醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院運營管理的影響分析

肖建春

摘?要：醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，當前此項改革政策正以前所未有的力度影響著公立醫(yī)院的運營，既是新挑戰(zhàn)，也是新機遇。文章重點闡述醫(yī)保支付改革對醫(yī)療機構(gòu)運營管理的影響，并從預算管理、成本核算、績效管理等方面提出建議，以期助益公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付方式改革；公立醫(yī)院；運營管理

中圖分類號：F23?????文獻標識碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.02.061

黨的十八大以來，為推進健康中國戰(zhàn)略，我國積極探索醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥體制改革，即是在政府的調(diào)控下理順醫(yī)療與醫(yī)保、醫(yī)療與醫(yī)藥以及醫(yī)藥與醫(yī)保的關(guān)系，實現(xiàn)三個領(lǐng)域之間的互動聯(lián)動，推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。黨的二十大提出：要推進健康中國建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，理順藥品價格，實行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。由“三醫(yī)聯(lián)動”到“醫(yī)保推動”的轉(zhuǎn)變，能促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，保障參保人員基本醫(yī)療需求，推進醫(yī)保基金高效運行，實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。

1?公立醫(yī)院醫(yī)保支付方式改革

1.1?傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式概述

醫(yī)保支付方式又稱醫(yī)保結(jié)算方式，是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的核心設(shè)計，是醫(yī)療服務(wù)購買方（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）與醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機構(gòu)）之間的重要經(jīng)濟紐帶，是政府以約束形式或經(jīng)濟激勵形式調(diào)控醫(yī)療服務(wù)提供方的行為，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。它是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一，是醫(yī)保相關(guān)各方利益的最直接、最敏感的環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式有：按人頭付費、按服務(wù)單元付費、總額預算付費、按單病種付費、按服務(wù)項目付費等?？傤~預算付費、按單病種付費和按人頭付費、按服務(wù)單元付費等付費方式，由于預先設(shè)定了醫(yī)療機構(gòu)能夠獲得的補償總額或者次均費用標準，因而能夠較好地控制醫(yī)療費用的不合理增長，但是可能影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。按服務(wù)項目付費是對醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)過程中所涉及的各項服務(wù)項目制定合理的支付價格，按醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的項目和數(shù)量支付醫(yī)療服務(wù)費用的方式。按項目付費屬于事后付費方式，由于不設(shè)定醫(yī)保補償總額，根據(jù)提供服務(wù)項目的數(shù)量及其項目的價格進行付費，能夠滿足患者醫(yī)療服務(wù)需求，但是無法控制醫(yī)療費用的不合理增長?？偟膩砜矗瑐鹘y(tǒng)醫(yī)保結(jié)算方式管理較為粗放，容易出現(xiàn)過度醫(yī)療行為，損害患者利益，也影響醫(yī)保基金使用績效。

1.2?我國醫(yī)保支付方式改革歷程

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，以加快構(gòu)建管用高效的醫(yī)保付費方式為目標，減少診療過程中過度醫(yī)療和高額付費的行為，積極探索建立按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。2020年2月，國務(wù)院出臺《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出了建立管用高效的醫(yī)保支付制度，要求發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，促進醫(yī)藥服務(wù)與醫(yī)療保障的高效發(fā)展。2021年11月，國家醫(yī)保局出臺了《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）?，提出了全面實施DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的“三年行動計劃”，要求到2025年底新的付費方式覆蓋所有符合條件開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。通過梳理近年來我國醫(yī)保支付方式改革路徑，可以發(fā)現(xiàn)政府對醫(yī)保支付方式的探索是通過醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機構(gòu)）和醫(yī)療服務(wù)購買方（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）及患者之間的利益平衡的方式，逐漸過渡為實現(xiàn)控制醫(yī)療總費用的支出和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的平衡，通過醫(yī)保支付方式改革的政策調(diào)控和激勵機制，從以服務(wù)項目付費等單一付費方式，向以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變。

1.3?DRG/DIP付費概念

（1）按疾病診斷相關(guān)分組付費方式。疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis-Related?Groups，DRG）是一種病例組合分類方法，即根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。DRG付費方式的費用制約力度強于按項目付費，在一定程度上促進了醫(yī)院精細化管理和成本核算。通過統(tǒng)一疾病分類及償付定額，使非常復雜和隨機的醫(yī)療付費過程和醫(yī)療資源利用實現(xiàn)標準化，即醫(yī)療機構(gòu)消耗資源與住院病人的數(shù)量、疾病復雜程度和提供服務(wù)強度成正相關(guān)。主要優(yōu)點為：對于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)來說，可通過預付標準控制支出，使醫(yī)院得到較合理的醫(yī)療資源消耗補償，并借助預算分擔風險，彌補按項目付費下風險由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承擔的缺陷，促使醫(yī)院主動優(yōu)化治療流程，增強成本意識，提高效率。

