周定一治療椎動脈型頸椎病的思路與經(jīng)驗

陳翔 陳卓坤 （九江市中醫(yī)醫(yī)院 江西 九江 332000）

周定一為主任醫(yī)師，教授，江西省名中醫(yī)，自幼隨其父王龍驤（“江西藥王”）學(xué)習(xí)中醫(yī)，從事中醫(yī)骨傷臨床近60 年。周老在骨傷科疾病的辨證論治、選方用藥上具有獨(dú)到的經(jīng)驗和方法。筆者跟診數(shù)年，獲益良多，現(xiàn)簡要總結(jié)周老治療椎動脈型頸椎病的臨床思路與經(jīng)驗。

椎動脈型頸椎病（CSA）屬于頸椎病的常見類型［1］。在各類型頸椎病中，CSA 的發(fā)病率僅次于神經(jīng)根型頸椎病，居于第2 位［2］。CSA 是頸椎病中的一種以頸椎（骨性部分、椎間盤及纖維環(huán)等軟性部分）退行性改變后，由于骨性或突出髓核軟性組織壓迫或頸椎不穩(wěn)定，導(dǎo)致兩側(cè)或一側(cè)椎動脈受到壓迫或刺激，進(jìn)而導(dǎo)致椎基底動脈局部血液供應(yīng)不足的疾病；或者由于頸部肌肉痙攣造成脊髓缺血缺氧引起以頭痛、眩暈為主征的綜合征。CSA 的臨床癥狀以眩暈為主，嚴(yán)重干擾到患者的日常生活和工作，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量受到影響［3-4］。西醫(yī)治療大多是對癥處理，復(fù)發(fā)率較高；中醫(yī)治療此病能做到標(biāo)本同治，取得極佳的效果。周定一認(rèn)為CSA 屬于中醫(yī)“眩暈”范疇，痰濕是其主要致病因素，脾失健運(yùn)、痰濕中阻是其關(guān)鍵病機(jī)。因此，周定一以健脾利濕為主，根據(jù)臨床辨證，輔以其他治法，臨床效果顯著。

1 病因病機(jī)認(rèn)識

1.1 痰濕是CSA 的主要致病因素

CSA 屬于中醫(yī)“眩暈”范疇。《素問·至真要大論》認(rèn)為“諸痙項強(qiáng)，皆屬于濕”，《素問·生氣通天論》指出“因于濕，首如裹”，《景岳全書》記載“丹溪曰無痰不能作眩”，《醫(yī)學(xué)必得》提出“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也”，可見痰濕為CSA 的主要致病因素。周老結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為濕邪是中醫(yī)的一種常見病因，有黏著、纏綿之性，易留置而難以祛除。濕邪有外濕內(nèi)濕之分，外濕侵襲會引起氣血運(yùn)行受阻、脾胃生化無源，導(dǎo)致脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷精微，從而產(chǎn)生內(nèi)濕，二者互為因果，致清竅失養(yǎng)，故而引發(fā)眩暈。

1.2 脾失健運(yùn)、痰濕中阻是CSA 的關(guān)鍵病機(jī)

周老認(rèn)為脾失健運(yùn)、痰濕中阻為CSA 的關(guān)鍵病機(jī)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行?！薄端貑枴の暹\(yùn)行大論》曰：“其（中央）在天為濕，在地為土，在臟為脾?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“清升濁降，痰飲何由而生？惟心肺陽虛，不能如離照當(dāng)空，脾胃即不能借其宣通之力，以運(yùn)化傳送，于是飲食停滯胃口，若大雨之后，陰霧連旬，遍地污淖，不能干滲，則痰飲生矣?！惫侍碉嫗槠⑻摬荒苓\(yùn)化所致，痰濕內(nèi)停于中焦，氣機(jī)無法正常升降，水谷精微物質(zhì)不能通暢到達(dá)于上，致清竅失養(yǎng)而眩暈。因此，周老認(rèn)為眩暈主要病機(jī)為脾失健運(yùn)導(dǎo)致痰濕中阻，脾為主要病變部位，但又與其他臟腑密切相關(guān)。

