支原體肺炎的檢查與診斷

袁麗粉

支原體肺炎是學(xué)齡兒童及青少年常見的一種肺炎，屬于肺炎的一種類型，對肺臟有一定的損害。如何早期發(fā)現(xiàn)支原體肺炎，使得患者及時(shí)得到針對性治療，避免對肺臟的損害，延緩病情進(jìn)展，進(jìn)而避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥呢？支原體肺炎的早期診斷就顯得尤為重要。支原體肺炎需要做哪些檢查呢？如何快速精準(zhǔn)診斷支原體肺炎呢？本文從以下幾個(gè)方面來做闡述。

體格檢查

支原體肺炎患者所表現(xiàn)的體征與病情輕重有關(guān)。早期肺部體征不明顯，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)較明顯的肺部體征；發(fā)熱患者往往呈現(xiàn)熱性病容，心率增快。嚴(yán)重者可有呼吸頻率增快、鼻翼翕動、口唇發(fā)紺。

患者肺部如果發(fā)生肺實(shí)變，會有典型的肺部體征?；紓?cè)胸部呼吸運(yùn)動減弱，胸部叩診呈濁音，觸診語顫增強(qiáng)，聽診可聞及支氣管呼吸音等，也可以聞及濕噦音。如果病變累及患者胸膜，觸診可有胸膜摩擦感，聽診可聞及胸膜摩擦音。如果肺炎并發(fā)胸腔積液，那么在胸腔積液一側(cè)叩診呈濁音，觸診語顫減弱，聽診呼吸音也減弱，甚至消失。

支原體肺炎患者就診時(shí)，醫(yī)生往往會觀察患者的呼吸并注意呼吸過程是否費(fèi)力。呼吸頻率的增加、輔助呼吸肌的參與、縮唇呼吸和腹部矛盾運(yùn)動提示呼吸功增加。腹部矛盾運(yùn)動提示膈肌功能減弱，即將出現(xiàn)呼吸衰竭。如果患者不能完整講完一句話，提示嚴(yán)重的氣道阻塞或神經(jīng)肌肉功能減弱。

醫(yī)生往往會在問診和體格檢查過程中注意患者咳嗽的聲音，觀察咳嗽的力量。咳嗽力量減弱提示呼吸肌功能減弱。肺部聽診可用于評估患者呼吸音的特點(diǎn)及有無異常呼吸音。正常呼吸音有兩種，即肺泡呼吸音和支氣管呼吸音。支氣管呼吸音的聽診區(qū)在中央氣道，較肺泡呼吸音更響亮而粗糙，肺泡呼吸音聽診區(qū)在肺的外周和基底部。支氣管肺泡呼吸音為兩者的結(jié)合，聽診區(qū)在中等大小的氣道區(qū)域。支氣管呼吸音吸氣相較長，而肺泡呼吸音呼氣相較長且聲音較柔和。若在肺的周邊聞及支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音為異常情況，可提示肺實(shí)變。肺實(shí)變時(shí)，聲音的傳導(dǎo)性增強(qiáng)，可有“耳語音”出現(xiàn)；實(shí)變區(qū)也可聞及羊鳴音，即在肺實(shí)變區(qū)當(dāng)患者發(fā)字母“E”的音時(shí)聽起來像字母“A”，有時(shí)聽起來像羊咩咩叫的聲音。

異常呼吸音或肺外呼吸音包括濕噦音、干噦音和摩擦音。濕噦音可分為粗濕啰音、細(xì)濕噦音和Velcro噦音。氣道中或在大中氣道開口處的黏液常形成粗濕啰音。支氣管擴(kuò)張癥患者的濕啰音隨咳嗽而變化。細(xì)濕噦音可在吸氣相聞及，因塌陷的肺泡復(fù)張而形成，最常在肺底部聞及。肺水腫和間質(zhì)性肺病時(shí)可聞及濕啰音。

生化檢查

支原體肺炎患者需要做的生化檢查包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肺炎支原體的特異性抗體檢測、肺炎支原體的抗原檢測等。

