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    基于“火熱論”及“火郁發(fā)之”理論探討冠脈介入術(shù)后心絞痛證治思路*

    2024-01-28 15:33:17王宇婷趙明君王旭釗任耀龍宋發(fā)亮王麗蓉胡子恒王奕祺劉東敏童存存王群讓
    中國中醫(yī)急癥 2023年12期

    尚 雨 王宇婷 趙明君 王旭釗 吳 杰 徐 超 任耀龍 宋發(fā)亮 王麗蓉 胡子恒 王奕祺 劉東敏 童存存 王群讓

    (陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

    研究表明[1],近30%的冠脈介入治療患者多在6周后復(fù)發(fā)心絞痛,其中三分之一的人在1 年后隨訪時仍會復(fù)發(fā)心絞痛。目前,冠脈介入術(shù)后心絞痛的治療主要集中在擴張血管、改善心肌缺血、抑制血小板聚集和解決動脈硬化斑塊[2],且療效不佳。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展和應(yīng)用,其不僅降低了冠脈介入術(shù)后心絞痛的發(fā)生率,改善了患者的生活質(zhì)量,對再狹窄程度的治療起到了很大的積極作用;同時,還具有服用方便、副作用小、生物利用度高、療效時間長等特點,故而廣泛用于治療冠脈介入術(shù)后心絞痛。因此,本文就劉完素“火熱論”及“火郁發(fā)之”理論治療冠脈介入術(shù)后心絞痛探討如下。

    1 從“火熱論”分析冠脈介入術(shù)后心絞痛的病機探源

    1.1 冠脈介入術(shù)后心絞痛的病機溯源 中醫(yī)學(xué)將冠脈介入術(shù)后心絞痛歸屬于“胸痹”范疇。劉完素提出了“六氣皆從火化”和“火熱論”的觀點,認(rèn)為“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”六氣都可化生火熱病邪而致病;其倡導(dǎo)的火熱論可分為外感邪火(火毒、濕熱)和內(nèi)生火熱(郁熱、瘀熱、痰熱、虛火)。外感邪火與內(nèi)生火熱侵入機體導(dǎo)致氣機壅滯、血液瘀積、火毒蘊結(jié)、濕熱積聚、痰濁停滯[3]等邪氣瘀滯心脈致使心脈氣血陰陽失和、功能失調(diào)最終誘發(fā)心絞痛。

    1.2 “火熱論”論治冠脈介入術(shù)后心絞痛的理論基礎(chǔ)及病機概要 外感邪火是致病的重要因素。劉完素認(rèn)為“六氣皆從火化”“六經(jīng)傳受皆為熱證”?;馃嶂狙?jīng)侵入心脈,灼傷脈道,煎熬心陰,耗散心氣,致使心脈氣血耗傷太過,加上介入術(shù)后情志不暢,支架異物損傷脈道,兩者共同作用導(dǎo)致冠脈介入術(shù)后再發(fā)心絞痛。而臨床中常見的冠脈介入術(shù)后心絞痛也多由陽盛熱郁,氣滯血澀,瘀熱互結(jié);或五志過極,氣郁化火,瘀熱互結(jié)所致[4]。內(nèi)生火熱是發(fā)病的根本原因。五志皆可化火,氣郁化熱最為普遍。肝主疏泄及調(diào)暢情志的功能失調(diào)導(dǎo)致肝氣不疏、肝郁氣滯,氣滯日久郁而化熱。此外,肝之郁熱、痰瘀火熱膠著纏綿致使氣血陰陽虧虛、虛火內(nèi)生引發(fā)胸痛。研究表明[5],冠脈介入術(shù)后心絞痛的病機為氣血失和、心脈痹阻,以氣陰兩虛、陽虛、陰虛為主,治療當(dāng)以調(diào)和氣血陰陽、疏通心經(jīng)絡(luò)脈為主要療法。

    2 “火郁發(fā)之”在冠脈介入術(shù)后心絞痛中的源流應(yīng)用

    冠脈介入術(shù)后心絞痛以外感邪火(火毒、濕熱)及內(nèi)生火熱(郁熱、瘀熱、虛火)為主要發(fā)病原因[6],其病機相較于冠心病有微妙變化,冠脈介入術(shù)后患者病體虛弱,瘀血內(nèi)阻,易情志郁結(jié),化熱生毒[7],毒常蘊熱,熱毒又可耗傷氣血津液。故火熱蘊結(jié)是冠脈介入術(shù)后心絞痛的重要病機,而祛瘀除滯、清散郁火、宣暢氣機則是本病的重要療法[8]。

