針灸治療腦卒中后尿失禁研究進(jìn)展與思考※

張盈盈,洪壽海,徐 福

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江 杭州 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州 310016)

腦卒中后尿失禁(post-stroke urinary incontinence,PSUI)是由腦卒中后患者大腦神經(jīng)受損導(dǎo)致膀胱逼尿肌功能失去控制,尿道內(nèi)、外括約肌松弛,從而尿液不受控制外溢,進(jìn)而表現(xiàn)為不同程度的尿頻、尿急和急迫性尿失禁等一系列臨床綜合癥狀,屬于腦卒中后常見并發(fā)癥[1]。隨著我國(guó)老齡化人口不斷加重,PSUI患者也不斷增加,PSUI病程較久者可并發(fā)褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等,影響患者的康復(fù)[2]。尿失禁給患者造成的尷尬處境和不適應(yīng)感,是一種能使患者失去自我認(rèn)同、自我存在及自我滿足的動(dòng)態(tài)過程,易引發(fā)患者抑郁情緒,降低患者的生活質(zhì)量,也給社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療環(huán)境造成負(fù)擔(dān)[3]。目前,關(guān)于治療PSUI的藥物及功能鍛煉等效果不甚理想,仍需探尋新的安全有效的治療方式。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“用針之要,在于知調(diào)陰與陽(yáng)?！贬樉木哂歇?dú)特的“調(diào)衡效應(yīng)”,可以通過腧穴及針灸手法的作用,恢復(fù)機(jī)體平衡。研究表明,針灸不但可以直接調(diào)整中樞各網(wǎng)絡(luò)之間的平衡,還能對(duì)腦內(nèi)植物性中樞進(jìn)行整合進(jìn)而影響其他器官功能[4]。針灸療法具有刺激運(yùn)動(dòng)傳出神經(jīng)和傳入神經(jīng)的雙重功能,可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)的興奮性與抑制性,從而改善膀胱尿道的功能,在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)方面具有良好的療效,并可對(duì)病變部位組織、器官功能障礙起到一定的調(diào)整作用,從而改善患者排尿功能及生活質(zhì)量[5]。針灸療法在治療PSUI方面具有潛在優(yōu)勢(shì)。因此,本文通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)針灸治療PSUI的研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié),并對(duì)當(dāng)前研究存在的問題進(jìn)行探討,以期為臨床制訂后續(xù)針灸治療PSUI方案提供一定的研究思路。

1 針刺療法

1.1 毫針、圓利針針刺法 《靈樞·官針》言:“九針之宜,各有所為,長(zhǎng)短大小,各有所施也?！焙玲樅蛨A利針可用于不同部位的針刺或刺血。研究表明,腦卒中后患者大腦皮層的興奮性受到抑制,進(jìn)而神經(jīng)支配功能障礙,引起尿失禁,而針刺具有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)及促進(jìn)中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的作用[5-7]。研究發(fā)現(xiàn),在盆底肌肌力收縮康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上采用毫針針刺治療PSUI,穴位取曲骨、中極、關(guān)元、水道、陰陵泉、三陰交、水泉[8],或百會(huì)、三陰交、關(guān)元、列缺、曲泉[9],治療后患者尿急程度評(píng)分、尿失禁程度評(píng)分等均有明顯改善。以中極、水分、腎俞、三陰交為主穴,在進(jìn)行常規(guī)毫針針刺的同時(shí)加用秩邊透水道針法能更好地改善PSUI患者臨床癥狀[10]。圓利針針體粗,刺激強(qiáng)度大,在中極、膀胱俞、腎俞、三陰交進(jìn)行毫針針刺時(shí)增加圓利針針刺代秩邊穴,并配合盆底肌訓(xùn)練,可有效改善PSUI患者臨床癥狀[11]。

1.2 芒針針刺法 芒針系由古代九針之一的“長(zhǎng)針”發(fā)展而來(lái),具有深刺的特點(diǎn),在疏利氣機(jī)、通調(diào)腑氣方面優(yōu)勢(shì)明顯。高樂等[12]采用芒針配合醒腦開竅針刺法治療PSUI患者,取效明顯,其中用芒針直刺中脘,使患者整個(gè)上腹部獲得針感;斜刺關(guān)元、水道,并使針感向尿道、會(huì)陰部放射。曾祥新等[13]采用電針(中極、膀胱俞、腎俞、三陰交)聯(lián)合芒針透刺(秩邊透水道)治療PSUI患者,發(fā)現(xiàn)該法可直接刺激膀胱逼尿肌、尿道外括約肌,迅速取效,縮短療程,療效優(yōu)于單純電針治療。武小利等[14]對(duì)比芒針透刺(氣海透中極、秩邊透水道、三陰交透陰陵泉、腎俞透膀胱俞)配合盆底肌訓(xùn)練、常規(guī)針刺配合盆底肌訓(xùn)練及單純盆底肌訓(xùn)練治療PSUI患者的療效,發(fā)現(xiàn)芒針透刺配合盆底肌訓(xùn)練在改善各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面更具優(yōu)勢(shì)。

