他克莫司、嗎替麥考酚酯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎腎損害的效果

魯 冰,王建剛,谷 裕,任東升

南陽市中心醫(yī)院腎病內(nèi)科，南陽 473000

抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相關(guān)性血管炎（ANCAassociated vasculitis，AAV）發(fā)病兇險，原發(fā)于小血管壁，隨病情進展常導致多系統(tǒng)、多器官損害［1-2］。臨床常用糖皮質(zhì)激素加免疫抑制劑治療以減輕癥狀，既往常使用環(huán)磷酰胺代免疫抑制劑［3-5］。嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）、他克莫司（tacrolimus，TAC）均是常用的免疫抑制劑，MMF 對肝、腎的毒性較輕，常用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等的治療［6］；TAC 除具有免疫抑制作用外，還能抑制血小板聚集、減輕炎癥反應等［7］。本研究比較TAC、MMF 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療AAV 腎損害的效果。

1 資料

1.1 一般資料

選取南陽市中心醫(yī)院腎內(nèi)科收治的AAV 患者80例，用隨機數(shù)字表法分為A組（n=41）和B組（n=39），2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 2 組臨床資料的比較 （xˉ±s）Tab.1 Comparison of clinical data between the 2 groups （xˉ±s）

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①符合AAV 診斷；②在本院住院，且ANCA 陽性；③明確腎臟受累；④患者認知正常；⑤患者及家屬知情同意。

排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病；②合并繼發(fā)性血管炎；③存在用藥（TAC、MMF、糖皮質(zhì)激素）禁忌；④合并免疫功能缺陷；⑤合并膿毒癥；⑥合并惡性腫瘤；⑦存在嚴重感染；⑧合并腎病綜合征。

2 方法

2.1 分組

A 組予以TAC 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療：甲基潑尼松龍（靜脈注射，0.5～1.0 g·d-1，連續(xù)用藥3 d），再改為醋酸潑尼松（口服給藥），起始劑量為0.6 mg·kg-1·d-1，4周后減至10 mg·d-1，維持；同時給予TAC（口服給藥），起始劑量為0.05 mg·kg-1，每日2 次，連續(xù)用藥12 周，再減至0.04～0.06 mg·d-1，共用藥24 周。

B 組予以MMF 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療：甲基潑尼松龍（靜脈注射，0.5～1.0 g·d-1，連續(xù)用藥3 d），再改為醋酸潑尼松（口服給藥），起始劑量為0.6 mg·kg-1·d-1，4周后減至10 mg·d-1，維持；同時給予MMF（口服給藥，1.0～2.0 g·d-1），連續(xù)給藥24 周。

2.2 觀察指標

（1）ANCA、伯明翰血管炎活動性評分（Birmingham vasculitis activity score，BVAS）：治療前后用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清ANCA 值；進行BVAS 評價，評價內(nèi)容包含全身癥狀和皮膚表現(xiàn)等9 個方面，總分為63 分，BVAS≥15 分表明疾病處于活動期［8］。

（2）腎功能：治療前后，收集患者24 h 尿液，用全自動尿液分析工作站（FUS-2000，迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司）測定24 h 尿蛋白定量（24 h urinary protein quantitation，24 h UPQ），用全自動生化分析儀（TBA-40FR，日本東芝公司）測定血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、胱抑素C（cystatin C，CysC）水平。

（3）血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標：治療前后用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標，包括：①可溶性血管內(nèi)皮細胞生長因子受體1（soluble fms-like tyrosine kinase-1，SFlt-1）；②溶酶體相關(guān)膜蛋白2（lysosome associated membrane protein-2，LAMP-2）抗體；③血管內(nèi)皮細胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）。

（4）細胞免疫指標：治療前后檢測2 組患者CD4+、CD8+及CD19+水平。

（5）不良反應：統(tǒng)計患者胃腸道不適、轉(zhuǎn)氨酶升高、白細胞下降、感染、血壓異常等不良反應的發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料（ANCA、BVAS 等數(shù)據(jù)）用“例（%）”表示，行χ2檢驗。計量資料（不良反應總發(fā)生率等數(shù)據(jù)）符合正態(tài)分布，用（±s)表示，行t檢驗。

3 結(jié)果

3.1 2 組ANCA、BVAS 的比較

治療后，2 組的ANCA、BVAS 較治療前降低（P＜0.05），且A 組較B 組更低（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組ANCA、BVAS 的比較 （±s）Tab.2 Comparison of ANCA and BVAS between the 2 groups （±s）