（2）按病種分值付費方式。按病種分值付費方式（Diagnosis-Intervention?Packet，DIP）主要是指利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，以“疾病診斷+治療方式”為共性特征，對診療數(shù)據(jù)進行客觀分類和聚類組合，形成每一個疾病治療方式組合的標準化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范。主要優(yōu)點：DIP?采用現(xiàn)實控制法，預測病種費用的平均數(shù)值，便于醫(yī)保機構(gòu)付費預算總額控制、分值個別調(diào)整，確保醫(yī)保基金風險可控。

（3）DRG與DIP的共性。一是改革試點目標相同。DRG/DIP付費改革均以實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏為目標，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，充分發(fā)揮醫(yī)保結(jié)算方式在醫(yī)療服務(wù)購買方（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）與醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機構(gòu)）之間的經(jīng)濟紐帶重要作用，調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為，引導醫(yī)療服務(wù)資源有效配置，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用的雙控目標。二是適用范圍相同。兩者都覆蓋患者住院付費結(jié)算。三是都是醫(yī)保經(jīng)辦部門與醫(yī)療機構(gòu)之間的付費結(jié)算方式的改革，沒有改變醫(yī)療機構(gòu)與患者之間的計費方式，醫(yī)院對患者計費仍實行按項目收費結(jié)算。

2?醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療機構(gòu)運營管理的影響分析

醫(yī)院的運營管理是提供服務(wù)的過程管理活動，它是以預算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心要素，借助成本和績效管理等工具，對醫(yī)院內(nèi)部提供醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)管理的總稱。DRG/DIP支付方式改革是發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，對醫(yī)療機構(gòu)成本產(chǎn)出和服務(wù)效率做出評價與考核，必將對醫(yī)院的經(jīng)濟運營造成深遠影響。

2.1?改變醫(yī)院傳統(tǒng)運營理念

一是由粗放式管理變?yōu)榫毣芾怼Ｔ贒RG/DIP支付方式下使得醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)產(chǎn)出可以相互比較，全流程的精細化管理提上日程，研究如何提高效率、控制成本、優(yōu)化服務(wù)流程變得日益重要。二是從項目成本到病種成本的變革。按項目付費是醫(yī)院“做得多，收得多”，而DRG/DIP付費下可能是“做得多，虧得多”，準確核算和控制病種成本是醫(yī)院運營的關(guān)鍵。三是DRG/DIP付費與醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展密不可分。相關(guān)指標也在公立醫(yī)院績效考核和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中體現(xiàn)，不限于醫(yī)保管理或者控費工具，更是提升醫(yī)院運營管理水平，促進醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展的手段。

2.2?改變醫(yī)院收入實現(xiàn)方式

醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)院的收入取決于病種結(jié)余，而不是醫(yī)療項目。傳統(tǒng)按項目付費情況下，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中無需承擔成本風險，所有的風險都由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承擔。在醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)療成本就需要由醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)風險共擔，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對所有疾病的支付標準進行計算和明確，如果醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的實際治療費用超過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)計算的付費標準，超支的費用需要由醫(yī)療機構(gòu)來承擔。

2.3?改變醫(yī)院績效評價與分配模式

在醫(yī)保支付方式改革不斷深入、醫(yī)療衛(wèi)生市場競爭不斷加劇、堅持和維護公立醫(yī)院的公益性的前提下，對公立醫(yī)院的績效管理提出了新的要求。公立醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段對醫(yī)務(wù)人員的績效分配主要是按勞分配為主體，以崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、病種手術(shù)難易度、患者滿意度、醫(yī)藥費用控制、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風等因素進行考核。在DRG/DIP支付方式下，績效考核將更加關(guān)注包括醫(yī)療數(shù)據(jù)上報的準確性和及時性、病案首頁質(zhì)量、按疾病診斷相關(guān)分組下診療費用的達標率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度?？冃Х峙湫枰P(guān)注量效和質(zhì)效，包括平均住院費用、平均住院日、藥耗占比、超支結(jié)余、醫(yī)療項目風險、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)等多個指標。

