楊叔禹論治“疏泄失調三聯(lián)征”經驗

吳秋英 陳弼滄 李偉鴻 （.泉州市中醫(yī)院腦病科 福建 泉州 36000；.泉州市中醫(yī)院全科醫(yī)學科 福建 泉州 36000）

Geoffroy 等［1］研究發(fā)現(xiàn)，70%以上的抑郁障礙伴有失眠癥狀。Ohayon 等［2］研究發(fā)現(xiàn)，20%～30%的焦慮障礙伴有失眠癥狀。長期失眠、抑郁、焦慮會引發(fā)心腦血管疾病、代謝性疾病、腫瘤等一系列軀體疾病，日益引起學界的重視。2020 年《中國成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識》［3］將失眠、抑郁和焦慮作為“共病”進行治療。目前失眠、抑郁和焦慮障礙以藥物治療為主。由于藥物治療周期長、種類多、不良反應大，治療依從性較差。心理療法和認知行為療法由于專業(yè)人才匱乏，尚難以作進一步推廣。中醫(yī)藥在長期實踐中積累了豐富的臨床經驗，采用中醫(yī)藥治療“疏泄失調三聯(lián)征”值得探討、挖掘。

楊叔禹，醫(yī)學博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，享受國務院特殊津貼專家，衛(wèi)生部表彰有突出貢獻專家，全國第六批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，福建省名中醫(yī)，兼任中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會主任委員。楊教授總結出“疏泄失調三聯(lián)征”證治理論，用于臨床療效顯著?，F(xiàn)試述其治療“疏泄失調三聯(lián)征”經驗如下。

1 對失眠、抑郁和焦慮障礙病因的認識

楊叔禹教授認為，異常體質（先天因素）是失眠、抑郁和焦慮障礙發(fā)生、發(fā)展的基礎。來自自然、社會環(huán)境的反復、持久、嚴重的惡性刺激（后天因素，外部因素）容易形成失眠、抑郁和焦慮障礙易感人格（內部因素）。在對失眠、抑郁和焦慮障礙錯誤認知的背景下，偶然的刺激（誘發(fā)因素）導致首次或短期失眠、抑郁和焦慮狀態(tài)體驗（首次發(fā)病）。隨著反復的、持久的或嚴重的外界刺激繼續(xù)作用于易感人格、錯誤認知和不良情緒等，首次發(fā)病如未得到規(guī)范診療而獲得緩解，可使急性失眠、抑郁和焦慮狀態(tài)逐漸轉變?yōu)槁允?、抑郁和焦慮癥。中醫(yī)的“體質”相當于現(xiàn)代醫(yī)學的“基因學”層面；“易感人格”相當于中醫(yī)學的“證”，兩者決定受誘發(fā)因素刺激后所表現(xiàn)出的不同癥狀。

2 “疏泄失調三聯(lián)征”的定義

楊叔禹教授發(fā)現(xiàn)，失眠、焦慮/抑郁障礙、胃腸道癥狀常合并出現(xiàn)，共同的先天因素為神、魂、魄異常，外部因素為不良情志刺激，內部因素為脾胃功能失調，病機為氣機升降出入異常，臨床表現(xiàn)較單純的上述癥狀（或疾?。└鼮閺碗s，治療更為棘手，危害性更大，故將其命名為“疏泄失調三聯(lián)征”，作為“共病”進行治療。在慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、原發(fā)性高血壓病、惡性腫瘤等許多慢性疾病病程中，常表現(xiàn)出“疏泄失調三聯(lián)征”，若不加以控制，會加重原發(fā)病的病情。

3 “疏泄失調三聯(lián)征”的病因

3.1 “抑、溢、逸”傷及脾胃

現(xiàn)代社會經濟發(fā)達，工作節(jié)奏快、生活壓力大。楊叔禹教授認為，“抑、溢、逸”等不良的生活、工作方式是導致脾胃功能失調的常見原因。（1）抑：《素問·陰陽應象大論》《素問·五運行大論》均指出，“（脾）……在志為思。思傷脾”。抑郁、焦慮和過度思慮均會傷及脾胃，并互為因果。（2）溢：《素問·痹論》指出“飲食自倍，腸胃乃傷?！边^飽或過食肥甘、生冷均會傷及脾胃。（3）逸：《素問·異法方宜論》指出，“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾，其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導引按蹻，故導引按蹻者，亦從中央出也?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》記載：“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之?！倍嘧?、少動均會傷及脾胃。