2 治法以健脾利濕為要

《素問·至真要大論》提出“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《景岳全書》認(rèn)為“水唯畏土，故其制在脾”，《金匱要略》指出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。脾虛導(dǎo)致氣和津液停滯，痰飲內(nèi)停中焦，瘀血內(nèi)阻，氣機(jī)無法上下升降，清陽不能通暢到達(dá)于上，致清竅失養(yǎng)，出現(xiàn)眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、頭身重痛等癥。針對以上病因病機(jī)，周老認(rèn)為治療CSA當(dāng)以健脾利濕為要，輔以溫痰化飲、降逆安神，常用苓桂術(shù)甘湯為基本方辨證化裁。組方如下：茯苓12 g，桂枝9 g，白術(shù)6 g，炙甘草6 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g。方中茯苓甘淡健脾，利水滲濕，引逆氣下行；桂枝辛甘溫，通陽化氣，降逆平?jīng)_；白術(shù)甘苦溫，健脾利水，燥濕化痰；炙甘草益氣健脾；生龍骨澀甘，平肝潛陽，鎮(zhèn)心安神；生牡蠣咸平，潛陽降逆，全方配伍健脾利濕、溫陽化飲、降逆安神。脾胃健旺，可使精血化生有源，痰濕無以為聚，又能助肝之條達(dá)，體現(xiàn)“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的觀點(diǎn)。周老根據(jù)臨床癥狀辨證加減。痰飲內(nèi)蘊(yùn)證：加法半夏10 g、陳皮10 g、枳實(shí)10 g。肝腎不足證：以腎陽虛為主者，加菟絲子12 g、肉蓯蓉12 g、仙茅10 g；以肝腎陰虛為主者，加枸杞子12 g、女貞子10 g、旱蓮草10 g、鹿角膠6 g烊化。氣血虧虛證：加當(dāng)歸10 g、川芎8 g、白芍10 g、熟地12 g。每日1 劑，分2 次煎煮，將2 次煎煮藥液混合一起約600 mL，分早中晚3 次餐前服用。臨床隨證加減治療眩暈均獲效。

3 典型案例

3.1 病案一

患者胡某，女，58 歲。主訴：反復(fù)頭暈?zāi)垦? 年余，復(fù)發(fā)加重1 周?；颊? 年前出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，休息后緩解，勞累受涼或食肥甘厚膩之物?fù)發(fā)，多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予活血藥物靜滴后逐漸緩解，1 周前因勞累復(fù)發(fā)加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦及頸椎MRI 檢查示“顱腦未見明顯異常；頸椎曲度變直，頸3-6 椎間盤膨出”。頸部椎動脈+頸動脈彩超示“雙側(cè)椎動脈血流阻力增大”。予改善微循環(huán)藥物靜滴治療1 周，癥狀緩解不明顯，遂就診于我院。入院癥見：頭暈?zāi)垦＃^重昏蒙，惡心欲嘔，動則暈甚，納少眠差，肢冷，大便黏膩不爽，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈弦。查體：頸椎生理曲度變直，頸椎兩側(cè)肌肉壓痛陽性，頸椎活動受限，臂叢牽拉試驗陰性，雙側(cè)霍夫曼試驗陰性，指鼻試驗陰性，上肢肌力、感覺正常。診斷：眩暈（脾虛痰瘀痹阻證）。治則：健脾利濕，補(bǔ)血活血。處方：茯苓12 g，桂枝9 g，白術(shù)6 g，炙甘草6 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，當(dāng)歸10 g，川芎8 g，白芍10 g，熟地12 g，法半夏10 g，陳皮10 g。7 劑后癥狀明顯改善，繼續(xù)鞏固治療2 周后癥狀消失。

