基于“因勢利導(dǎo)”思想論治腹瀉型腸易激綜合征

孫菲飛 王巧玥 孟虹宇 張叔琦 劉富林 （湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 長沙 410000）

“因勢利導(dǎo)”思想最早見于兵家的論戰(zhàn)思想，《史記·孫子吳起列傳》曰：“善戰(zhàn)者，因其勢而利導(dǎo)之。”［1］在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，“因勢利導(dǎo)”思想首次出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》，用于指導(dǎo)臨床疾病的治療。

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種以腹脹、腹痛、便秘或腹瀉為主癥的常見慢性消化系統(tǒng)疾病。根據(jù)臨床表現(xiàn)的差異，IBS 可分為4 個(gè)不同的亞型，即腹瀉型（diarrheal irritable bowel syndrome，IBS-D）、便秘型、混合型及不定型［2］。在我國，臨床中以IBS-D 為主［3］。IBS-D病程長，病情纏綿難愈，容易復(fù)發(fā)。目前西醫(yī)治療本病以對(duì)癥治療為主，可見文獻(xiàn)中未見特效治療方法，癥狀容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療該病具有個(gè)體化的特點(diǎn)，療效明顯，癥狀不易復(fù)發(fā)。因此，根據(jù)該病的病機(jī)特點(diǎn)，基于“因勢利導(dǎo)”思想，結(jié)合天時(shí)地理差異、臟腑特性差別、病邪性質(zhì)不同，順勢而治之，可為臨床治療該病提供新的思路。

1 因勢利導(dǎo)思想的詮釋

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先將“因勢利導(dǎo)”思想引入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域作為治療原則，指出治病應(yīng)“順勢而治之”［4］。此后，“因勢利導(dǎo)”思想貫穿于整個(gè)中醫(yī)治則治法中，為臨床治療疾病提供了理論指導(dǎo)。分析《黃帝內(nèi)經(jīng)》條文，可將其含義概括為：一是順應(yīng)天時(shí)地利之勢。如《素問·八正神明論》言：“四時(shí)者，所以分春秋冬夏之氣所在，以時(shí)調(diào)之也。”［5］54《素問·五常政大論》言：“高下之理，地勢使然也。崇高則陰氣治之，污下則陽氣治之?！保?］150二是順應(yīng)臟腑特性之勢。如《素問·五臟別論》言：“五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)?！保?］22《素問·宜明五氣》曰：“心惡熱，肺惡寒，肝惡風(fēng)，脾惡濕，腎惡燥，是謂五惡?！保?］49三是順應(yīng)病邪性質(zhì)之勢。如《素問·至真要大論》言：“逆者正治，從者反治……熱因熱用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。”［5］189“因勢利導(dǎo)”思想體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念及辨證論治原則，基于“天人合一”思想，它強(qiáng)調(diào)順勢治病，選擇適宜時(shí)機(jī)以最短時(shí)間治愈疾病。

2 IBS-D 的基本病機(jī)

在臨床中，IBS-D 很常見，是一種慢性非器質(zhì)性的功能性疾病。在中醫(yī)古籍中并無IBS 的記載，但根據(jù)IBS-D 的主要癥狀，可將其分屬于中醫(yī)藥“腹痛”“泄瀉”“脾約”等病證范疇。此病的發(fā)病基礎(chǔ)在于先天不足或后天失養(yǎng)，情志、飲食、外邪等是IBS-D 發(fā)病的主要誘因?！毒霸廊珪ば篂a》云“凡遇便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷使然。”脾主運(yùn)化，肝主疏泄，脾的運(yùn)化功能與肝的疏泄功能密切相關(guān)，脾氣升胃氣降及津液運(yùn)行輸布均依賴于肝之正常疏泄。肝失疏泄，脾氣虛弱，二者參與IBS-D 發(fā)病，因此IBS-D 的關(guān)鍵病機(jī)是肝郁脾虛。脾虛易生濕，或久病體虛感受濕邪，此病以濕為主要病邪，泄瀉日久易生瘀血。IBS-D 初期以肝郁乘脾為主，進(jìn)而損傷脾胃，脾虛生濕，濕邪阻滯氣機(jī)，影響肺氣宣發(fā)肅降，泄瀉日久繼而損傷腎陽，形成脾腎陽虛。心神失養(yǎng)是引發(fā)IBS-D 的重要誘因。病性總屬虛實(shí)夾雜，病位在大腸。IBS-D 發(fā)病與脾（胃）、肝、心、肺、腎均密切相關(guān)［6］。

