(chǎn)，規(guī)格25 mg/片，產(chǎn)品批號20190421、20191214、20200917），1 次/d，1 片/次。治療組在對照組的基礎(chǔ)上口服強(qiáng)肝膠囊（石家莊東方藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.4 g/粒，批號20190123、20191213、20201027），5 粒/次，2 次/d，每服6 d 停1 d，8 周為1 個療程，停1 周，再進(jìn)行第2 個療程。兩組均連續(xù)治療24 周。

1.3 臨床療效判定依據(jù)[6]

顯效：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）復(fù)常，HBVDNA、乙型肝炎e 抗原（HBeAg）、乙肝表面抗原（HBsAg）均轉(zhuǎn)陰；有效：ALT 復(fù)常，HBV-DNA 和HBeAg 均轉(zhuǎn)陰，但HBsAg 仍陽性；無效：未達(dá)上述指標(biāo)者。

總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率、ALT 復(fù)常率 記錄兩組患者的HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率、ALT 復(fù)常率。當(dāng)HBVDNA＜20 IU/mL 提示轉(zhuǎn)陰。ALT 復(fù)常：指ALT 值恢復(fù)至正常參考值范圍內(nèi)。ALT 正常范圍為女性：7～40 U/L，男性：9～50 U/L[5]。

1.4.2 肝功能、肝纖維化和血清指標(biāo) 治療前后抽取兩組清晨空腹靜脈血液4 mL，分離出上清液。使用BS-330 全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)）檢測肝功能指標(biāo)總膽紅素（TBIL）、ALT 和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測肝纖維化指標(biāo)透明質(zhì)酸酶（HA）、層黏連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）以及血清血小板衍生生長因子-BB（PDGF-BB）、轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）水平。LN、HA、PCⅢ、Ⅳ-C、PDGF-BB 和TGF-β1 試劑盒分別由上海臻科生物科技有限公司、上海撫生實業(yè)有限公司、上海江萊生物科技有限公司和上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

1.5 不良反應(yīng)觀察

記錄兩組治療期間惡心嘔吐、腹痛腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率、ALT 復(fù)常率等計數(shù)資料以例（百分?jǐn)?shù)）表示，行χ2檢驗。符合正態(tài)分布的肝纖維化指標(biāo)、肝功能指標(biāo)等計量資料（方差齊性）以表示，行成組t檢驗或配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比

治療后，治療組的總有效率（91.84%）高于對照組（66.67%）（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups

2.2 兩組HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰、ALT 復(fù)常情況對比

治療后，治療組的HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率、ALT 復(fù)常率均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率、ALT 復(fù)常率比較Table 2 Comparison on HBV-DNA negative conversion rate and ALT normalizing rate between two groups

2.3 兩組肝纖維化指標(biāo)對比

治療后，兩組HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C 水平均下降（P＜0.05），且治療組HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C 均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肝纖維化指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison on liver fibrosis indexes between two groups ()

表3 兩組肝纖維化指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison on liver fibrosis indexes between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05。*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment.

2.4 兩組肝功能指標(biāo)對比

治療后，兩組患者TBIL、ALT、AST 水平均下降（P＜0.05），且治療組TBIL、ALT、AST 水平均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組肝功能指標(biāo)比較（）Table 4 Comparison on liver function indexes between two groups ()

表4 兩組肝功能指標(biāo)比較（）Table 4 Comparison on liver function indexes between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05。*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment.

2.5 兩組血清指標(biāo)水平對比

治療后，兩組血清PDGF-BB、TGF-β1 水平均下降（P＜0.05），且治療組血清PDGF-BB、TGF-β1水平均低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組血清PDGF-BB、TGF-β1 水平比較（）Table 5 Comparison on serum levels of PDGF-BB and TGF-β1 between two groups ()

表5 兩組血清PDGF-BB、TGF-β1 水平比較（）Table 5 Comparison on serum levels of PDGF-BB and TGF-β1 between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05。*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment.