    因此,火郁則發(fā)之。以辛散疏利、輕清芳香與苦寒藥物相結(jié)合,或宣發(fā)肌表,或透達(dá)募原,或通利二便,或調(diào)和氣血,發(fā)揮內(nèi)清外散之綜合作用,給郁伏之熱邪以出路,由里達(dá)表,祛邪外出,均可視為“火郁發(fā)之”之理法?!鞍l(fā)之”變法靈活,一方面順應(yīng)郁閉于內(nèi)的火熱之邪上擾之勢,向上、向外升散透發(fā)邪氣郁熱,另一方面順應(yīng)郁火自上而下的疾病傳變趨勢,向下、向內(nèi)降泄郁火,導(dǎo)熱下行。因此,“火郁發(fā)之”作為治療本病的重要理論方法,以“調(diào)”“清”“利”“化”“導(dǎo)”為基本思想,以“發(fā)郁熱”“瀉實火”“利濕熱”“化瘀熱”“導(dǎo)虛熱”為主要治法,為臨床治療本病可提供新的辨治思路。

    3 “調(diào)、清、利、化、導(dǎo)”五法在冠脈介入術(shù)后心絞痛中的應(yīng)用

    3.1 發(fā)郁熱——疏肝解郁,調(diào)暢肝氣 肝主疏泄之功能主要體現(xiàn)在疏調(diào)情志。情志不暢則肝疏泄功能失常,氣機失條,肝郁氣滯,形成內(nèi)火。肝為心之母,母病及子,火熱煎熬心陰、心血導(dǎo)致心脈受損、氣血失和誘發(fā)心痛[9]。同時,冠脈介入術(shù)后患者將置入支架視為異物長期處于思慮狀態(tài),精神負(fù)擔(dān)較重易產(chǎn)生諸多消極思想和不良情緒,傷及心神,更易誘發(fā)本病。冠脈介入術(shù)后心絞痛多由情志不暢,郁怒傷肝,肝失疏泄,肝郁氣滯,郁而化火所致。因此,臨床治療肝郁化火型冠脈介入術(shù)后心絞痛時可以柴胡疏肝散為主方。同時,酌情加入川芎、郁金以行氣、活血、止痛、清心涼血;以香附、白芍、柴胡養(yǎng)肝、疏肝、柔肝、調(diào)暢肝氣,改善患者情緒;以黃芩、梔子、川楝子清瀉肝經(jīng)火熱、宣發(fā)肝經(jīng)郁熱,全方配伍繼而以達(dá)到疏肝解郁、宣發(fā)郁熱、調(diào)暢肝氣的目的[10]。

    3.2 瀉實火——清心涼血,養(yǎng)陰安神 火熱是影響冠脈介入術(shù)后心絞痛的重要因素?;馃岫拘扒址感木龑?dǎo)致心脈氣機紊亂、氣血失調(diào)而引發(fā)胸痛。針對外來火毒侵襲所致的冠脈介入術(shù)后心絞痛,“瀉實火”[11]即清心、涼血、瀉火則很有必要。有藥理研究表明[12],清熱解毒藥治療冠心病心絞痛有顯著效果,其不僅能降低人體內(nèi)的炎性反應(yīng),改善炎癥介質(zhì)對組織的損害,還能降低血清中的膽固醇,抑制血管內(nèi)膜增生和血管內(nèi)壁脂質(zhì)斑塊的沉積、形成[13]。對于由心經(jīng)火熱過盛導(dǎo)致心陰受損、心神受擾所致的冠脈介入術(shù)后心絞痛,治療可予清心涼血、養(yǎng)陰安神之法。故而,臨床可予黃連、竹茹以清心經(jīng)火熱、瀉心經(jīng)實火、清心涼血;以百合、麥冬、炙甘草養(yǎng)心陰、護(hù)心脈、滋生津液;以紅花、枳實行氣、活血、化瘀、袪散邪氣;諸藥相合既能滋養(yǎng)心陰以安心神,扶助正氣,又能防止清熱涼血藥耗傷陰液太過,加快疾病的轉(zhuǎn)歸和愈后。