3 “因勢利導(dǎo)”思想在IBS-D 治療中的應(yīng)用

3.1 順應(yīng)天時(shí)地利之勢

我國疆土廣袤，南北兩地的氣候及地勢的差別影響辨證論治，從而影響病情發(fā)展及治療效果。嶺南地勢低，氣溫高，多雨水，易傷脾礙胃，導(dǎo)致水濕不化而致濕熱，故嶺南IBS-D 以濕熱為主。北方所處的地理位置緯度較高，氣候寒冷，容易滋生寒濕，導(dǎo)致寒濕困脾，故北方IBS-D 以寒濕為主。有研究表明，嶺南地區(qū)的常見證型是脾胃濕熱型，而北方地區(qū)的常見證型是寒濕困脾型［7］。因此，治病時(shí)應(yīng)重視南北地域差異，針對(duì)南北不同地域的IBS-D 患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)氣候特征、地勢特點(diǎn)所致不同證型，制定各自獨(dú)特的治療方案。北方地區(qū)患者以寒濕偏多，治療時(shí)主要以散寒祛濕為主，結(jié)合濕性特點(diǎn)，輔以行氣，適當(dāng)加入少量行氣之品以防寒濕阻滯氣機(jī)。朱良春國醫(yī)大師在治療水土不服泄瀉時(shí)，常予以四君子湯益氣健脾，徐長卿、木瓜化濕，蘇葉梗、木香行氣，蘇葉梗兼以解表散寒［8］。南方地區(qū)患者以濕熱偏多，故不適用溫燥類藥物以防溫燥之品傷陰而加重濕熱，治法主要是清熱祛濕，輔以宣暢氣機(jī)，使?jié)袢嵋嗳ァＰ炀胺獓t(yī)大師指出，辨治腹瀉時(shí)應(yīng)考慮患者所處地域、飲食喜惡、四時(shí)寒溫的差異，因而選擇合適的用藥。結(jié)合地域特點(diǎn)，徐教授臨床常用小劑量黃連清熱燥濕止瀉，配伍防風(fēng)升散勝濕止瀉，木香行氣止痛［9］。因此，在治療IBS-D 時(shí)，需要根據(jù)天時(shí)和地理不同及證型不同，順應(yīng)天時(shí)、地理之勢，采取針對(duì)性的治療方法，以期獲得更好的治療效果。

3.2 順應(yīng)臟腑特性之勢

梁超教授在IBS-D 的診治中，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》“魄門亦為五臟使”的理論，得出“五臟皆令人泄，非獨(dú)脾也”的理論，表明腹瀉與五臟均相關(guān)，樹立整體觀，辨證論治IBS-D［10］。五臟均能導(dǎo)致泄瀉，但以脾胃受損致泄為主。因此，在治療其他四臟的同時(shí)，須兼顧脾胃的治療。

3.2.1 從心論治 心主血脈，血行不利，則人體津液代謝受阻，精氣不升反降，下行易致泄瀉。心主神明，為五臟六腑之大主，機(jī)體的一切精神活動(dòng)由心主導(dǎo)。心神失調(diào)，易產(chǎn)生焦慮或抑郁等異常情緒，誘發(fā)IBS-D 發(fā)病。IBS-D 與焦慮、抑郁情緒互為因果，互相作用［11］。孫大娟等［12］研究顯示：IBS-D 患者合并焦慮狀態(tài)的發(fā)病率很高，達(dá)64.8%。Drossman 等［13］研究發(fā)現(xiàn)焦慮或抑郁等異常情緒可加重IBS-D 的腸道癥狀。因此，對(duì)于IBS-D 尤其是合并焦慮或抑郁情緒所致失眠多夢、驚悸健忘等癥狀的治療，常常從心入手，順應(yīng)心臟特性，予以養(yǎng)心安神，常用酸棗仁、夜交藤、合歡皮等安神藥物。如心血不足者，可加用當(dāng)歸、熟地以滋養(yǎng)心血，心血瘀滯者，可加用桃仁、紅花以通利血脈。如此則心血足、血行利、心神安，五臟和，IBS-D 癥狀得以改善。