2.4?影響醫(yī)院財務(wù)管理方式

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，作為差額事業(yè)單位的醫(yī)院原有的收入格局發(fā)生了顯著變化，來自衛(wèi)生主管部門和財政部門的經(jīng)常性撥款占醫(yī)院收入比例明顯下降。在醫(yī)?；救窀采w的情況下，醫(yī)保結(jié)算資金已經(jīng)成為醫(yī)院收入的主要來源，醫(yī)保資金足額、及時流入醫(yī)院成為醫(yī)院正常運營的重要保證。傳統(tǒng)醫(yī)保支付模式下，醫(yī)院將按項目計費患者總費用視為醫(yī)院對患者付出的成本，患者自付費用和醫(yī)保撥付金額累計結(jié)果，可能等于或小于（醫(yī)保拒付部分不合理費用）患者住院費用，被視為回收成本。但在醫(yī)保支付方式改革的背景下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不再采取按項目計費的方法計算應(yīng)撥款項，而醫(yī)院也不應(yīng)繼續(xù)將按項目計費的賬面費用視為實際成本。醫(yī)保付費方式改革后，為降低醫(yī)院運行經(jīng)濟風險，醫(yī)院要重點關(guān)注和深入分析三端數(shù)據(jù)。一是計費段的醫(yī)院住院收入的財務(wù)賬面數(shù)據(jù)，它是按提供醫(yī)療服務(wù)的項目及其收費價格確認醫(yī)療機構(gòu)住院收入的數(shù)據(jù)。二是付費端的DRG/DIP?付費方式下醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的支付數(shù)據(jù)，它是根據(jù)當?shù)蒯t(yī)?；痤A算總額及出院病人數(shù)量確定病種或病組支付標準的數(shù)據(jù)。三是效益端的每個病人實際資源消耗的成本，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)所消耗醫(yī)療資源的實際成本計算。為更好落實改革政策，就需要了解醫(yī)院的賬面收入能否實現(xiàn)、每個住院病例到底是盈利還是虧損、住院收入的賬面盈虧情況。

3?醫(yī)保支付方式改革下提升醫(yī)院運營管理效益的建議

醫(yī)保支付方式改革是推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，促進管理模式和運行方式加快轉(zhuǎn)變，提高運營管理科學化、規(guī)范化、精細化水平的重要手段。醫(yī)院運營管理應(yīng)該主動適應(yīng)醫(yī)保改革發(fā)展的新形勢，公立醫(yī)院要逐步改變當前粗放式、規(guī)模擴張式的運營機制，在醫(yī)療資源配置、醫(yī)療行為規(guī)范、財務(wù)管理、服務(wù)流程優(yōu)化、信息化建設(shè)等方面主動作為，構(gòu)建適應(yīng)當前醫(yī)保支付方式的運營管理機制。

3.1?構(gòu)建醫(yī)保運營管理架構(gòu)

為順利推動DRG/DIP付費改革，需將醫(yī)保支付改革確立為醫(yī)院的一把手工程。構(gòu)建多部門合作機制，成立由醫(yī)院書記、院長為主任的醫(yī)保運營管理委員會。設(shè)立辦公室，負責日常管理工作，辦公室主任可以由醫(yī)保部門負責人擔任。辦公室成員由醫(yī)務(wù)部、財務(wù)部、信息部、門診部、藥劑部、護理部、醫(yī)保辦等職能部門的相關(guān)人員組成，委員會下設(shè)立專家?guī)?，由臨床醫(yī)生、護士、醫(yī)技等人員組成，作為改革的決策支持系統(tǒng)。同時，積極細化各部門工作任務(wù)，協(xié)同開展工作，定期召開工作分析會，共同推進改革工作。

3.2?加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

一是強化病案管理，準確高效編碼。DRG/DIP病種分類的依據(jù)是病案首頁信息，依據(jù)是疾病診斷和操作方式。正確規(guī)范的病案信息是獲取分值的前提，應(yīng)避免因病案信息的缺失、編碼匹配誤差而扣分。依托病案信息系統(tǒng)、科室質(zhì)控專員以及病案管理人員等多重管控，確保病案質(zhì)量。二是強化臨床路徑管理，規(guī)范診療行為。醫(yī)院運營管理主要是為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院最終能獲取的醫(yī)保結(jié)算金額，除受病種分值、分值點值醫(yī)療機構(gòu)加成權(quán)重系數(shù)影響外，還受到醫(yī)療機構(gòu)等級評定、醫(yī)療機構(gòu)CMI值等因素影響。確保臨床診療規(guī)范、提升技術(shù)水平，進而提升醫(yī)院整體競爭力，助力高質(zhì)量發(fā)展。

