朱氏調經促孕方對腎陽虛型Ⅱ型排卵障礙性不孕癥患者的臨床療效

黃思卿，董 莉，黃宏麗

（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200437）

不孕癥在全球范圍內的發(fā)病率日益增高，已成為影響人類發(fā)展和健康的重大醫(yī)學和社會學問題，其中排卵障礙性不孕占比高達25% ～35%，以Ⅱ型排卵障礙性不孕癥最常見，主要表現(xiàn)為促性腺激素正常，伴無排卵或月經稀發(fā)等癥狀［1］。目前，促排卵藥物是治療排卵障礙性不孕癥的主要手段［2］，但不良反應較多［3］。朱氏調經促孕方為國醫(yī)大師朱南孫教授治療不孕癥的經典驗方，臨床療效理想，本研究探討該方對腎陽虛型Ⅱ型排卵障礙性不孕癥患者的臨床療效及其分子生物學機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年7 月至2021 年3 月就診于上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院的115 例腎陽虛型Ⅱ型排卵障礙性不孕癥患者，采用隨機、對照、非盲、平行設計研究，隨機數字表法分為對照組（57 例）和觀察組（58 例）。其中，對照組年齡22～35 歲，平均年齡（29.22±3.46）歲，而觀察組年齡22 ～35 歲，平均年齡（29.52±3.07）歲，2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經上海中醫(yī)藥大學倫理委員會批準（倫理審批號2021-082）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)（Ⅱ型排卵障礙性不孕癥）參考文獻［1］報道，（1）腹腔鏡、宮腔輸卵管碘油造影或輸卵管通暢性等檢查提示單側或雙側輸卵管通暢； （2）陰超提示子宮組織結構正常； （3）促性腺激素水平正?；蛏?； （4）男方精液檢查正常；（5）夫妻性生活和諧，1 年以上未受孕。

1.2.2 中醫(yī)（腎陽虛辨證）參考文獻［4-6］報道，主證包括①婚久不孕； ②月經失調，即月經先期或后期，經量過多或過少，閉經，崩漏，次證包括①腰酸膝軟； ②眩暈耳鳴； ③畏寒肢冷； ④性欲減退； ⑤發(fā)齒枯槁； ⑥白帶量多； ⑦乏力神疲；⑧大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細弱。主證必備，次證具備2 項或2 項以上，舌脈相符，即可辨證。

1.3 納入、排除標準

1.3.1 納入標準 ①有生育要求的20 ～35 歲女性； ②符合“1.2” 項下診斷標準； ③同意治療期間保持正常性生活，不采取避孕措施； ④患者自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①低促性腺激素、高泌乳素血癥、高促性腺激素等因素所致排卵障礙； ②甲狀腺、腎上腺等其他內分泌腺功能障礙所致排卵障礙； ③合并其他內科疾病或器質性疾病所致排卵障礙； ④合并精神??； ⑤既往3 個月內使用西藥促排卵； ⑥正參與其他臨床試驗。

1.4 治療手段 對照組采用來曲唑片（商品名芙瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份公司，國藥準字H19991001），月經第5 天開始每天服用1 次，每次2.5 mg，連續(xù)5 d。觀察組采用朱氏調經方，組方藥材黨參20 g、黃芪20 g、當歸20 g、丹參20 g、熟地15 g、巴戟天12 g、仙靈脾12 g、菟絲子12 g、覆盆子12 g、石楠葉12 g、石菖蒲12 g，由上海萬仕誠國藥制品有限公司統(tǒng)一代煎，月經來潮第5 天開始服用至排卵期結束，每天2 次，每次1 袋，于早晚飯后30 min 進行。2 組均治療3 個月經周期，治療期間若妊娠則終止用藥。