    3.3 利濕熱——清利濕熱,顧護(hù)脾胃 濕熱困于脾胃致使中焦氣機失常,脾胃運化失司,氣血生化乏源,心經(jīng)脈絡(luò)失養(yǎng),誘發(fā)胸痛。對于濕熱痹阻型冠脈介入術(shù)后心絞痛,當(dāng)以“利”為先。一是利濕熱,以清利的方式祛除濕熱外邪,顧護(hù)正氣,如在組方配藥時加用黃芩、黃連、龍膽、苦參等;二為利氣機[14],氣機通利則脾胃運化如常,胸中陽氣得以發(fā)散,臟器得以濡養(yǎng)。臨床研究表明[15],清利濕熱類方劑能夠降低C 反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNFα)等的水平,降低炎癥反應(yīng),從而改善炎癥反應(yīng)緩解冠脈介入術(shù)后心絞痛的癥狀。因此,臨床治療脾胃濕熱型冠脈介入術(shù)后心絞痛時可以廣藿香、佩蘭等芳香之品醒脾開胃、健運中焦、滌暢中焦之氣;以苦桔梗、陳皮、紫蘇子通運三焦、宣通上下、疏通中焦氣機;以黃芩、茯苓、苦參、龍膽清利濕熱、祛除濕邪;以炙甘草、阿膠滋養(yǎng)心陰、顧護(hù)心脈、調(diào)和五臟。

    3.4 化瘀熱——益氣活血,化痰散瘀 冠脈介入術(shù)后心絞痛的病機本質(zhì)為本虛標(biāo)實,本虛以氣虛、血虛為主,標(biāo)實為血瘀、痰凝[16];而臨床上冠脈介入術(shù)后心絞痛患者尤以中老年人居多,其臟腑功能衰退、元氣虧虛,血液、津液更易瘀滯脈道形成瘀血、痰濁,導(dǎo)致瘀熱。研究證實[17],益氣活血類中藥能夠改善冠脈血流、抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)血脂;同時,還具有促進(jìn)血管損傷后再生,改善心肌細(xì)胞缺血[18],抗凝、抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化、調(diào)血脂,改善血流動力學(xué)指標(biāo)、降低血液黏稠度等作用。因此,臨床中對于血瘀型冠脈介入術(shù)后心絞痛可以化癥積、祛邪氣、散瘀血為基礎(chǔ),以丹參、桃仁、紅花活血、祛瘀,消散瘀血、祛除癥積、通利脈道;以當(dāng)歸、赤芍、牛膝養(yǎng)血、活血、補血,通經(jīng)活絡(luò);川芎、柴胡、枳殼行氣、調(diào)氣,疏理三焦氣機;水蛭、三七化瘀消癥[19]、活血通脈。

    3.5 導(dǎo)虛熱——滋陰降火,補益肝腎 腎為先天之本,腎中精氣虧虛則陰液必然匱乏;腎水不足則水不制火,水火失濟,陰陽失調(diào)。同時,肝為心之母,母病及子,肝火灼燒心陰,心陰被耗虛火內(nèi)生;而冠脈介入術(shù)后心絞痛患者年老體虛,臟腑功能減退,氣血陰陽失衡則更易發(fā)胸痛。臨床研究表明[20],益氣養(yǎng)陰類方劑通過滋陰降火、調(diào)補肝腎等中醫(yī)治療能顯著提高冠脈介入術(shù)后心絞痛患者的身體機能狀態(tài)和生活質(zhì)量,同時能顯著降低患者的CRP 和血脂水平。此外,現(xiàn)代研究顯示[21],養(yǎng)陰清熱藥具有增加冠脈血流量、改善心功能、降低心肌耗氧量、調(diào)整心肌代謝等作用,諸如麥冬、太子參、五味子等運用在本病的治療中效果顯著,療效確切。因此,臨床中??梢晕餮髤?、黃芪補氣、益氣、養(yǎng)陰,氣陰雙補;麥冬、生地黃清熱、養(yǎng)陰、涼血;當(dāng)歸、紅花、丹參、川芎補血、活血、通經(jīng)活絡(luò);枸杞子、女貞子、墨旱蓮補益肝腎、固本培元。

