“老友記”

王海波 俞繼衛(wèi)

隨著科技和醫(yī)療生活水平的提高，人們的壽命得到普遍提高，老年人口占比日益增加。但老年朋友又是一個(gè)高發(fā)疾病的特殊人群，諸如腫瘤、心腦血管疾病等等。而在這些高發(fā)疾病中，有一類疾病發(fā)病常不起眼，起初有個(gè)鼓包在腹股溝時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，伴隨老年朋友生活多年，且越來越大，像有個(gè)老鼠鉆進(jìn)鉆出；一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往招致嚴(yán)重的后果。究竟是什么疾病呢？接下來，就讓我們聊聊關(guān)于“疝”的前世今生。

何為疝及其分類

疝，俗稱“小腸氣”。中國漢字博大精深，以疝字來說，病與山有關(guān)；而山預(yù)示著壓力，因此疝和壓力有著莫大的關(guān)系。壓力升高必然會(huì)沖擊身體結(jié)構(gòu)的薄弱環(huán)節(jié)，這和“麻繩撿細(xì)處斷”其實(shí)是一個(gè)道理。人體本身就存在很多薄弱區(qū)域，長此以往，高壓之下，身體內(nèi)的臟器離開原本正常的位置，經(jīng)過薄弱環(huán)節(jié)形成的漏洞，出現(xiàn)在一處不正常的地方，就是疝。

疝的分類其實(shí)比較簡單，臨床上通常依據(jù)疝發(fā)生的部位命名。比如腹腔壓力升高，在腹腔內(nèi)形成的疝，稱之為腹內(nèi)疝；突出腹腔外在體表形成包塊，稱之為腹外疝；發(fā)生在腦部的叫腦疝；發(fā)生在腰部的就叫腰疝。以此類推。

1．腹內(nèi)疝臨床較為少見，早期診斷存在困難，通常又伴有較為明顯的腸梗阻、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其既往有腹部手術(shù)史的患者，需要高度重視。一旦確診，多數(shù)需要盡早探查手術(shù)，解決內(nèi)疝問題。

2膈疝是腹內(nèi)疝的一種特殊類型，通常有先天性和后天性之分。人體有一層橫膈肌間隔了胸腔和腹腔，但食管自胸腔穿過進(jìn)入腹腔，這里就形成天然的薄弱區(qū)域，因此，食管裂孔疝是比較常見的膈疝。膈疝通常伴有泛酸等食管反流癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)劇烈的胸痛，易被誤診為冠心病。后天性常繼發(fā)于創(chuàng)傷性膈肌，當(dāng)腹腔臟器通過創(chuàng)傷性膈肌破裂形成的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)入胸腔，壓迫心臟及肺臟時(shí)，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的氣促、心悸，甚至呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥，較為兇險(xiǎn)。

3．腰疝發(fā)生在第12肋至髂嵴之間的后腹外側(cè)的疝，通常于后腰部觸及突起的腫物，診斷并不困難。需要注意的是避免當(dāng)作腹部脂肪瘤進(jìn)行手術(shù)，這與疝的修補(bǔ)思路完全相反。

4．腹外疝臨床上最為常見，亦多見于廣大老年朋友。依據(jù)疝發(fā)生的位置，可分為腹股溝疝、股疝、臍疝、腹壁切口疝、造口旁疝等。

腹股溝疝好發(fā)于腹股溝區(qū)，常表現(xiàn)為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物。簡單點(diǎn)說，就是平躺時(shí)腫物消失，站立時(shí)腫物突出，通常無明顯癥狀。正因?yàn)闀r(shí)而出現(xiàn)時(shí)而消失，常常使人麻痹大意。腹股溝疝主要分為斜疝和直疝，無論是男性精索血管或女性子宮圓韌帶自內(nèi)環(huán)口穿出體外，還是直疝三角圍成的區(qū)域，均是人體天然的薄弱環(huán)節(jié)。斜疝從內(nèi)環(huán)口突出，進(jìn)入腹股溝管；直疝自直疝三角突出。兩者的界限為腹壁下動(dòng)脈，一個(gè)在動(dòng)脈外側(cè)，另外一個(gè)在動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。放任后果通常有兩種：一種是如果一直保持這樣的狀態(tài)，疝環(huán)越發(fā)增大，久而久之，疝進(jìn)入陰囊，臨床上難以處理；另一種是當(dāng)腹腔內(nèi)壓力驟然升高時(shí)，導(dǎo)致大量疝內(nèi)容物突出進(jìn)入疝囊，易形成嵌頓，卡壓后會(huì)出現(xiàn)突發(fā)劇烈的腹痛。臨床上，突出的疝內(nèi)容物主要是小腸，腸管的卡壓直接導(dǎo)致腸梗阻，長期卡壓將導(dǎo)致腸管的缺血壞死，招致災(zāi)難性后果。

股疝此種類型的疝經(jīng)股環(huán)疝出，突出股管，體表投射于腹股溝區(qū)大腿根部，常見于40歲以上的女性，可能與女性骨盆寬闊，多處韌帶發(fā)育不全或變薄，導(dǎo)致股環(huán)寬大松弛；或女性自然懷孕分娩進(jìn)程引起的腹腔高壓所致。由于股環(huán)周圍特殊的股性結(jié)構(gòu)，一旦確診，建議盡早手術(shù)。因?yàn)楣绅耷额D的概率極大，后果較重。