按語：周老認(rèn)為此患者因脾失健運(yùn)，水谷無以化生精微，停滯內(nèi)生痰濕，氣機(jī)無法正常升降，清陽不能通暢到達(dá)于上，以致氣血運(yùn)行不暢，清竅受蒙，痹阻脈絡(luò)。脾失健運(yùn)是此病發(fā)生的內(nèi)在因素，痰瘀痹阻是其病理過程。故癥見頭暈?zāi)垦?，頭重昏蒙，惡心欲嘔，動則暈甚，納少眠差，肢冷，大便黏膩不爽。其舌質(zhì)紫暗、苔白膩、脈弦為脾虛痰瘀痹阻之象。主方以健脾利濕、溫陽化飲、降逆安神為治，使得脾胃運(yùn)化恢復(fù)正常，氣血生化有源，水谷精微物質(zhì)上達(dá)腦竅；加四物湯補(bǔ)血活血，補(bǔ)而不滯，一則針對眩暈“虛之本”，二則調(diào)暢氣血，防瘀之至，瘀已成則可助活血祛瘀；加法半夏、陳皮以燥濕化痰、和胃止嘔。諸藥合用，相得益彰，標(biāo)本兼治，緩急相宜，共奏健脾利濕、補(bǔ)血活血之功。

3.2 病案二

患者徐某，男，63 歲。主訴：頭暈反復(fù)發(fā)作半年余，加重1 d?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴有視物模糊，休息后癥狀逐漸減輕，1 d 前喝冰啤酒及食肥肉后頭暈加重，遂就診我院門診。癥見：頭暈?zāi)垦?，天旋地轉(zhuǎn)，行走不穩(wěn)，四肢困重，便溏，神疲乏力，舌淡胖，苔白膩，脈濡緩。查體：頸項部肌肉緊張，活動明顯受限，左右旋轉(zhuǎn)頭部眩暈加重，左側(cè)椎間孔擠壓試驗弱陽性，雙側(cè)霍夫曼試驗陰性，四肢肌力正常。輔助檢查：顱腦及頸椎MRI 示“顱腦未見明顯異常。頸3/4、頸4/5、頸6/7 椎間盤膨出，頸5/6 椎間盤膨出伴輕度后突出。頸椎退行性變”。雙側(cè)椎動脈+頸動脈彩超示“雙側(cè)頸動脈阻力增大”。診斷：眩暈（脾虛痰濕內(nèi)蘊(yùn)證）。治則：燥濕化痰，理氣健脾。處方：茯苓12 g，桂枝9 g，白術(shù)6 g，炙甘草6 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，枳實(shí)10 g，薏苡仁10 g。5 劑后癥狀明顯改善，繼續(xù)鞏固治療1 周后癥狀消失。

按語：“脾為生痰之源”。此患者素喜食肥甘厚膩及寒涼食物以致濕邪困脾，外濕侵襲會引起氣血運(yùn)行受阻、脾胃生化無源，導(dǎo)致脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷精微，從而產(chǎn)生內(nèi)濕，二者在疾病的發(fā)展過程中互相影響。痰濕是其主要致病因素，而脾失健運(yùn)是其關(guān)鍵病機(jī)。故癥見頭暈?zāi)垦?，天旋地轉(zhuǎn)，行走不穩(wěn)，四肢困重，便溏，神疲乏力。其舌淡胖、苔白膩、脈濡緩為脾虛痰濕內(nèi)蘊(yùn)之象。主方以燥濕化痰、理氣健脾、降逆安神為治，使得脾胃機(jī)能恢復(fù)正常，痰濕得以運(yùn)化，水谷精微物質(zhì)亦能上達(dá)腦竅；加法半夏、陳皮、薏苡仁以燥濕化痰、和胃止嘔；加枳實(shí)以助其行氣消積之功。全方共奏燥濕化痰、理氣健脾、降逆安神之功。

綜上所述，CSA 常常困擾著患者，嚴(yán)重影響其日常生活，因臨床上癥狀多變，西醫(yī)治療效果欠佳，中醫(yī)中藥在治療CSA 方面發(fā)揮著重要作用，只要抓住病因病機(jī)，辨證論治，加減運(yùn)用經(jīng)方，收效甚佳。