3.2 炎熱多濕的氣候傷及脾胃

章虛谷指出，“濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃”。沿海地區(qū)氣候常年炎熱多濕，濕熱之邪從口、鼻、衛(wèi)表而入，易困遏脾胃之氣；久病、年老等均會累及脾胃，故“疏泄失調三聯(lián)征”更為常見。

《素問·逆調論》指出：“胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！薄鹅`樞·大惑論》認為：“夫衛(wèi)氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。故腸胃大，則衛(wèi)氣行留久；皮膚濕，分肉不解，則行遲。留于陰也久，其氣不清，則欲瞑，故多臥矣。其腸胃小，皮膚滑以緩，分肉解利，衛(wèi)氣之留于陽也久，故少瞑焉?！薄澳c胃小”指胃主通降的能力較差，夜間衛(wèi)氣不能入于陰則失眠。楊叔禹教授認為，脾升胃降失常導致清氣不升，元神失養(yǎng)；濁氣不降，擾亂心神。手太陽小腸經、手陽明大腸經、足陽明胃經、手少陽三焦經、足太陰脾經、手少陰心經、足少陰腎經、手厥陰心包經和足厥陰肝經9 條經脈循行通過中焦，中焦痞塞不通導致經脈循行不利，魂神意魄志運行異常。

4 “疏泄失調三聯(lián)征”的臨床表現(xiàn)

4.1 精神-神經系統(tǒng)癥狀

失眠多伴有注意力不集中等癥狀；抑郁障礙主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣及愉快感下降，嚴重者有消極觀念或自殺行為；焦慮障礙主要表現(xiàn)為持續(xù)性的緊張、煩躁、恐懼等情緒，正如《爾雅·釋詁》所說“悠、傷、憂，思也”，均以“思”為基礎表現(xiàn)。

4.2 消化系統(tǒng)癥狀

失眠、抑郁和焦慮障礙常伴有腹脹、惡心、食欲減退等消化系統(tǒng)癥狀，如《素問·舉痛論》指出：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣?！睏钍逵斫淌谡J為，上述消化系統(tǒng)癥狀均以中焦痞塞為主要臨床表現(xiàn)。水液約占成人體重的70%，全靠脾胃運化。飲入于胃，脾胃運化無權，水液停滯而產生痰濕水飲。痰濕水飲又進一步傷及脾胃陽氣，最終形成惡性循環(huán)。楊教授認為，水濕痰飲中阻為中焦痞塞最常見的病機。

4.3 弦脈

失眠、抑郁、焦慮障礙患者多見弦硬脈。姚梅齡等［4］認為：“人緊張時，就會分泌腎上腺素、去甲腎上腺素，人體的肌肉緊張，血管的平滑肌也可以緊張。”楊教授認為，弦脈不獨為肝膽病，亦主三焦邪阻。

5 “疏泄失調三聯(lián)征”的辨證論治

5.1 從肝論治的理論基礎

《素問·生氣通天論》指出，“陽氣者，大怒則形氣絕；而血菀于上，使人薄厥”。楊教授認為，失眠、抑郁、焦慮障礙的精神-神經系統(tǒng)癥狀并不包括“大怒”這一激越表現(xiàn)，故應在“從肝論治”之外探索新治法。

5.2 降低治療“阻抗”

“阻抗”是失眠、抑郁、焦慮障礙患者心理防御的總和，是患者壓抑來自無意識的引起失眠、抑郁、焦慮的記憶和觀念，以避免痛苦、抑郁和焦慮。臨床若對阻抗不加處理或處理不當，會直接影響治療效果。楊叔禹教授治療“疏泄失調三聯(lián)征”始終遵循“形神合一，心身共治”的理念和原則。他繼承和吸收了站樁、八段錦、太極拳、五禽戲等傳統(tǒng)功法，結合現(xiàn)代運動治療理論，編創(chuàng)心身樁，力求達到“動靜結合，心身共治”之境界。他提倡“做有人情味的醫(yī)者”，派遣醫(yī)護人員赴臺灣慈濟醫(yī)學中心研修人文醫(yī)學。他創(chuàng)立慢性病分級診療的“廈門模式”，全力推進慢性病心身康復。這些舉措有效地降低了“疏泄失調三聯(lián)征”患者的治療阻抗，為進一步治療奠定良好的基礎。