1.3 電針療法 電針是傳統(tǒng)針刺與電刺激療法的結(jié)合。研究表明,電刺激可以興奮交感神經(jīng),抑制膀胱逼尿肌的收縮,同時(shí)又可促進(jìn)尿道內(nèi)括約肌的收縮,改善患者排尿功能、生活質(zhì)量,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)具有良好的遠(yuǎn)期療效[15]。王廣武等[16]采用電針(百會(huì)、四神聰、腎俞、會(huì)陽(yáng))治療中風(fēng)后恢復(fù)期尿失禁患者,其中腰部穴位針感以向下肢放射為度,結(jié)果表明治療后患者尿失禁程度及臨床癥狀評(píng)分較治療前改善。采用電針八髎穴(針感向小腹部放射)聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療PSUI患者,可降低日均排尿次數(shù)、日均尿失禁次數(shù)及殘余尿量,提高日均單次排尿量、最大膀胱容量、最大尿流速率,提高臨床療效[17]。采用電針中極和關(guān)元(針尖向膀胱方向斜刺)聯(lián)合常規(guī)治療PSUI患者,可改善膀胱順應(yīng)性,減小膀胱及逼尿肌壓力,增大膀胱容量,促進(jìn)其膀胱功能恢復(fù)[18]。

1.4 飛針法 《金針賦》云:“上下左右,四圍飛旋?！憋w針法是一種輔助針刺的手法,通過旋轉(zhuǎn)針體而增加對(duì)腧穴的刺激量,達(dá)到增效的目的。鄭淑云[19]選取曲骨、中極、關(guān)元等穴位采用飛針法治療PSUI患者,能顯著改善尿意感,控制排尿,改善相關(guān)癥狀,總有效率為90.63%,且高于不施以飛針法治療的68.75%。

2 灸法治療

《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》云:“凡灸諸病,火足氣到,始能求愈?！盤SUI多由腎陽(yáng)不足、腎氣不固、膀胱失約所致,而艾灸具有溫通氣血、溫補(bǔ)元陽(yáng)、健脾固腎、激發(fā)經(jīng)氣之功,因此采用艾灸為主的方法治療PSUI具有顯著優(yōu)勢(shì)。根據(jù)文獻(xiàn)來(lái)看,具體艾灸方法眾多,包括直接灸、雷火灸、溫和灸、隔鹽隔姜灸、熱敏化灸等,其中使用最多的為溫和灸及隔鹽隔姜灸。

2.1 溫和灸 研究表明,直接艾灸關(guān)元或在中醫(yī)康復(fù)護(hù)理模式上艾灸關(guān)元、足三里、氣海等穴位,能有效緩解患者PSUI的情況,提高患者的生活質(zhì)量[20-21]。冷軍等[22]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)灸百會(huì)能改善腦卒中后認(rèn)知功能障礙性尿失禁患者認(rèn)知功能障礙及臨床癥狀,提高患者日常生活能力。

2.2 隔藥物灸 研究發(fā)現(xiàn),取百會(huì)、氣海、關(guān)元、中極、次髎、足三里穴,采用隔藥餅灸治療PSUI,較單純毫針針刺療法收效更佳[23]。隔姜隔鹽灸聯(lián)合針刺或隔鹽灸聯(lián)合電針或竹隔鹽灸聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練均能改善PSUI患者的尿失禁程度、臨床癥狀,療效均優(yōu)于單法(針刺、電針、盆底肌訓(xùn)練)治療[24-26]。對(duì)于缺血性腦卒中后急迫性尿失禁患者,溫雅麗等[27]在西藥聯(lián)合針刺治療基礎(chǔ)上加用隔姜隔鹽灸神闕穴治療,治療后,患者尿失禁程度量表評(píng)分降低,生活質(zhì)量提高。針對(duì)腎陽(yáng)虛型PSUI患者,在尿失禁常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,增加溫陽(yáng)補(bǔ)腎灸(隔鹽灸神闕穴)治療,有助于改善患者陽(yáng)虛癥狀,提高患者生活質(zhì)量[28]。采用深刺八髎穴(針感向陰部、會(huì)陰部或下腹部放射)結(jié)合隔附子餅灸(氣海、關(guān)元、神闕穴)治療腎陽(yáng)虛型PSUI,可明顯改善患者腎陽(yáng)虛癥狀[29]。

