溫潛法治療心房顫動(dòng)經(jīng)驗(yàn)淺析※

巫廷春,許 滔,田 水,鄭玉華,黎海文,呂大溈,黃倩倩

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng) 550003;2.貴州省人民醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng) 550000)

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)指因心房電活動(dòng)紊亂,心肌喪失正常的收縮、舒張節(jié)律,代之以快速無(wú)序、無(wú)效的心房收縮,可分為室上性、快速性心律失常,臨床主要表現(xiàn)為心悸等不適,查體以心律絕對(duì)不齊、脈搏短絀、第一心音強(qiáng)弱不等為特點(diǎn)。心電圖檢查記錄持續(xù)大于30 s的AF即可診斷該病。截至2019年,全球AF[包括心房撲動(dòng)(房撲)]患者約5 970萬(wàn)例[1]。根據(jù)流行病學(xué)研究顯示,2012—2015年我國(guó)35歲及以上人群的AF患病率為0.71%,而且AF患病率隨著年齡增長(zhǎng)而升高[2];2014—2016年我國(guó)7個(gè)地區(qū)的45歲及以上人群的AF患病率為1.8%,且男性患病率高于女性[3]。AF與多種共病和各種不良結(jié)局事件相關(guān),其中AF患者因心血管和非心血管原因入院的風(fēng)險(xiǎn)較高[4]?！缎姆款潉?dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議(2021)》明確指出,AF可增加腦卒中、血栓栓塞、心力衰竭、心肌梗死、認(rèn)知功能下降、癡呆、腎功能損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。AF引起的致殘率、致死率均較高,是心血管病患者常見(jiàn)的住院及死亡原因。根據(jù)AF發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及醫(yī)生和患者共同的處置意見(jiàn),AF可分為陣發(fā)性、持續(xù)性、長(zhǎng)程持續(xù)性、永久性4類。目前,針對(duì)該病的治療方法主要包括藥物治療,如控制心室率、抗凝、糾正心力衰竭等,以及非藥物治療,如AF射頻消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)。根據(jù)AF的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn),可將其歸于中醫(yī)“心悸”“怔忡”范疇。研究表明,溫潛法治療AF具有較好的臨床療效[6]。本文闡述溫潛法治療AF的相關(guān)經(jīng)驗(yàn),并附案例1則。

1 心房顫動(dòng)的病因病機(jī)

AF以心中悸動(dòng)不安,甚則不能自主為主要臨床癥狀,可歸屬中醫(yī)“心悸”“怔忡”范疇。關(guān)于心悸的相關(guān)描述,《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載有“心掣”“心澹澹大動(dòng)”“心痹”等,《傷寒雜病論》記載有“心中悸”“心動(dòng)悸”“驚悸”等。對(duì)心悸病機(jī)的認(rèn)識(shí),歷代醫(yī)家有各自的見(jiàn)解。嚴(yán)用和認(rèn)為,心血虛及外邪可致心悸,在《濟(jì)生方》中言:“夫怔忡者,此心血不足……又有冒風(fēng)寒暑濕,閉塞諸經(jīng),令人怔忡?！敝斓はJ(rèn)為,“痰”可致心悸,在《丹溪手鏡·悸》中言:“有痰飲者,飲水多必心下悸,心火惡水,心不安也?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯(cuò)》中記載采用血府逐瘀湯治療“心跳心忙”,補(bǔ)充瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸、怔忡理論。唐容川在《血證論》中指出“血虛則神不安而怔忡,有瘀血亦怔忡”,提出“血虛”致心悸理論。后世醫(yī)家認(rèn)為,心悸的發(fā)生還與腎相關(guān)。少陰腎水不足,少陰心火有余,水不升,火不降,心腎不交,陰陽(yáng)相滋失衡發(fā)為心悸[7]。劉建設(shè)教授認(rèn)為,心悸病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí),本為心之陰陽(yáng)氣血虧虛,標(biāo)為血瘀、痰濕[8]。孫天福教授認(rèn)為心律失常的根本病機(jī)在于氣血陰陽(yáng)虧虛,內(nèi)外相因,遇感而發(fā)[9]。王瑩等[10]通過(guò)文獻(xiàn)檢索分析得出,AF的病位在心,涉及肝、脾、肺、腎等臟;病因有內(nèi)、外因兩種,內(nèi)因主要在于先天稟賦不足,外因與情志失調(diào)、外邪侵襲、心脈痹阻不通、勞倦內(nèi)傷等有關(guān);病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛以心之氣血陰陽(yáng)虛衰為主,標(biāo)實(shí)主要為氣滯、血瘀、痰濁。筆者在長(zhǎng)期治療AF的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),AF患者以中老年人群為主,多患有較長(zhǎng)病史的基礎(chǔ)疾病,往往服用多種藥物,部分患者曾行AF相關(guān)手術(shù)治療如AF射頻消融術(shù)。年老或久病體虛、長(zhǎng)期服藥及手術(shù)等因素均會(huì)損傷人體陽(yáng)氣,導(dǎo)致心、腎陽(yáng)氣受損。心之陽(yáng)氣不足,溫煦力弱,心失溫養(yǎng),故而發(fā)為心悸;腎之真陽(yáng)虛衰,腎陰內(nèi)盛,格陽(yáng)于外,導(dǎo)致虛陽(yáng)浮越于外,上擾心神,心不主令,而致心悸不寧。筆者認(rèn)為AF的常見(jiàn)病機(jī)為心陽(yáng)虧虛、腎陽(yáng)虛衰、虛陽(yáng)浮越,在治療上,主張采用溫潛法以定心悸,溫以補(bǔ)陽(yáng),潛以歸原。

