支原體肺炎的治療和并發(fā)癥防治

甘麗杏

普通支原體肺炎的治療

支原體肺炎的最佳治療窗口期為發(fā)熱后5～10天以內。

一般和對癥治療

輕癥不需住院，密切觀察病情變化。充分休息和能量攝人，正確服用退熱藥。如果以干咳為主，可酌情使用鎮(zhèn)咳藥物，如右美沙芬等。痰量過多或有膿痰時，患者可能會發(fā)生咳痰不暢，需要促進痰液咳出，可予以氨溴索等祛痰藥物，以降低痰液黏稠度，有利于排痰。

抗支原體治療

肺炎支原體是一種沒有細胞壁的微生物，因此作用于細胞壁的抗生素均無效。臨床上該如何選擇抗生素呢？

1．大環(huán)內酯類抗菌藥物為兒童的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素等。阿奇霉素療程3天，必要時可延長至5天。但肺炎支原體對大環(huán)內酯類藥物有高耐藥率。雖然大環(huán)內酯類耐藥并不直接增加支原體肺炎的病死率，但會導致治療延遲，進而導致熱退時間和住院時間延長。

2．新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療支原體肺炎的替代藥物，對耐藥支原體有確切療效。由于可能導致牙齒發(fā)黃和牙釉質發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。米諾環(huán)素的作用相對較強，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內，尚無持久牙齒黃染的報道。一般療程為10天。

3．喹諾酮類抗菌藥物對耐大環(huán)內酯類支原體肺炎有確切療效。由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風險，18歲以下兒童通常避免應用。藥物包括左氧氟沙星、莫西沙星，療程7～14天。

在選擇初始治療方案和進行療效評估時，應充分考慮大環(huán)內酯類耐藥的影響。對大環(huán)內酯類藥物初治失敗的支原體肺炎，可用于替換的抗菌藥物包括喹諾酮類藥物和四環(huán)素類藥物。與大環(huán)內酯類抗菌藥物嚴峻耐藥形勢相比，喹諾酮類和四環(huán)素類抗菌藥物對肺炎支原體仍保持了很好的體外抗菌活性。對成人支原體肺炎，大環(huán)內酯類抗菌藥物初治失敗者原則上宜及早換用四環(huán)素類藥物或喹諾酮類藥物；對兒童或青少年肺炎支原體肺炎患者，8歲以上患者可以優(yōu)先考慮換用四環(huán)素類藥物；8歲以下目前國內尚無說明書批準、安全有效的抗菌藥物可替換大環(huán)內酯類抗菌藥物。

除了針對病原體的抗感染治療外，中、重癥患者補液、保持水電解質平衡、營養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療也是必要的。此外，霧化、體位引流、胸部物理治療等也可用于治療。

重癥支原體肺炎及難治性肺炎支原體治療

重癥支原體肺炎

指支原體肺炎病情嚴重，患者病情迅速進展，出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥。兒童重癥感染推薦阿奇霉素靜點，連用7天左右；間隔3～4天后開始第2個療程。總療程依據(jù)病情而定，多為2～3個療程。由靜脈給藥轉換為口服給藥的時機為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時。對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈滴注要慎重。大環(huán)內酯類抗菌藥物治療后72小時，根據(jù)體溫情況等初步評價藥物療效。成人重癥感染，可根據(jù)患者年齡基礎疾病合理選擇新型四環(huán)素類抗生素或喹諾酮類抗生素。此外，必要時需要進一步對癥支持等治療，促進病情好轉，改善預后。

1．呼吸支持低氧血癥患者根據(jù)情況進行氧療和必要時無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。

2．液體復蘇患者早期液體復蘇是降低嚴重支原體肺炎病死率的重要措施。

3．糖皮質激素治療主要用于重癥和危重癥病患，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實變范圍和密度、C反應蛋白、既往經(jīng)驗或療效調整劑量。一旦體溫正常、臨床癥狀好轉、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過14天。

4．支氣管鏡介入治療輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和塑形性支氣管炎的重癥患者應盡早進行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。注意支氣管鏡檢查禁忌證。做好術前、術中和術后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生，需觀察病情變化。

5．靜脈注射免疫球蛋白G治療合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴重肺外并發(fā)癥，肺內損傷嚴重等推薦使用。

6．胸腔引流中到大量胸腔積液者應盡早進行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純支原體肺炎一般不會發(fā)生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無須外科治療。

7．預防性抗凝治療存在D-二聚體明顯升高，但無肺動脈栓塞臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。多用低分子量肝素鈣。

8．中藥據(jù)辨證施治原則，可以聯(lián)合使用清熱宣肺等中藥治療。

若經(jīng)上述積極治療后，患者病情仍然進展，病情危重，開啟呼吸支持。輕度呼吸衰竭患者可采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣或高流量鼻導管吸氧。無創(chuàng)通氣不能緩解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭應予氣管插管、有創(chuàng)通氣。常規(guī)機械通氣不能緩解的呼吸衰竭，可采用體外膜肺氧合技術。

9．其他生命支持治療根據(jù)并發(fā)癥的類型和臟器功能障礙的具體情況選擇。如有休克者根據(jù)休克的類型和原因給予抗休克等循環(huán)支持治療；急性腎損傷，必要時應予腎替代治療；支氣管鏡清除塑形物；大量心包積液應立刻進行心包穿刺或引流；有血栓形成者及時給予抗凝和和（或）溶栓治療等。

難治性肺炎支原體肺炎

指支原體肺炎患者使用大環(huán)內酯類抗菌藥物正規(guī)治療7天及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者?；旌细腥臼请y治性支原體肺炎的一大特征。治療要有的放矢，針對混合感染的病原體采取針對性治療。此外，本類型肺炎更易出現(xiàn)肺內和肺外多種并發(fā)癥，幾乎可影響全身各組織和器官，甚至導致死亡。因此，在治療過程中必須嚴密觀察有無并發(fā)癥及其嚴重程度。優(yōu)先采取緊急對癥以挽救生命。

并發(fā)癥的處理

肺動脈栓塞確診及高度懷疑肺動脈栓塞且生命體征不穩(wěn)定者需立即治療。無論是否合并其他部位栓塞，血流動力學穩(wěn)定時，以抗凝治療為主，常用低分子量肝素鈣皮下注射。血流動力學不穩(wěn)定時應用普通肝素抗凝。必要時溶栓治療。少數(shù)患者需要介入或手術取栓治療。

壞死性肺炎關鍵是治療關口前移，對具有壞死性肺炎高風險患者應積極治療，降低發(fā)生風險。大部分壞死性肺炎轉歸良好，不需要手術切除肺葉。

支氣管哮喘急性發(fā)作急性期抗感染治療的同時使用糖皮質激素、支氣管舒張劑等；緩解期治療可參考支氣管哮喘診療指南。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥應根據(jù)臨床綜合征類型給予抗感染、全身使用糖皮質激素或注射免疫球蛋白G治療等。病情重者，應用糖皮質激素聯(lián)合或不聯(lián)合免疫球蛋白G。

皮膚黏膜損害內科治療包括抗感染、糖皮質激素（劑量、療程應結合肺內病變綜合考慮）、免疫球蛋白G等。皮膚處理、防治眼部并發(fā)癥很重要，外用含凡士林的軟膏覆蓋糜爛面，皮損區(qū)域應用絡合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒。有眼部損傷者予廣譜抗生素和糖皮質激素眼用制劑?？赏庥锰瞧べ|激素軟膏緩解局部紅斑、水腫和疼痛。