表2 2 組ANCA、BVAS 的比較 （±s）Tab.2 Comparison of ANCA and BVAS between the 2 groups （±s）

項目A 組B 組t P例數(shù)41 39 ANCA/（Ru·mL-1）治療前131.42±42.11 138.86±45.84 0.757 0.452治療后40.36±12.98 66.84±21.97 6.602 0.000 t 13.232 8.848 P 0.000 0.000 BVAS/分治療前17.68±5.34 17.15±5.02 0.457 0.649治療后13.09±3.05 14.73±4.14 2.024 0.046 t 4.779 2.323 P 0.000 0.023

3.2 2 組腎功能的比較

治療后，2 組的24 h UPQ、BUN、CysC 較治療前降低（P＜0.05），且A 組較B 組更低（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組腎功能的比較（ ±s）Tab.3 Comparison of renal function between the 2 groups（ ±s）

表3 2 組腎功能的比較（ ±s）Tab.3 Comparison of renal function between the 2 groups（ ±s）

項目A 組B 組t P例數(shù)41 39 24 h UPQ/（g·24 h-1）治療前3.74±0.58 3.82±0.53 0.643 0.522治療后1.02±0.24 1.34±0.32 5.076 0.000 t 27.747 25.016 P 0.000 0.000 BUN/（mmol·L-1）治療前13.03±3.34 13.45±3.43 0.555 0.581治療后6.73±2.18 10.08±2.59 6.270 0.000 t 10.114 4.897 P 0.000 0.000 CysC/（mg·L-1）治療前1.64±0.25 1.59±0.28 0.843 0.402治療后0.73±0.18 1.14±0.22 9.143 0.000 t 18.915 7.892 P 0.000 0.000

3.3 2 組血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標的比較

治療后，2 組的SFlt-1、LAMP-2 抗體、VEGF 較治療前均降低（P＜0.05），且A 組較B 組更低（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標的比較 （±s）Tab.4 Comparison of endothelial function related indicators between the 2 groups （±s）

表4 2 組血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標的比較 （±s）Tab.4 Comparison of endothelial function related indicators between the 2 groups （±s）

項目A 組B 組tP例數(shù)41 39 SFlt-1/（ng·mL-1）治療前43.04±2.93 42.75±3.03 0.435 0.665治療后33.54±2.78 37.13±2.86 5.693 0.000 t 15.0610.000 8.4230.000 P LAMP-2 抗體/（pg·mL-1）治療前31.83±4.24 32.72±4.16 0.947 0.347治療后27.02±2.85 29.78±3.03 4.198 0.000 t 6.0290.000 3.5680.001 P VEGF/（pg·mL-1）治療前90.83±12.74 92.56±12.53 0.612 0.542治療后52.92±3.35 60.24±4.22 8.615 0.000 t 18.4270.000 15.2660.000 P

3.4 2 組細胞免疫指標的比較

治療后，2 組的CD4+較治療前升高（P＜0.05），CD8+、CD19+較治療前降低（P＜0.05），且A 組CD4+較B 組高（P＜0.05），CD8+、CD19+較B 組低（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組細胞免疫指標的比較 （±s）Tab.5 Comparison of cellular immune indicators between the 2 groups （±s）

表5 2 組細胞免疫指標的比較 （±s）Tab.5 Comparison of cellular immune indicators between the 2 groups （±s）

項目例數(shù)A 組B 組tP 41 39 CD4+治療前31.42±3.19 30.63±3.68 1.027 0.307治療后33.22±1.37 32.26±2.11 2.425 0.018 t 3.320 2.400 P 0.001 0.019 CD8+治療前31.94±1.42 31.76±1.45 1.184 0.240治療后29.52±1.38 30.31±1.41 2.532 0.013 t 7.826 4.477 P 0.000 0.000 CD19+治療前23.36±1.63 23.09±1.58 0.752 0.454治療后20.95±1.37 21.32±1.22 1.273 0.207 t 7.247 6.163 P 0.000 0.000