3.2.2 從肝論治 肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，調(diào)節(jié)一身上下氣機(jī)，調(diào)暢情志。若肝木旺盛，疏泄太過，橫逆侮脾，使脾失健運(yùn)，運(yùn)化水谷精微功能失調(diào)，導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，濕濁下行腸道，大腸傳導(dǎo)失職，則有腹痛及泄瀉等癥。因此，從肝論治IBS-D，應(yīng)順從肝臟的生理特性，常采用疏肝理氣的治法，在辨證審因的基礎(chǔ)上，可使用柴胡、郁金、陳皮疏肝解郁。在運(yùn)用疏肝法時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意肝雖喜條達(dá)，但不宜疏泄太過，可酌情加用白芍、木瓜等味酸之藥以柔肝。同時(shí)，根據(jù)肝脾生理及病理密切相關(guān)的特點(diǎn)，臨床在治療肝臟時(shí)應(yīng)當(dāng)兼顧脾胃，可加用黨參、白術(shù)以健脾固本，使脾土固，不致被肝木克伐。

3.2.3 從肺論治 肺主宣發(fā)與肅降，宣肅有序，則氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，津液代謝正常，大腸正常傳導(dǎo)糟粕。肺失宣肅，通調(diào)水道失職，津液不按常道循行，則易引發(fā)腸鳴、腹痛、泄瀉等癥。肺為嬌臟，在體為毛，易受外邪侵襲，表為邪郁，津液不能正常輸布至皮毛，下趨大腸，則見泄瀉不止。因此，從肺論治IBS-D，順應(yīng)肺宣發(fā)肅降之勢，主要治法為宣暢肺氣，中藥可選用桔梗、麻黃，桔梗一宣肺，二載藥上行，使肺氣宣暢，以通調(diào)水道。對(duì)于外邪所致泄瀉而致IBS-D，可用發(fā)汗之法［14］，臨床用藥可選麻黃、桂枝，表邪解，肺氣暢，津液代謝正常，則泄瀉止。

3.2.4 從脾論治 脾主運(yùn)化，主升清，脾胃為后天之本、氣血生化之源，是人體氣機(jī)升降的樞紐?！毒霸廊珪るs證謨》曰：“泄瀉之本無不由脾胃。”脾運(yùn)化功能正常，則將水飲化為精微，轉(zhuǎn)輸?shù)饺砀魈?；脾虛失運(yùn)，則喪失運(yùn)化水濕的能力，大腸無法傳化，水濕下注則形成泄瀉。脾失升清，則水谷精微的消化、吸收、排泄障礙，與體內(nèi)糟粕雜物混雜而下，引發(fā)泄瀉。因此，從脾論治IBS-D，治法當(dāng)以健脾益氣為主，可加用山藥、人參、黨參、黃芪、白術(shù)等益氣健脾，使脾氣充足，運(yùn)化有序，泄瀉自止。在健脾益氣的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意行氣。一味補(bǔ)益脾氣，易致機(jī)體氣機(jī)壅滯，可加用少量行氣之品，如木香、陳皮，使補(bǔ)而不滯。脾氣不足，升清無力，脾陽不升，中氣下陷，因而升舉陽氣是治療IBS-D的重要舉措，可加用升麻、葛根、柴胡等升陽之品以升舉清陽。

3.2.5 從腎論治 腎為先天之本，為一身陰陽之根本。腎主封藏，內(nèi)藏真陰真陽，腎藏精，精化氣，腎主氣化。先天稟賦不足，腎陽虧虛，失于溫煦，氣化失司，水濕不化，下焦水道通利失常，形成泄瀉。久病及腎，泄瀉日久常常累及腎臟，導(dǎo)致腎陽不足，而腎陽虛衰，又加重了泄瀉。因此，腎陽虧虛是IBS-D 發(fā)病的重要病機(jī)之一，從腎論治，治法應(yīng)以溫補(bǔ)腎陽為主，可選用附子、干姜、肉桂等補(bǔ)火助陽。腎陽得溫，則其他臟生理功能正常，氣化正常，水濕溫化，下焦水道通利，清陽升發(fā)，濁陰肅降，泄瀉痊愈。腎與脾關(guān)系密切，腎藏精與脾主運(yùn)化互相作用。在溫腎陽的同時(shí)，可加用補(bǔ)骨脂、益智仁、吳茱萸補(bǔ)火暖土，以達(dá)到溫腎暖脾的功效。