2 溫潛法與心房顫動(dòng)的關(guān)系

溫潛法,是指同時(shí)使用溫陽(yáng)及潛鎮(zhèn)藥物如附子、肉桂、干姜等溫陽(yáng)藥物配伍磁石、鱉甲、龍骨、牡蠣等潛鎮(zhèn)藥物治療疾病的方法,具有引火歸原、導(dǎo)龍入海之效,可治療腎陽(yáng)虧損、虛陽(yáng)浮越之證[11]。溫潛法由來(lái)已久,《傷寒雜病論》就已提出將桂枝甘草龍骨牡蠣湯用于“火逆下之,因燒針煩躁”患者的治療中,開(kāi)啟溫潛法之先河。至清代,鄭欽安作為溫潛法的代表,創(chuàng)制潛陽(yáng)丹與封髓丹,這兩藥配伍充分體現(xiàn)“引火歸原,導(dǎo)龍入海”,成為溫潛法的代表性方劑。近代名醫(yī)祝味菊在《傷寒質(zhì)難》中云:“虛人而躁甚者,氣怯于內(nèi),陽(yáng)浮于上也。其為興奮,乃虛性之興奮也。宜與溫潛法,溫以壯其怯,潛以平其逆,引火歸原,導(dǎo)龍入海,不可因其外形之興奮而濫與清滋之藥也?！盵12]祝氏提出“溫潛”之名,李國(guó)政、宋亞偉等繼承發(fā)展了其學(xué)術(shù)觀點(diǎn),將溫潛法運(yùn)用于臨床,收效佳[13-14]。溫潛法的應(yīng)用從張仲景開(kāi)始,延續(xù)至近代祝味菊,淵源已久。