1.5 指標檢測

1.5.1 主要療效指標 記錄2 組妊娠情況，計算妊娠率，公式為妊娠率＝ （隨訪至B 超提示宮內妊娠例數／總例數）×100%。

1.5.2 次要療效指標

1.5.2.1 排卵情況 計算優(yōu)勢卵泡排出率、卵泡黃素化率、≥2 個優(yōu)勢卵泡率。

1.5.2.2 中醫(yī)證候評分 包括腰膝酸軟、性欲下降、畏寒肢冷、發(fā)齒枯槁、乏力神疲、白帶量多、夜尿頻多、大便稀溏，按正常、輕度、中度、重度分別計為0、1、2、3 分。

1.5.2.3 卵泡期血清性激素水平 于月經周期第2～5 天采集患者靜脈血，由上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一檢測黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）水平，計算LH／FSH。

1.5.2.4 血清磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）、蛋白激酶B （Akt）、核因子E2 相關因子2 （Nrf2）水平 月經周期第2 ～5 天采集患者靜脈血，由上海中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院病理實驗室統(tǒng)一檢測。

1.6 療效評價 ①痊愈，連續(xù)3 個月月經經期、周期、經量基本恢復正常，其他不適癥狀基本消失，恢復排卵或成功妊娠； ②顯效，月經周期基本恢復到28 d，經量較治療前增加1／3 以上，其他不適癥狀基本消失，恢復排卵但未妊娠； ③有效，月經經期、周期、經量有所改善，其他不適癥狀有所減輕，恢復排卵但未妊娠； ④無效，治療后月經周期、經量、經期未改善，未恢復排卵，也未妊娠?？傆行剩?［（痊愈例數＋顯效例數＋有效例數）／總例數］×100%。

1.7 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 25.0 軟件進行處理，服從正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，而不服從者以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗； 計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗； 單向有序R×C 表計數資料、等級資料比較采用非參數檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 妊娠率 2 組妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組妊娠率比較Tab.1 Comparison of pregnancy rates between the two groups

2.2 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.3 排卵情況 觀察組卵泡黃素化率、≥2 個優(yōu)勢卵泡率低于對照組（P＜0.05），而2 組優(yōu)勢卵泡排出率無明顯變化（P＞0.05），見表3。

2.4 中醫(yī)證候評分 治療后，觀察組中醫(yī)證候評分降低（P＜0.05），并且低于對照組（P＜0.05），見表4； 觀察組在腰膝酸軟、乏力神疲、帶下量多、大便稀溏方面有所改善（P＜0.05），其中腰膝酸軟、乏力神疲、大便稀溏改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表5。

表4 2 組中醫(yī)證候總評分比較［分，M （P25，P75）］Tab.4 Comparison of total TCM syndrome scores between the two groups ［score，M （P25，P75）］

表5 2 組中醫(yī)證候評分細則比較Tab.5 Comparison of scoring rules of TCM syndromes between the two groups

2.5 血清性激素水平 治療后，觀察組LH 水平、LH／FSH 降低（P＜0.05），并且低于對照組（P＜0.05）； 觀察組E2水平升高（P＜0.05），并且高于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 2 組血清性激素水平比較［M （P25，P75）］Tab.6 Comparison of serum levels of sex hormones between the two groups ［M （P25，P75）］

2.6 血清PI3K、AKT、Nrf2 水平 治療后，觀察組PI3K、AKT、Nrf2 水平升高（P＜0.05），并且高于對照組（P＜0.05），見表7。

表7 2 組血清PI3K、AKT、Nrf2 水平比較（x±s）Tab.7 Comparison of serum levels of PI3K，AKT and Nrf2 between the two groups （±s）

表7 2 組血清PI3K、AKT、Nrf2 水平比較（x±s）Tab.7 Comparison of serum levels of PI3K，AKT and Nrf2 between the two groups （±s）

注：與同組治療前比較，＃P＜0.05； 與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別時間例數／例PI3KAKTNrf2觀察組治療前581.66±0.201.70±0.301.85±0.09治療后362.09±0.42＃*2.95±0.87＃*2.88±1.48＃*對照組治療前571.60±0.171.81±0.161.85±0.22治療后411.69±0.581.86±0.431.97±0.30