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較無差異，見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 6 Comparison on incidence of adverse reactions between two groups

3 討論

慢性乙型肝炎是指由乙型肝炎病毒感染所致的肝臟疾病，可通過血液傳播、性傳播和母嬰傳播，是備受關(guān)注的世界性公共衛(wèi)生健康問題[1]。雖然目前已有有效的乙肝疫苗、抗病毒藥物等一系列的預(yù)防和治療措施，但全球范圍內(nèi)仍有2.4 億乙型肝炎病毒攜帶者[7]。若未及時對慢性乙型肝炎患者采取進(jìn)一步的治療，隨著疾病的發(fā)展，慢性乙型肝炎將進(jìn)展為肝纖維化或肝硬化等，引發(fā)腹水、胃底靜脈破裂出血或明顯曲張等并發(fā)癥，病死率極高[7]。

恩替卡韋作為慢性乙型肝炎的一線治療藥物，主要以乙型肝炎病毒的反轉(zhuǎn)錄酶為作用靶點，可以在堿基引導(dǎo)、信使核糖核酸（mRNA）、轉(zhuǎn)錄和HBVDNA 正鏈合成3 個環(huán)節(jié)抑制乙型肝炎病毒反轉(zhuǎn)錄酶的活性，從而阻止乙型肝炎病毒的復(fù)制[8]。研究發(fā)現(xiàn)，在長期使用恩替卡韋治療的病情監(jiān)測過程中仍有部分患者發(fā)生治療應(yīng)答不佳或耐藥，因此，針對恩替卡韋治療應(yīng)答不佳的慢性乙型肝炎患者采取替換藥物治療仍是目前有關(guān)慢性乙型肝炎治療的研究熱點之一[8]。2018 年11 年8 日，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)丙酚替諾福韋用于治療慢性乙型肝炎病毒感染的成人和青少年，在原代肝細(xì)胞中，丙酚替諾福韋被羧酸酯酶1 水解為替諾福韋，從而發(fā)揮抗病毒作用[9-10]。強(qiáng)肝膠囊由板藍(lán)根、丹參、當(dāng)歸、茵陳等16 味中藥組成，是臨床治療肝性疾病的常用藥物[11]。本研究結(jié)果顯示，強(qiáng)肝膠囊聯(lián)合丙酚替諾福韋治療恩替卡韋應(yīng)答不佳的慢性乙型肝炎患者，可有效改善患者的HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率、ALT 復(fù)常率，總有效率進(jìn)一步升高，可見強(qiáng)肝膠囊聯(lián)合丙酚替諾福韋治療的應(yīng)用價值較高。

細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)是學(xué)者們關(guān)于肝功能下降、肝纖維化發(fā)生機(jī)制、治療靶點的研究重點。既往有研究表明，PDGF-BB、TGF-β1 在肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用[12]。肝損傷期間，細(xì)胞外基質(zhì)沉積和降解的動態(tài)平衡被打破，TGF-β1 通過與肝纖維化相關(guān)細(xì)胞因子、各種酶類相互作用而引發(fā)肝纖維化；此外，TGF-β1 能夠抑制細(xì)胞外基質(zhì)降解，并抑制肝細(xì)胞再生[12]。PDGF-BB 具有刺激特定細(xì)胞群分裂、增殖的能力；當(dāng)肝臟受傷時，血小板、巨噬細(xì)胞、炎癥細(xì)胞等均可分泌PDGF-BB，且隨著肝損傷程度的加重而增加[13]。本研究結(jié)果顯示，強(qiáng)肝膠囊聯(lián)合丙酚替諾福韋可有效調(diào)節(jié)恩替卡韋應(yīng)答不佳的慢性乙型肝炎患者的血清PDGF-BB、TGF-β1 水平，提示強(qiáng)肝膠囊聯(lián)合丙酚替諾福韋的抗纖維化機(jī)制可能主要通過抑制PDGF-BB、TGF-β1 的活性，進(jìn)而促進(jìn)膠原降解而實現(xiàn)的。

綜上所述，強(qiáng)肝膠囊聯(lián)合丙酚替諾福韋治療恩替卡韋應(yīng)答不佳的慢性乙型肝炎患者，可有效改善患者肝功能，抑制肝纖維化，調(diào)節(jié)血清PDGF-BB、TGF-β1 水平。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突