3.5 2 組不良反應的比較

A 組不良反應總發(fā)生率（9.76%）較B 組（28.21%）低（P＜0.05）。見表6。

表6 2 組不良反應的比較Tab.6 Comparison of adverse reactions between the 2 groups

4 討論

MMF 作為臨床使用相對廣泛的免疫抑制劑，其能直接作用于T 淋巴細胞、B 淋巴細胞，抑制其增殖過程，顯示出較確切的免疫抑制作用。既往有研究將MMF 用于治療腎小球疾病，發(fā)現(xiàn)其在腎功能改善、腎臟損害修復方面同樣有效［9］。TAC 提取自鏈霉菌發(fā)酵物，被廣泛用作免疫抑制劑［10］。此外，TAC還能直接作用于已聚集的淋巴細胞，抑制其功能發(fā)揮，阻斷炎性細胞趨化過程，最終抑制B 細胞。其具有服用方便、起效快速、藥效持久等多重優(yōu)勢，現(xiàn)已應用在腎臟疾病的治療中，并顯示出較好的療效。

ANCA 是AAV 的常用血清標志物，其能為病情診斷、臨床治療提供重要依據(jù)［11］。BVAS 是目前公認評價AAV 活動度的可靠工具［12］。表2 結(jié)果顯示，與MMF 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療方案比較，TAC 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療AAV 腎損害能更好地降低血清ANCA 值、血管活動度。腎臟作為AAV 最常累及的臟器，腎功能必然受到不利影響［13］。本研究通過觀察24 h UPQ、BUN、CysC 檢測結(jié)果的變化情況，評價MMF、TAC 在腎功能改善方面的有效性。表3 結(jié)果顯示，與MMF 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療方案比較，TAC 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療AAV 腎損害更利于腎功能改善。

內(nèi)皮損傷是AAV、AAV 腎損害的病理特征之一［14］。在血管功能調(diào)控中，血管內(nèi)皮細胞發(fā)揮一定作用，但血管內(nèi)皮細胞水平通常受多種蛋白因子綜合調(diào)節(jié)［15］。SFlt-1 是VEGF 的受體拮抗劑，可抑制VEGF［16］。VEGF 直接作用于血管內(nèi)皮細胞，可直接改變腎小球濾過膜的通透性，參與AAV 腎損害過程［17］。LAMP-2 抗體多表達于中性粒細胞、內(nèi)皮細胞等，其具有致病性，有研究表明，LAMP-2 抗體可通過影響中性粒細胞、內(nèi)皮細胞等，促使血管炎處于惡性持續(xù)狀態(tài)［18］。因此，通過觀察上述3 項指標變化情況，可較好地了解血管內(nèi)皮功能。表4 結(jié)果顯示，與MMF 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療方案比較，TAC 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療AAV 腎損害能更好地保護血管內(nèi)皮功能。分析原因可能是，AAV 腎損害患者在服用TAC 后，其有效成分能快速進入細胞，結(jié)合相應受體，形成復合物，進而有效抑制T 細胞，修復腎損害。

細胞免疫紊亂參與AAV、AAV 腎損害過程，特別是T 細胞功能紊亂、Th2 細胞占優(yōu)勢的Th1/Th2失衡［19］。AAV 腎損害患者較正常生理狀態(tài)下出現(xiàn)T細胞檢測結(jié)果異常，例如，CD4+T 細胞檢測值低、CD8+T 細胞檢測值高。此外，Th2 過度表達將造成炎性細胞因子（白細胞介素4 等）釋放增多，進而將促進B 細胞異常增殖、分化，機體處于免疫紊亂狀態(tài)。CD19+主要分布于B 細胞中［20］。本研究將CD4+、CD8+、CD19+用于評價不同免疫抑制劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療AAV 腎損害的細胞免疫調(diào)節(jié)作用。表5結(jié)果顯示，與MMF 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療方案比較，TAC 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療AAV 腎損害有利于調(diào)節(jié)細胞免疫功能。分析原因可能是，TAC 能直接作用于已聚集的淋巴細胞，抑制其功能發(fā)揮，阻斷炎性細胞趨化過程，最終抑制B 細胞。此外，TAC 還能直接阻斷白細胞介素-2 等基因轉(zhuǎn)錄過程，以有效抑制T細胞。

表6 結(jié)果顯示，與MMF 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療方案比較，TAC 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療AAV 腎損害的安全性更高。根據(jù)本研究以上分析結(jié)果，認為與MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療方案比較，TAC 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療方案更適用于AAV 腎損害患者。

綜上所述，與MMF 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療方案比較，TAC 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療AAV 腎損害在降低血清ANCA 值、減小BVAS、改善腎功能、保護血管內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)細胞免疫等方面的效果更顯著，且安全性高。