臍疝發(fā)病于臍部。正常的肚臍外觀凹陷，深淺不一；因?yàn)槟毑咳鄙僦窘M織，腹壁的皮膚、筋膜和腹膜連接在一起，所以是人體腹壁最薄弱的環(huán)節(jié)。此疝常見于嬰兒，與臍帶脫落后臍環(huán)尚未完全關(guān)閉，嬰兒好哭鬧有關(guān)；成人較少見，多合并有其他基礎(chǔ)疾病，如過度肥胖、肝硬化合并有腹腔積液等情況，表現(xiàn)為肚臍外翻形成突出性腫物。與股疝一樣，臍疝易嵌頓，一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)。

腹壁切口疝此疝多有腹壁手術(shù)史，好發(fā)于原先切口下，故稱之為腹壁切口疝。于原切口皮膚下可觸疝內(nèi)容物，可捫及較為明顯的腹壁缺損范圍。這可能與初次切口的愈合不良，外加腹腔內(nèi)各種壓力升高因素有關(guān)。不予以重視會(huì)形成“第二腹腔”的嚴(yán)重后果。因此，切口疝一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早手術(shù)修補(bǔ)。

造口旁疝臨床上由于各種原因，不得不進(jìn)行臨時(shí)或者永久性腸造口手術(shù)。此類手術(shù)需要我們預(yù)先打通腹壁，為腸道的通過建立隧道，勢必會(huì)形成人為缺損。好發(fā)于造口周圍的疝，便稱之為“造口旁疝”。造口旁疝通常周圍有其他腸管疝入，易導(dǎo)致腸梗阻，另外還會(huì)影響造口的正常功能，應(yīng)盡早外科手術(shù)干預(yù)。然而造口旁疝的處理一直是臨床難點(diǎn)，除了疝的修補(bǔ)，還需要兼顧到造口的功能。

疝的治療

保守治療主要依靠疝托、疝帶外在填堵疝突出形成的腫物。但只能暫時(shí)緩解內(nèi)容物凸出，無法改變疝環(huán)越來越大的現(xiàn)實(shí)。

中醫(yī)治療中醫(yī)注重調(diào)節(jié)機(jī)體的平衡，可改善咳嗽、大小便通暢，避免導(dǎo)致腹腔壓力升高，但無法治療疝疾病本身。

手術(shù)治療在醫(yī)學(xué)的起始階段，疝就需要外科手術(shù)進(jìn)行治療。現(xiàn)代麻醉和無菌技術(shù)的出現(xiàn)促進(jìn)了疝外科的發(fā)展，疝的有效治療還要靠手術(shù)來修補(bǔ)。

早期疝修補(bǔ)手術(shù)醫(yī)學(xué)前輩認(rèn)識(shí)到疝是缺損、漏洞后，就做出針對性應(yīng)對，即通過縫線強(qiáng)行拉攏疝洞周圍腱膜，靠組織縫合的技術(shù)來關(guān)閉缺損。這的確在短期內(nèi)得到了理想的結(jié)果，然而強(qiáng)行牽拉縫合造成的巨大張力，為日后的崩開埋下隱患。因此，這類手術(shù)存在高復(fù)發(fā)率及術(shù)后疼痛的并發(fā)癥。目前，這類經(jīng)典的組織修復(fù)技術(shù)逐漸被淘汰。

補(bǔ)片無張力修補(bǔ)技術(shù)隨著補(bǔ)片技術(shù)的日益成熟，理念已經(jīng)由過去有張力的組織修復(fù)轉(zhuǎn)變?yōu)闊o張力的補(bǔ)片修補(bǔ)技術(shù)，其優(yōu)勢在于復(fù)發(fā)率和術(shù)后疼痛明顯降低。手術(shù)方式主要分為開放與微創(chuàng)。

1．開放修補(bǔ)。多見全身基礎(chǔ)疾病較多，全身情況較差或不能耐受全麻手術(shù)的老年患者，可在局麻下完成疝的補(bǔ)片修補(bǔ)，效果依然可靠。

2．微創(chuàng)修補(bǔ)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡下高清的筋膜和膜、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，疝解剖的重新認(rèn)識(shí)，使微創(chuàng)手術(shù)成為當(dāng)下治療腹股溝疝、切口疝、各種罕見疝（如食管裂孔疝、造口旁疝）、產(chǎn)后腹直肌分離的主流手術(shù)?，F(xiàn)在已可以將常見的腹外疝手術(shù)做到極致，術(shù)中的腔鏡視野清晰，基本達(dá)到所謂的“白手術(shù)”（創(chuàng)面基本不出血）；住院時(shí)間基本上在24～48小時(shí)可完成；患者圍手術(shù)期基本無痛，基本不影響患者的日常生活等。需要注意的是，在疝發(fā)生嵌頓時(shí)，患者出現(xiàn)腸梗阻時(shí)往往需要急診手術(shù)探查，而腹腔鏡在術(shù)中探查有巨大的優(yōu)勢，可于術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)嵌頓腸管是否存在壞死；還納疝內(nèi)容物后有一段時(shí)間的窗口期，可避免切除腸管；再者，腔鏡下可判斷腹腔內(nèi)及疝囊感染情況，為術(shù)者是否置人補(bǔ)片提供依據(jù)。總之，微創(chuàng)手術(shù)可作為治療疝的首選方式。