5.3 辨病位，升降有序

5.3.1 以半夏瀉心湯類方通降陽明 足陽明胃經和手陽明大腸經均由缺盆穴進入體腔，通行上、中、下三焦。若中焦痞塞，必致經氣不利?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觥瓣柮髦畯?，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”?！秱s病論》中提出半夏瀉心湯證、大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證等“五瀉心湯證”，為后世奠定了以“辛開苦降、甘溫益氣”治療中焦痰濕阻滯、痞塞不通的基礎。其他還有諸如小陷胸湯、黃芩加半夏生姜湯等等。楊教授治療水濕痰飲中阻時，宗半夏瀉心湯辛開苦降法。如為寒濕痰飲，常用生姜瀉心湯化裁；如為濕熱痰飲，常用黃連溫膽湯化裁。隨著水濕痰飲被逐漸清除，陽氣不足的癥狀逐漸突出。楊教授臨證之時重視通利陽氣，使陽氣處于“疏泄”的流通狀態(tài)。促進陽氣運行，要辨別陽氣郁滯病位之深淺和輕重程度，結合“藥勢”處方用藥。如太陰脾陽虧虛所致的水濕中阻，常以理中湯合茯苓桂枝白術甘草湯等溫陽、散寒、化濕；厥陰寒凝痰濕血瘀，常以當歸四逆加吳茱萸生姜湯合當歸芍藥散、桂枝茯苓丸等溫陽、利濕、化痰、活血；少陰脾腎陽虛、水飲內停，常以真武湯合五苓散或甘草干姜茯苓白術湯等溫陽、利水；太陰寒邪犯肺所致的痰濕蘊肺，常以小青龍湯合二陳湯等。臨證時需注意：如中焦痞塞而過用附子、肉桂、干姜等大辛大熱之品，易致口干、舌燥等“上火”癥狀；如濕邪未化而過用大辛大熱之品，易致痰濕“熱化”。

5.3.2 以小柴胡湯類方通降少陽 手少陽三焦經和足少陽膽經均由缺盆穴進入體腔，通行上、中、下三焦。若中焦痞塞，必致經氣不利。楊教授認為，在胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、寒熱往來的“柴胡七癥”中，胸脅苦滿、口苦提示膽經不通，膽氣上逆，其余諸癥與中焦痞塞，手少陽三焦經經氣上逆有關。將小柴胡湯作為少陽證主方，用于治療手少陽三焦經和足少陽膽經病變。手少陽三焦經經氣循行的時間為21:00—23:00，足少陽膽經經氣循行的時間為23:00—1:00。楊教授認為，此時正當就寢之時，若入睡困難則為手足少陽經經氣不利，可以小柴胡類方為主調理?！鹅`樞·四時氣》指出的“邪在膽，逆在胃”，體現(xiàn)了“膽胃同治”的理念。手足三焦經旁達體側，下達“血室”，范圍遠較中焦“心下”為廣。

5.3.3 以酸棗仁湯疏通手厥陰心包經 手厥陰心包經起于胸中，通行上、中、下三焦。若中焦痞塞，必致經氣不利。《神農本草經》記載酸棗仁的性味功效為“味酸，平。主心腹寒熱，邪結氣聚”?？梢娝釛椚实淖饔梅较驗橄蛳?，作用的靶點為心包→腹。酸棗仁湯以酸棗仁為君藥，疏通手厥陰心包經兼養(yǎng)心血，茯苓開痞散結、安神定悸，知母清心除煩，川芎活血通腦，炙甘草健脾益氣以資化源?！斗絼W》（第十版）將酸棗仁湯的功效定義為“養(yǎng)血安神，清熱除煩”似乎有失偏頗。

5.3.4 以當歸四逆湯疏通足厥陰肝經 中焦痞塞，足厥陰肝經下逆，癥見“腰痛不可俯仰，丈夫疝，婦人少腹腫，狐疝，遺溺、閉癃”；足厥陰肝經橫逆犯脾胃，癥見“胸滿，嘔逆，飧泄”；血不能循經上榮，癥見“嗌干，面塵脫色”。楊教授認為，此時當先以干姜黃芩黃連人參湯開通中焦痞塞。《素問·藏氣法時論》指出，“肝苦急，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之?！毖鰟t血不歸肝，楊教授常用當歸四逆湯、溫經湯等化裁活血養(yǎng)血。如腫塊尚軟，方用桂枝茯苓丸和當歸芍藥散；如腫塊硬結，常用大黃?蟲丸、鱉甲煎丸；如肝血虛肝氣橫逆，常用小建中湯、歸脾湯以養(yǎng)血緩急。