2.3 熱敏灸 研究發(fā)現(xiàn),采用熱敏灸(關(guān)元、氣海、中極、膀胱俞、三陰交)聯(lián)合盆底肌功能鍛煉治療老年P(guān)SUI患者,可提高患者的治療效果及生活質(zhì)量,減少尿路感染[30]。包燁華等[31]采用熱敏灸氣海、關(guān)元、三陰交治療PSUI,結(jié)果顯示該法可有效降低PSUI治療分級(jí)程度,療效優(yōu)于灸盒灸治療。

3 其他針灸療法及相關(guān)療法

3.1 穴位埋線 《靈樞·終始》云:“久病者,邪氣入深,刺此病者,深內(nèi)而久留之?！毖ㄎ宦窬€法通過“留針”代替?zhèn)鹘y(tǒng)的針刺,長(zhǎng)期有效地調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)-體液平衡,達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡機(jī)體陰陽(yáng)之功[32]。黃河等[33]比較藥物配合排尿訓(xùn)練與穴位埋線(腎俞、膀胱俞、次髎、中髎)對(duì)PSUI患者的影響,兩種方法均能改善患者病情,且穴位埋線的臨床療效更佳。與普通針刺療法比較,穴位埋線(百會(huì)、中極、次髎、腎俞、膀胱俞、三陰交)或頭部透穴(前頂透前神聰、左右神聰透百會(huì)等)配合腰腹部埋線更能改善PSUI患者尿失禁癥狀,減輕尿失禁程度[34-35]。

3.2 臍針 《道藏》云:“臍為后天之氣舍。”臍針治療可以起到一穴多用、一穴多針、一穴多效的作用。姚娟娟等[36]在中藥調(diào)理的基礎(chǔ)上加用臍針(臍壁的上1/3部位選取坤、艮、乾、坎4個(gè)方位依次進(jìn)針)治療中風(fēng)后脾腎陽(yáng)虛型尿失禁患者,結(jié)果顯示該法可改善患者臨床癥狀,有效緩解尿動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo),且安全性較高。

3.3 頭皮針 研究表明,頭皮針對(duì)PSUI等腦源性疾病具有治療特異性,不僅短期療效明顯,對(duì)反復(fù)發(fā)作的患者亦有療效[37]。孫遠(yuǎn)征等[38]比較針刺足運(yùn)感區(qū)結(jié)合局部電針圍刺與常規(guī)針刺、常規(guī)針刺聯(lián)合足運(yùn)感區(qū)治療PSUI的臨床療效差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn),3組患者治療后尿失禁程度、尿失禁臨床癥狀評(píng)分及日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分均較前改善,但針刺足運(yùn)感區(qū)結(jié)合局部電針圍刺在改善尿失禁程度、尿失禁臨床癥狀方面的優(yōu)勢(shì)更明顯。采用頭針足運(yùn)感區(qū)配合電針八髎穴治療PSUI患者,可改善盆底肌功能及自主排尿功能,提高療效[39]。黃俏敏等[40]采用頭皮針(取前頂、百會(huì)、后頂、頂旁1線等)針刺治療PSUI,結(jié)果發(fā)現(xiàn)療效優(yōu)于僅用體針治療,且復(fù)發(fā)率低、刺激量大、留針時(shí)間長(zhǎng),效果更好。

3.4 耳穴 耳為宗脈之所聚,能反映機(jī)體病變。采用耳穴按摩、耳穴貼壓綜合治療PSUI患者,與提肛運(yùn)動(dòng)比較,前法的臨床療效更佳[41]。在耳穴貼壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合任督脈針灸治療,能提高PSUI患者排尿完全自控率,改善患者尿失禁癥狀[42]。

4 針灸結(jié)合療法

針之不為,灸之所宜。針刺與艾灸相合以治,具有更強(qiáng)的溫通經(jīng)脈、行氣活血、激發(fā)經(jīng)氣的作用。姬佳等[43]將70例PSUI患者分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療,觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加俞募配穴針刺法配合雷火灸治療,結(jié)果顯示,觀察組改善PSUI程度,減少患者排尿及尿失禁次數(shù)療效更好。李玉珍等[44]采用艾盒灸聯(lián)合電針腹部穴位(關(guān)元、氣海、中極、水道)治療PSUI患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法能顯著改善患者尿失禁程度。姜超等[45]在口服金匱腎氣丸、縮泉膠囊基礎(chǔ)上,給予頭部足運(yùn)感區(qū)和腎俞、會(huì)陽(yáng)穴電針治療并配合艾灸關(guān)元、氣海穴治療,結(jié)果顯示該法可明顯改善腎陽(yáng)不足型PSUI患者癥狀,減少尿失禁次數(shù),提高膀胱最大容量,降低膀胱殘余尿量,降低尿失禁程度,提高療效。