筆者認(rèn)為,AF發(fā)生的病因病機(jī)關(guān)鍵在于心之陽(yáng)氣虧虛,腎之真陽(yáng)虛衰,虛陽(yáng)浮越于外,陽(yáng)虛而動(dòng)風(fēng),心不主令,心臟的正常節(jié)律和傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心悸不寧。AF的臨床常見(jiàn)證型為心陽(yáng)虧虛、腎陽(yáng)虛衰、虛陽(yáng)浮越。筆者通過(guò)長(zhǎng)期、大量的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),AF患者大多病程較長(zhǎng)、病情反復(fù),常常合并基礎(chǔ)疾病,久病導(dǎo)致心氣血陰陽(yáng)虧虛,心神失去滋養(yǎng),故而發(fā)病。其中,對(duì)于部分行手術(shù)治療的AF患者,由于手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng),術(shù)中反復(fù)對(duì)心肌進(jìn)行消融,損傷心肌,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)及精氣耗傷。AF常見(jiàn)心悸、乏力、胸悶、五心煩熱、畏寒肢冷等癥狀,臨床應(yīng)針對(duì)其病因?qū)⒏≡缴蠑_心神之虛陽(yáng)引導(dǎo)下行,回歸原位,同時(shí)溫補(bǔ)心陽(yáng),使心有所主,心悸自平。筆者團(tuán)隊(duì)通過(guò)臨床實(shí)踐證明,運(yùn)用溫潛復(fù)律方、溫潛復(fù)律超微粉水丸治療陣發(fā)性AF患者,具有很好臨床療效[6,15]。筆者在臨床治療中使用溫潛復(fù)律方治療心陽(yáng)虧虛、腎陽(yáng)虛衰、虛陽(yáng)浮越之心悸時(shí),以溫潛法為核心,靈活配伍,隨證加減。陽(yáng)虛甚者,予淫羊藿、補(bǔ)骨脂等溫陽(yáng);胸悶明顯者,予香附、瓜蔞皮等行氣寬胸;脾虛者,加白術(shù)、山藥、谷芽、麥芽健脾和中;血虛者,加阿膠、當(dāng)歸、芍藥等養(yǎng)血補(bǔ)血;不寐者,予遠(yuǎn)志、首烏藤、柏子仁等養(yǎng)心安神。

3 溫潛復(fù)律方的方藥分析及現(xiàn)代研究

溫潛復(fù)律方由附子、桂枝、磁石、龍骨、牡蠣、鱉甲、麥冬、酸棗仁、地骨皮、炙甘草等藥物組成。虞摶曰:“附子稟雄壯之質(zhì),有斬關(guān)奪將之氣,能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)以追復(fù)散失之元陽(yáng)?！备阶有料阕吒Z,作用迅猛而不滯留,具有補(bǔ)火助陽(yáng)、回陽(yáng)救逆的功效,故溫潛復(fù)律方以其為君藥溫命門之火,補(bǔ)命門陽(yáng)氣,溫陽(yáng)復(fù)脈;臣藥由重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之品磁石、龍骨、牡蠣、鱉甲組成,具有導(dǎo)龍入海、引火歸原之功;佐藥以溫通之品桂枝增強(qiáng)附子溫陽(yáng)之效,再佐以滋陰之品麥冬、酸棗仁、地骨皮,使陽(yáng)得陰助而生化不絕;炙甘草為使藥,承接陰陽(yáng)之氣,調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏溫潛復(fù)律、滋陰復(fù)脈之功,是對(duì)溫潛法的核心體現(xiàn)。溫潛復(fù)律方以溫、潛為法,現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí),龍骨、牡蠣對(duì)交感神經(jīng)興奮具有抑制作用[16-17],附子具有抗心律失常作用[18]。臨床研究表明,開(kāi)啟溫潛法之先河的桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味對(duì)心律失常具有顯著療效[19]。

4 醫(yī)案舉例

患者,女,70歲,于2021年年初就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科門診。主訴:陣發(fā)性心悸5+年,再發(fā)1周?；颊哂嘘嚢l(fā)性AF病史5年余,曾于外院行AF射頻消融術(shù),近半年因家庭原因長(zhǎng)期焦慮不安,夜眠差。1周前,患者因心悸、胸悶就診于門診。癥見(jiàn):陣發(fā)性心悸,畏寒肢冷,下半身尤甚,偶胸悶不適,口干煩渴,欲飲而不欲吞之,無(wú)胸痛、黑矇、暈厥、呼吸困難等其他不適,睡眠欠佳,納食一般,小便清長(zhǎng),大便正常,舌淡,苔少,脈沉細(xì)、結(jié)代。心電圖檢查:AF(平均心室率70次/分)。西醫(yī)診斷:心律失常,陣發(fā)性AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)。中醫(yī)診斷:心悸。辨證:心腎陽(yáng)虛,虛陽(yáng)浮越。中醫(yī)治療以溫潛復(fù)律為法。擬方如下:炮附片15 g(先煎),桂枝15 g,龍骨20 g(先煎),牡蠣20 g(先煎),磁石20 g(先煎),鱉甲20 g(先煎),酸棗仁20 g,炒酸棗仁30 g,麥冬15 g,琥珀粉10 g(沖服),防己15 g,澤瀉15 g,路路通15 g,蘇木15 g,炙甘草6 g。7劑,水煎,每日1劑,分3次服用。