5.3.5 以升陽益胃湯復中焦升降 楊教授認為，在“疏泄失調三聯(lián)征”中“升陽益胃湯證”不在少數(shù)，皆因脾胃虧虛、脾升胃降失調所致。方中黃芪、人參、甘草、茯苓、白術等甘溫之品以升胃陽；半夏、陳皮、生姜、黃連等辛開苦降以降胃濁；防風、羌活、獨活等風藥清揚以解郁。楊教授以升陽益胃湯調陰陽、暢氣機治不寐，升清降濁治泄瀉，陽中求陰治盜汗，形成了自己的辨治特點［5-6］。

5.4 辨藥勢，提高療效

“藥勢”即藥物的性、味、生物學特性，決定其在人體內運行的方向和作用的靶點。楊教授臨證之時尤其重視根據(jù)藥物的運行方向，調整氣機；根據(jù)藥物的作用靶點，攻沖病灶。如：茯苓溫脾陽利濕，豬苓養(yǎng)胃陰利濕，澤瀉化血脈內的痰濕，防己化肌肉內的痰濕，薏苡仁利經絡內的痰濕，滑石清胃熱兼利水，茵陳蒿清肝膽濕熱，等等。又如《傷寒雜病論》中的桂枝大黃湯在使用大黃攻下的同時，將桂枝湯“引入”陽明經以行血；桂枝加芍藥湯在芍藥活血止痛的同時，將桂枝湯“引入”太陰經以溫通；小建中湯在使用飴糖“補中臟”的同時，將桂枝湯“黏附”于脾胃以建中；黃芪桂枝五物湯在使用黃芪益氣的同時，將桂枝湯“托出”肌表以溫通；當歸四逆湯在使用當歸活血通經的同時，將桂枝湯“引入”厥陰以溫通。簡而言之，就是“因勢利導”——根據(jù)病勢進行疏導。

5.5 客觀評價中藥療效

《中國成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識》［7］指出：“國內有比較多的使用中藥方劑或者中成藥治療失眠伴焦慮有效的臨床報道，但是總體缺乏嚴格的隨機對照研究。有條件的單位可以在辨證分型的基礎上謹慎采用中醫(yī)中藥及針刺治療?！比绾瓮ㄟ^臨床隨機對照試驗證明中醫(yī)藥的療效，一直是困擾和制約中醫(yī)藥發(fā)展的“瓶頸”。肖蕾等［8］認為，中醫(yī)證候缺乏精確化、客觀化的診斷標準，研究對象難于實現(xiàn)“同質化”；要求臨床隨機對照試驗干預措施標準化，難以體現(xiàn)中醫(yī)“個體化診療”特色；中醫(yī)臨床療效評價指標泛化，無法體現(xiàn)個體差異。加之對失眠、抑郁和焦慮的診斷和療效評價依靠各種“量表”的主觀性指標，即便是西方醫(yī)學都難以真正達到療效評價的“客觀化”。千百年來，中醫(yī)藥依靠傳承發(fā)展至今，其療效是毋庸置疑的。老中醫(yī)藥專家通過長期的臨床實踐，在治療心身病方面積累了豐富的臨床經驗，對中醫(yī)理論的認識更為深刻。楊教授認為，不能將臨床隨機對照試驗結論作為評價中醫(yī)藥治療失眠、抑郁和焦慮障礙療效的“唯一”標準。在開展療效評價的前提下，應重視對老中醫(yī)藥專家學術經驗的繼承和弘揚。