    4 病案舉隅

    患某,56 歲,首診:2023 年2 月16 日。自訴:發(fā)作性胸悶、胸痛、氣短伴汗出3 個月,時常有頭暈、耳鳴、怕熱等癥狀,平素喜冷飲、心情煩悶,飲食可,夜休差,小便黃,大便正常,舌質(zhì)暗紅,苔薄,脈數(shù)。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診治療癥狀未得到明顯緩解,遂來我院。既往有冠心病病史,曾行冠狀動脈支架置入術(shù),于右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支各置入支架一枚。查體:心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1.0 cm處,搏動無異常,心前區(qū)未觸及震顫及心包摩擦感。心率106次/min,律齊,無奔馬律,未聞及心音分裂及額外心音,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,未聞及心包摩擦音。心電圖示:竇性心律,ST-T 中度改變,異常心電圖。西醫(yī)診斷:冠狀動脈支架置入術(shù)后狀態(tài),不穩(wěn)定型心絞痛,心功能Ⅱ級。中醫(yī)診斷:胸痹(氣陰兩虛證)。治法:益氣養(yǎng)陰、活血止痛、清解內(nèi)熱、滋陰安神。方藥:黃芪30 g,西洋參10 g,生地黃10 g,麥冬8 g,炙甘草10 g,白術(shù)8 g,茯苓10 g,梔子6 g,柴胡6 g,酸棗仁20 g,白芍6 g,合歡皮8 g,川芎10 g。7 劑,水煎服,每日3 次。二診(2023 年2 月24 日)服藥后患者胸悶、胸痛、氣短,頭暈均有好轉(zhuǎn),夜休尚可,苔脈、查體如前。原方去酸棗仁、合歡皮,加桂枝,再服7 劑。三診(2023年3 月1 日)服藥后諸癥明顯緩解,飲食、夜休均正常,舌質(zhì)淡紅,苔薄,脈細(xì)。去生地黃、梔子,加萊菔子、砂仁,繼服14劑。隨后來訪未再復(fù)發(fā)。

    按:該患者既往有冠脈介入治療病史,平素喜冷飲、怕熱、心情煩躁伴有頭暈、耳鳴,考慮為陰虛內(nèi)熱,心陰虧損。心陰虧虛,虛火灼傷心脈,心脈氣血受損則胸悶、胸痛、氣短;虛火在內(nèi),耗傷津液,陰液虧虛則平素喜冷飲;火勢炎上,虛火循經(jīng)上擾清竅則伴發(fā)頭暈、耳鳴;火勢阻滯氣機,氣郁又化火則心情煩悶、情緒不安;虛火在內(nèi),熱擾心神,損耗機體氣血津液則夜不能寐,小便黃,舌暗紅,苔薄,脈數(shù)。遵循劉完素“火熱論”以“火郁發(fā)之”理論為基礎(chǔ),采用導(dǎo)虛熱、發(fā)郁熱以治療。方中以黃芪補氣、西洋參養(yǎng)陰,兩者共達(dá)益氣滋陰之功效;以梔子、生地黃清虛熱、發(fā)內(nèi)火,柴胡調(diào)氣機、散郁熱,三者共奏“火郁發(fā)之”理念;茯苓、白術(shù)健脾胃、寧心神;白芍以柔肝、調(diào)肝;酸棗仁、合歡皮以養(yǎng)心神、安神志;川芎活血、止痛、行氣;麥冬養(yǎng)陰以防過熱而傷陰液。全方補中有清,清中有瀉,使元氣補而邪氣袪,虛火清而郁火散。二診去酸棗仁、合歡皮,加桂枝,是以桂枝之溫?zé)嵋灾萍s清熱藥之寒涼,以達(dá)陰陽之平衡;三診去生地黃、梔子,加萊菔子、砂仁是以保護(hù)脾胃、顧護(hù)正氣。冠脈介入術(shù)后患者本就氣血虛弱,正氣虧虛,故而病情易反復(fù)。因此,在用藥的同時注意生活調(diào)護(hù),保持生活規(guī)律才能養(yǎng)足正氣抵御外邪。

    5 結(jié) 語

    冠脈介入術(shù)后心絞痛目前在臨床有較高的發(fā)病率,西醫(yī)以擴血管、調(diào)脂、穩(wěn)斑、抗血小板聚集等治療效果不佳,但中醫(yī)藥卻以其獨特的優(yōu)勢在治療本病方面療效確切。本病發(fā)病原因雖不明確,但可基于中醫(yī)“火熱論”的角度,從整體觀念出發(fā),辨證論治,從“火郁發(fā)之”以“調(diào)”“清”“利”“化”“導(dǎo)”為基本治則,辨證使用疏肝解郁法、清心涼血法、清利濕熱法、活血化瘀法、滋陰降火法等可作為目前臨床治療本病的基本方法。與此同時,進(jìn)一步發(fā)掘、研究此理論用于臨床指導(dǎo)本病的治療也具有很大的空間,也期望理論與實踐更加緊密結(jié)合為中醫(yī)藥治療冠脈介入術(shù)后心絞痛提供更多的思路和方法。

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