5 討論

5.1 針灸治療PSUI的有效性仍待高質(zhì)量文獻(xiàn)證據(jù)的支持 目前采用針灸療法治療PSUI的文獻(xiàn)眾多,并且均獲得陽(yáng)性結(jié)果,但傳統(tǒng)針刺、電針、隔姜鹽灸的臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量偏低,臨床仍不能獲得足夠的證據(jù)支持這些療法的有效性。最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,艾灸治療PSUI具有潛在療效,但需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究提供更多的試驗(yàn)證據(jù)[46]。因此,需要在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上,總結(jié)出較好的針灸治療方案,并嚴(yán)格采用高質(zhì)量RCT研究等方法,進(jìn)一步科學(xué)論證針灸療法的有效性及安全性。

5.2 眾多針灸療法的作用規(guī)律仍待明確 目前,針灸療法治療PSUI的具體方法眾多,如針刺、艾灸等,且眾多研究采用聯(lián)合療法,如基礎(chǔ)治療聯(lián)合針灸療法、針刺與艾灸聯(lián)合使用等,可調(diào)動(dòng)全身經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行,增強(qiáng)膀胱局部肌肉、神經(jīng)調(diào)節(jié)作用,增加膀胱對(duì)尿液的固攝作用等。此外,不是所有配穴一定有協(xié)同效應(yīng)[47]。與灸法受困于艾灸材料、火力及中藥療法受限于辨證處方不一相比,電針法更能客觀控制刺激量,明確療效。因此,在眾多研究中獲得最佳的針灸治療PSUI的研究方案及治療規(guī)律,能更好地指導(dǎo)臨床,故需深入開展針灸研究。

5.3 研究對(duì)象需要進(jìn)一步細(xì)化 明確的研究對(duì)象是獲得明確針灸療效的基礎(chǔ)。腦卒中包括缺血性腦卒中(腦梗死)和出血性腦卒中(腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血),屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。PSUI屬于神經(jīng)源性膀胱,那么針灸對(duì)于不同的腦卒中引起的尿失禁療效是否一致。中醫(yī)認(rèn)為,PSUI屬于中風(fēng)后遺溺或小便不禁等范疇,病因病機(jī)可能為腦絡(luò)瘀阻,腦失所主,腎氣虧虛,腎虛失于固攝,致使三焦決瀆無(wú)力,或腎陽(yáng)虛衰,膀胱氣化失司,抑或氣滯、血瘀所致經(jīng)脈瘀阻,膀胱失約,尿遺不止。因此,對(duì)于不同證型的患者也需采用不同的針灸治療方案。目前,眾多研究對(duì)病型、證候、癥狀未做出細(xì)化,今后研究可以細(xì)分研究對(duì)象,進(jìn)一步探究研究差異性。

5.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一 合適的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)是正確評(píng)價(jià)針灸療法有效性的重要前提之一。從目前的研究文獻(xiàn)來(lái)看,穴位配伍、針刺角度、針刺深度、針灸刺激方式、針灸刺激強(qiáng)度,以及各研究方案之間采用的療效指標(biāo)均不統(tǒng)一。有的研究所用的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)均僅以主觀評(píng)價(jià)量表為主,缺乏客觀指標(biāo),且療效評(píng)價(jià)時(shí)間均較短,缺失長(zhǎng)時(shí)間的隨訪跟蹤。研究表明,通過觀察尿失禁癥狀的改善程度能夠預(yù)測(cè)腦卒中患者的康復(fù)程度,因此在療效評(píng)價(jià)方面增加腦卒中相關(guān)指標(biāo)觀察可能也具有重要意義[48]。針刺可改善腦細(xì)胞活動(dòng),激活被抑制的神經(jīng)纖維,調(diào)控運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活動(dòng),而腦卒中功能的改善對(duì)尿失禁也有改善作用;針刺還能調(diào)節(jié)患者焦慮、情緒,改善尿失禁癥狀。對(duì)于療效指標(biāo)的選擇需要主客觀相結(jié)合,短期長(zhǎng)期療效相結(jié)合,尿失禁療效和腦卒中療效相結(jié)合等。

5.5 綜合療法研究有待進(jìn)一步探索 除針灸療法外,治療PSUI的其他方法較多,包括行為療法、藥物療法、電刺激療法、盆底肌訓(xùn)練及手術(shù)治療等。將針灸與這些治療方法結(jié)合,可提高療效,加強(qiáng)針灸治療作用。以電刺激為例,電刺激有骶神經(jīng)調(diào)節(jié)、陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)、陰部電刺激、經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激和聯(lián)合電刺激等方式,可直接或間接作用于神經(jīng)肌肉,其中陰部神經(jīng)刺激能顯著改善壓力性尿失禁,有學(xué)者采用骶四針電針治療PSUI收效顯著[49-51]。