5.6 典型病案

患者葉某，男，45 歲，2018 年12 月25 日初診。主訴：反復左下腹絞痛、腹瀉、膿血便3 年?，F(xiàn)病史：患者為律師，近5 年來因案件工作繁忙，時常感到緊張、易怒、入睡困難，多次求診于廈門市某衛(wèi)生防治中心，被診斷為“失眠伴焦慮障礙癥”。不規(guī)則服用西藥西酞普蘭、奧氮平，諸癥均有所好轉，但每因工作繁忙而復發(fā)，素喜冷飲。于3年前出現(xiàn)左下腹絞痛，排稀水樣便，2～3 次/d，瀉后腹痛解，多次于廈門市某醫(yī)院行電子腸鏡檢查，均提示“慢性結腸炎”。不規(guī)則服用整腸生，腹痛、腹瀉均有所好轉。半年前因工作量劇增，加之小孩高考，緊張、易怒、入睡困難加劇，早醒，注意力難以集中，左下腹疼痛，腹瀉如水樣，4～5 次/d，混雜紅白相間黏液，血色鮮紅，瀉后腹痛略減，神疲乏力。1 個月前電子腸鏡檢查顯示“肛門齒狀線以上10～25 cm 多發(fā)性潰瘍病灶”，病理診斷為“潰瘍性結腸炎”。住院期間給予中藥烏梅丸化裁水煎口服，西藥美沙拉嗪腸溶片口服，白頭翁湯化裁煎湯、甲基強的松龍注射液、左奧硝唑注射液高位保留灌腸等治療。經處理后上述癥狀均有所好轉，但每因飲食不節(jié)或勞累即復發(fā)?？淘\：左下腹陣發(fā)性絞痛，拉稀水樣便，3～4 次/d，混雜紅白相間黏液，胃脘部脹悶，偶有燒心、泛酸，食欲差，乏力，四肢末端冰冷，緊張、易怒、入睡困難，早醒，注意力難以集中，面白，肥胖，舌體寬大、邊有齒痕、兩側略隆起，舌色黯淡，苔薄白、水滑，脈弦滑。西醫(yī)診斷：（1）潰瘍性結腸炎；（2）焦慮-抑郁雙向情感失調?？紤]該患者為痰濕體質，中醫(yī)診斷為痢疾，證屬寒濕中阻、氣滯痰瘀。治療（：1）調理體質：參苓白術散化裁。處方：黨參30 g，茯苓60 g，炒白術15 g，炒芡實30 g，陳皮15 g，炒山藥30 g，炒薏苡仁30 g，炒蓮子30 g，炒雞內金30 g，炒麥芽30 g。上藥混合研細末，早晚餐前半小時取20 g 開水沖服。（2）隔姜灸：取穴足三里（雙側）、中脘、關元、天樞，1 次/d，每穴灸15 min。（3）推腹數(shù)息：調息后，用右手手掌根從中脘處推向肚臍，再用右手手指從關元處勾回到肚臍；用右手手掌根從右腰處推向肚臍，再用右手手指從左腰處勾回到肚臍；用右手手掌根從右斜肋下處推向肚臍，再用右手手指從左盆骨處勾回到肚臍；用左手手掌根從左斜肋下處推向肚臍，再用左手手指從左盆骨處勾回到肚臍。一推一勾配合一呼一吸。每個方向各做36 次為推腹數(shù)息1 次，1 次/d。（4）停用西藥。（5）口服中藥湯劑：生姜瀉心湯合苓桂術甘湯加減。處方：生姜20 g，炙甘草15 g，紅參15 g另燉，干姜5 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黃連5 g，陳皮10 g，茯苓20 g，桂枝6 g，炒白術10 g，烏梅10 g。濃煎至100 mL，溫服頓服，1 劑/d。按此方案化裁連續(xù)治療25 d 后，患者胃脘脹悶、燒心、泛酸癥狀消失，神疲乏力明顯好轉，四末冰冷有所好轉，偶見左下腹隱痛，糊狀便2 次/d，仍夾有少量膿血，舌體寬大、邊有齒痕、兩側略腫偏黯，舌質淡紅，舌苔薄白，脈弦?？紤]中焦痰濕漸化，脾升胃降功能趨于正常，易生姜瀉心湯合苓桂術甘湯為當歸四逆加吳茱萸生姜湯合當歸芍藥散加減。處方：通草9 g，當歸10 g，桂枝10 g，酒白芍10 g，生姜10 g，吳茱萸5 g，茯苓15 g，生曬參15 g另燉，川芎15 g，炒白術15 g，澤瀉15 g，炙甘草10 g。煎服法同上，其余治療不變。連續(xù)治療25 d 后，諸癥消失。遂停服中藥湯劑，其余治療不變。再連續(xù)治療4 個月后，復查電子腸鏡提示“慢性結腸炎”。

按：該案采用調理體質和辨證論治，中藥內服、艾灸和推拿，調身和調心“雙管齊下”。首先，患者長期以來精神壓力大，喜冷飲，癥見面白、偏胖，考慮屬寒濕體質，故長期服用參苓白術散、隔姜灸、推腹數(shù)息，以健脾、利濕、溫中、行氣，調理身心。其次，該案主要病機為寒濕中阻，兼有痰濕氣滯，故先以生姜瀉心湯合苓桂術甘湯利濕化痰，兼通降胃氣；繼用當歸四逆加吳茱萸生姜湯合當歸芍藥散以溫通足厥陰肝經，兼利下焦?jié)裥?。臨證若見痢疾血便便予葛根芩連湯、黃芩湯、白頭翁湯等清熱解毒之劑，則易傷及脾胃陽氣；久用激素和抗生素均會傷及脾胃陽氣。為了不加重脾胃運化水濕的負擔，嚴格控制患者攝入水量。