支原體肺炎患者的血常規(guī)中，早期白細(xì)胞的數(shù)量和比值一般正常，后期血白細(xì)胞總數(shù)略增高，以中性粒細(xì)胞為主，還可能有淋巴細(xì)胞降低的表現(xiàn)。C反應(yīng)蛋白、血沉等指標(biāo)可有升高，提示有炎癥存在。乳酸脫氫酶、D-D二聚體、血清鐵蛋白以及某些細(xì)胞因子不同程度升高，與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，是過強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)的標(biāo)志。重癥患者可有白蛋白降低。某些支原體肺炎患者中性粒細(xì)胞占比和CRP明顯升高，也可能與細(xì)菌混合感染有關(guān)。

血清中肺炎支原體IgM抗體一般在感染后4～5天出現(xiàn)，可作為早期感染的診斷指標(biāo)，協(xié)助支原體肺炎的確診。顆粒凝集法（PA法）是實(shí)驗(yàn)室測定血清MP-IgM抗體的主要方法，單份血清抗體滴度≥1：160可以作為MP近期感染的標(biāo)準(zhǔn)。測定IgM、IgA、IgG等亞類抗體的酶聯(lián)免疫吸附法、化學(xué)發(fā)光法對診斷MP感染也有價(jià)值，但陽性折點(diǎn)國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。免疫膠體金法可定性檢測MP-IgM抗體，陽性提示MP感染，陰性則不能完全排除MP感染，適合門急診患兒快速篩查。但也可出現(xiàn)假陽性。因此判定抗體檢測結(jié)果務(wù)必結(jié)合臨床和影像學(xué)特征作綜合分析。

肺炎支原體的抗原檢測直接檢測呼吸道標(biāo)本中肺炎支原體抗原，可用于臨床早期快速診斷，雖對診斷有決定性意義，但其檢出率較低，技術(shù)條件要求高，所需時(shí)間長。也可以取呼吸道的分泌物，做肺炎支原體核酸檢測，甚至可以做支原體培養(yǎng)來綜合明確診斷。MP培養(yǎng)是診斷MP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且生長緩慢，難于用于臨床診斷。

肺炎支原體的耐藥性檢測確定MP耐藥的金標(biāo)準(zhǔn)是使用固體培養(yǎng)陽性的菌落進(jìn)行抗菌藥物最低抑菌濃度測定，但在臨床實(shí)踐中很難開展。MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥機(jī)制主要為23S rRNA基因2063、2064或2617位點(diǎn)等堿基突變，其中2063或2064位點(diǎn)突變可導(dǎo)致高水平耐藥，2617位點(diǎn)的堿基突變導(dǎo)致低水平耐藥。目前在臨床上，通過測定上述位點(diǎn)突變判斷耐藥與否，但所檢測的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致，臨床結(jié)局可能還與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用以及病程自限等因素有關(guān)。

影像學(xué)檢查

影像學(xué)表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴(yán)重程度和評估預(yù)后的主要依據(jù)之一。肺炎支原體肺炎（MPP）早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影（圖1）、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實(shí)變（圖2）。常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。單側(cè)病變較雙側(cè)多見，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實(shí)變時(shí)呈現(xiàn)中一高密度陰影，實(shí)變面積越大、受累肺葉越多，則密度越高。多種形態(tài)、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn)?？砂橛叙ひ呵度鳌２糠諱PP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細(xì)支氣管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結(jié)節(jié)影、“樹芽征”、分支樣線條征、細(xì)支氣管擴(kuò)張以及馬賽克征象，可同時(shí)伴有支氣管炎癥，出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥時(shí)，如PE、壞死性肺炎（NP），可出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變。

支原體肺炎的診斷

支原體肺炎的診斷，需要綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、生化檢查等方面的情況。

肺炎支原體感染引起的肺部炎癥可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。臨床表現(xiàn)個(gè)體有差異，主要表現(xiàn)為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲缺乏、腹瀉、肌痛、耳痛等癥狀?？人远酁殛嚢l(fā)刺激性嗆咳，早期大多為干咳，后期有的患者會咳白色黏液。發(fā)熱可持續(xù)2～3周；體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽，少數(shù)患者表現(xiàn)為重癥肺炎。肺外表現(xiàn)較為常見，可有惡心、食欲缺乏、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)表現(xiàn)，以及關(guān)節(jié)痛、心肌炎、心包炎、肝炎、周圍神經(jīng)炎、腦膜炎、皮膚斑丘疹等肺外表現(xiàn)。

符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項(xiàng)或兩項(xiàng)，即可診斷為MPP。①單份血清MP抗體滴度≥1：160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。②MP-DNA或RNA陽性。