2021年3月3日二診:患者心悸發(fā)作頻率較前減少,其他伴隨癥狀明顯緩解,遂繼用前方10劑,煎服方法同前。

2021年3月17日三診:患者癥狀基本消失,無(wú)心悸發(fā)作,未訴胸悶,肢體溫暖,睡眠如常,復(fù)查心電圖恢復(fù)竇性心律。囑患者調(diào)整作息,規(guī)律生活,后隨訪半年多次復(fù)查心電圖未提示AF,癥狀基本消失。囑患者遵醫(yī)囑規(guī)律口服抗凝藥物。

按語(yǔ):該案患者為老年女性,腎氣虧虛,長(zhǎng)期焦慮不安,暗耗心神,因勞累誘發(fā)心悸,癥見(jiàn)心悸、胸悶;腎氣虧虛可致腎陽(yáng)不足,陽(yáng)虛則寒,溫煦失司,故見(jiàn)畏寒肢冷,下半身尤甚;口干煩渴,欲飲而不欲吞之,此為機(jī)體虛陽(yáng)浮越于外,而無(wú)營(yíng)陰內(nèi)耗所致;腎陽(yáng)為人體陽(yáng)氣之本,腎陽(yáng)虛衰日久可致心陽(yáng)不足,虛陽(yáng)上擾,則心中悸動(dòng)不安;心悸導(dǎo)致心神無(wú)所安則見(jiàn)睡眠欠佳;舌淡、苔少、脈沉細(xì)結(jié)代為心腎陽(yáng)氣不足之象。結(jié)合該患者病機(jī)特點(diǎn),運(yùn)用引火歸原之法將浮越在外的腎火歸位,故初診予以炮附片、桂枝溫心腎之陽(yáng),以重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之品龍骨、牡蠣、磁石、鱉甲引浮越之虛陽(yáng)回歸原位;虛陽(yáng)上浮,腎陽(yáng)虛,腎水寒,津液難以上承,故加酸棗仁、炒酸棗仁配伍麥冬益氣生津養(yǎng)陰;心悸神氣失守,佐以琥珀粉鎮(zhèn)靜安神;患者長(zhǎng)期焦慮,故方中配伍蘇木入肝經(jīng)以行氣血;佐以防己、澤瀉、路路通以調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝,炙甘草調(diào)和諸藥?；颊叻?劑后心悸、胸悶、畏寒肢冷等癥狀緩解,方藥對(duì)癥,故二診續(xù)用前方10劑。三診患者癥狀基本消失,AF未發(fā)。隨訪半年多次復(fù)查心電圖均為竇性心律,未發(fā)AF,癥狀基本消失。

5 小結(jié)

心悸是心系疾病中較常見(jiàn)的疾病,容易反復(fù)發(fā)作。生活作息不規(guī)律、飲食不節(jié)、過(guò)度勞累、精神壓力大、嗜酒、吸煙等均可誘發(fā)心悸,嚴(yán)重影響人們的生活。目前,西醫(yī)多采用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等抗心律失常藥物治療,臨床療效也有一定優(yōu)勢(shì),但易出現(xiàn)不良反應(yīng)。中醫(yī)以整體觀念、辨證論治為治療原則,診治心悸具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。筆者在長(zhǎng)期治療AF患者的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),AF的常見(jiàn)病機(jī)為心陽(yáng)虧虛、腎陽(yáng)虛衰、虛陽(yáng)浮越,治療上從溫潛法論治,選用溫補(bǔ)心腎的附子、桂枝等溫陽(yáng)藥物配伍磁石、龍骨、牡蠣、鱉甲等重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之品,補(bǔ)心腎陽(yáng)氣,潛浮越之虛陽(yáng),引火歸原,能夠很好地改善患者心悸癥狀,提高患者生活質(zhì)量。