2.7 安全性評價 治療期間，2 組均無不良事件發(fā)生。

3 討論

促排卵藥物能有效提高排卵率，但易發(fā)生卵泡黃素化不破裂綜合征、卵巢過度刺激綜合征等不良反應［7-8］。近年來，來曲唑已正式成為我國一線促排卵藥物［9］，但它生殖領域應用時間較短，其促排卵用藥方案和劑量還存在爭議［10］，并且潛在的致畸風險也不容忽視。

排卵障礙性不孕屬中醫(yī)“不孕癥” 范疇，國醫(yī)大師朱南孫教授認為，腎陽虛為不孕癥常見證型，腎陽虧虛，沖任氣血失調，孕卵發(fā)育欠佳，氤氳之時缺乏優(yōu)質卵子排出，以致精卵難以結合，不能成孕，治療時秉承“益腎溫煦助卵泡發(fā)育，補氣通絡促卵泡排出” 的原則，重在補腎助陽、調沖促孕，同時根據月經不同周期沖任氣血盛衰的變化，應時調補或疏利沖任，使得任通沖盛，毓麟有望。朱師結合八十余載臨床經驗，總結朱氏調經促孕方，全方共奏補腎助陽調沖、活血促排助孕之功［11-12］。

本研究發(fā)現(xiàn)，朱氏調經促孕方可提高妊娠率，療效與來曲唑相當，而卵泡黃素化率、多卵泡發(fā)生率更低，同時能有效降低血清LH 水平、LH／FSH值，提高E2水平，而來曲唑僅能達到短時促排卵作用，對基礎性激素水平無改變。Ⅱ型排卵障礙性不孕癥患者以PCOS 居多，其機制為下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO 軸）調節(jié)功能異常，分泌過量LH，刺激卵巢間質、卵泡膜細胞產生過量雄激素，抑制FSH 升高，使LH／FSH 比例增高，阻止小卵泡發(fā)育成優(yōu)勢卵泡［13］。前期動物實驗證實，朱氏調經促孕方可調節(jié)雄激素致不孕大鼠HPO 軸、提高排卵率［14］，推測該方可能通過調控HPO 軸來促進卵泡發(fā)育，恢復患者自身排卵功能。同時，朱氏調經促孕方對腰膝酸軟、乏力神疲、大便稀溏、帶下量多等腎陽虛表現(xiàn)改善明顯，體現(xiàn)中醫(yī)“整體治療”特色，調經種子并重，更契合臨床需求。

另外，觀察組血清PI3K、AKT、Nrf2 水平升高，其中Nrf2 是抗氧化應激最重要的轉錄因子之一，能維持細胞內氧化還原平衡，啟動或增強細胞的抗氧化應激、藥物代謝、抗炎癥反應等，對生育具有保護作用［15］，在生理狀態(tài)下存在于細胞質中，與其抑制蛋白Keap-1 結合，處于非活性狀態(tài)［16］，而在氧化應激狀態(tài)下可通過PI3K／Akt 等途徑促進Nrf2、Keap-1 解離［17］； 前期報道，對機體使用AKT、PI3K 抑制劑時均可阻礙Nrf2 發(fā)揮作用，導致氧化應激狀態(tài)，進而誘導卵巢顆粒細胞凋亡，引起卵母細胞老化、卵泡過度閉鎖，使卵巢功能及排卵異常，生育能力下降［18-21］。課題組前期研究表明，朱氏調經促孕方可平衡協(xié)調體內氧化應激［22］。結合本研究結果，推測朱氏調經促孕方可能是通過影響PI3K／AKT／Nrf2 通路來平衡協(xié)調體內氧化應激反應，進而改善卵巢功能，促進卵泡發(fā)育，其具體作用機制尚需進一步探索。