3.3?全面深化醫(yī)院預算管理

以DIP付費為例，區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費遵循“預算管理、總額控制、病種賦值、月預結(jié)算、年度清算”原則，醫(yī)院要做好醫(yī)保支付總額法預算下改革工作，醫(yī)院應(yīng)該拓展預算的廣度與深度，將病種成本、項目成本和醫(yī)療服務(wù)量等納入全面預算。一是借助大數(shù)據(jù)管理工具為預算管理提供依據(jù)，在制定預算目標時，建立多維度的收入與成本費用的預算模型，在模型中對納入病種點數(shù)、收入結(jié)構(gòu)、病種分組、上年度結(jié)算差額等多維度數(shù)據(jù)進行分析，為編制預算提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。二是要以病種收入結(jié)構(gòu)為依據(jù)，將成本劃分為醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、衛(wèi)生耗材折舊、檢查、化驗等類型，對各項成本進行占比分析，充分利用DIP分值數(shù)據(jù)進行預算決策。分析梳理主要病種，找出病種超支結(jié)余原因，分類采取預算措施，明確優(yōu)勢病組與潛力病組，合理配置醫(yī)療資源，發(fā)展優(yōu)勢病組，挖掘潛力病組，適當增加資源投入，提高醫(yī)療服務(wù)水平，提升市場競爭力。

3.4?提升醫(yī)院成本精細化管理

DRG/DIP支付方式改革讓醫(yī)療機構(gòu)從成本管理轉(zhuǎn)向了成本控制，在病種打包付費的情況下，DIP/DRG病種成本是由醫(yī)療服務(wù)項目成本與衛(wèi)生材料、藥品成本的相加而得，患者住院所有的診療費用按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的標準打包付費，醫(yī)院結(jié)余主要靠降低成本、優(yōu)化流程來實現(xiàn)。加強藥品管控，強調(diào)合理使用，推進國家集采藥品使用，降低藥品成本。加強耗材管理，嚴管耗材準入，強調(diào)合理使用，重點監(jiān)控超支靠前、耗材占比較高的病種。多層次從醫(yī)院、科室、病組和病例進行數(shù)據(jù)分析，多指標從平均住院費用、平均住院日、藥占比、耗占比、超支結(jié)余、CMI等多指標進行數(shù)據(jù)分析。

3.5?完善醫(yī)院績效考核制度

一是完善績效考核指標體系。DRG/DIP支付方式改革下，更加關(guān)注的是病種組合的資源消耗程度，疾病的嚴重程度、治療方式的復雜與疑難程度。應(yīng)該將病案質(zhì)量、患者滿意度、醫(yī)療行為、數(shù)據(jù)質(zhì)量等相關(guān)指標引入醫(yī)院績效考核指標體系。二是重視DRG/DIP成本的考核，成本控制情況與科室、個人績效掛鉤，引導醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為。開展科室之間、病組或者病種之間、醫(yī)生之間的橫向比較。按照DRG/DIP支付標準與實際治療成本間的差異進行考核，對于合理控制控費，醫(yī)保結(jié)算結(jié)余的病種科室給予獎勵，促進醫(yī)療服務(wù)能力和效率提升。三是探索從院級分配考核到醫(yī)療組單位考核，考核開展病種或病組所使用的床位及配套資源成本等，與醫(yī)療組醫(yī)生的績效相掛鉤，引導其合理控費。

3.6?完善相關(guān)配套措施

一是DRG/DIP支付方式改革實施的技術(shù)條件和數(shù)據(jù)質(zhì)量要求相對較高。提高信息化建設(shè)水平，借助信息智能化工具，對醫(yī)療服務(wù)全流程進行整合，形成整體性、全局性、動態(tài)性的綜合管理，運用大數(shù)據(jù)分析等工具轉(zhuǎn)化成本核算成果，進一步實現(xiàn)精細化成本管控。二是加大人員培訓和人才隊伍建設(shè)。在醫(yī)保部門開展的培訓基礎(chǔ)上，通過集中培訓和實踐教學的方式，普及DRG/DIP支付方式原理與帶來的變化，推動醫(yī)保經(jīng)辦、審核人員透徹理解政策，熟練掌握結(jié)算規(guī)則。

綜上，我國醫(yī)保支付方式改革主要目標是控制醫(yī)療費用和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保支付改革是強化醫(yī)保戰(zhàn)略性購買，促使醫(yī)療機構(gòu)在不同維度上產(chǎn)生競爭，促進醫(yī)療機構(gòu)加強運營管理，以最節(jié)約的成本提供最優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，讓購買醫(yī)療服務(wù)更具有成本價值，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)間的資源合理分配和合理競爭，推動醫(yī)保管理、醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

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