3.3 順應(yīng)病邪性質(zhì)之勢

IBS-D 發(fā)病的主要病邪是濕邪，濕易傷脾胃?！夺t(yī)宗必讀·泄瀉》曰：“無濕則不泄，故曰濕多成五泄。”［15］濕性重濁，濕邪黏滯，易阻遏氣機(jī)。濕為陰邪，易與熱邪合而致病，濕熱侵襲，也會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)阻滯。因此，祛濕是治療IBS-D 的關(guān)鍵。脾喜燥而惡濕，喜清而惡濁，可選用芳香類中藥，如藿香、佩蘭以芳香醒脾化濕。風(fēng)能勝濕，風(fēng)藥勝濕，亦可使用風(fēng)藥治療泄瀉，常用蒼術(shù)、紫蘇、白芷、車前子［16］，尤適用于久泄致脾胃虛弱感受濕邪者。若單獨(dú)使用風(fēng)藥能夠勝濕，則無需合用祛濕藥以防過用而損傷津液。還須重視調(diào)暢氣機(jī)，通過宣暢氣機(jī)，因勢利導(dǎo)，祛除濕邪而愈。在表之濕邪，宜宣肺疏表，在里之濕邪，宜分滲利下。氣機(jī)調(diào)暢，泄瀉轉(zhuǎn)愈。

此外，IBS-D 病程較長，病情纏綿難愈，易反復(fù)發(fā)作，為慢性病。久病必瘀，泄瀉日久，容易產(chǎn)生血瘀?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停滯而瘀?！薄胺捕歉固弁?，總不移位，是瘀血。”［17］因此，對(duì)于IBS-D 患者的治療，應(yīng)重視血瘀，可采用祛濕藥物，配合活血化瘀藥共同作用，使?jié)袢ヰ錾ⅰ４送?，臨床上血瘀與氣滯常相兼出現(xiàn)，在解決瘀血問題的同時(shí)，須兼用行氣活血之品使氣行血行。

4 病案舉隅

病案一：患者李某，男，26 歲，企業(yè)員工，2021 年9 月12 日初診。主訴：大便次數(shù)增多半年余?；颊咦栽V工作壓力大，平素飲食不慎或精神緊張易腹瀉，常伴腹脹、腹痛，癥狀時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。曾多次在外院診治，診斷為腸易激綜合征（腹瀉型），一直口服西藥，治療效果欠佳。癥見：大便次數(shù)增多，每日4～6 次，腹脹、腹痛、腹瀉，情志抑郁或精神緊張時(shí)加重，瀉前腹痛明顯，瀉后腹痛減輕，食納一般，夜寐欠安，舌淡紅、苔薄白膩，脈弦細(xì)。辨證為肝郁脾虛證，治法為調(diào)和肝脾、化濕止瀉。處方：炙甘草5 g，茯苓10 g，黨參10 g，陳皮10 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，防風(fēng)10 g，黃芪15 g，訶子10 g，合歡皮6 g，夜交藤10 g，酸棗仁6 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。二診：2021 年9 月20 日，服藥后，大便次數(shù)減少，每日2～3 次，腹痛較前減輕，睡眠質(zhì)量較前提高，仍有腹脹，前方加木香6 g、香附6 g。7 劑，服法同前。三診：2021 年9 月28 日，服藥后，大便每日1～2 次，基本成形，無明顯腹脹、腹痛，睡眠明顯改善，前方繼服14 劑。隨訪半年，癥狀消失，未有復(fù)發(fā)。

按語：本案患者腹瀉因肝郁脾虛所致?；颊吒篂a病程達(dá)半年余，時(shí)間較長，故脾虛較著?；颊唛L期情志不舒、精神緊張，導(dǎo)致肝氣郁滯，疏泄失職，木郁乘土，土虛不運(yùn)，水濕內(nèi)停，下注腸道而成泄瀉。肝郁氣滯，清濁升降失調(diào)，則腹脹、腹痛。舌脈亦為肝郁脾虛之征。治療時(shí)應(yīng)肝脾同治，以痛瀉要方加減疏肝健脾以止瀉。方中重用黃芪，與黨參合而益氣健脾以固本；合用白芍、甘草酸甘化陰，柔肝止痛，使肝氣不致疏泄太過，甘草兼調(diào)和諸藥；陳皮、白術(shù)、茯苓三藥相伍，健脾祛濕，正合脾虛濕滯之病機(jī)，陳皮兼理氣，使本方補(bǔ)而不滯，茯苓兼寧心安神，與合歡皮、夜交藤、酸棗仁共用以養(yǎng)心安神，順應(yīng)心臟特性；防風(fēng)為風(fēng)藥，能勝濕以止瀉，兼散肝理脾之功；訶子澀腸止瀉。二診加用木香、香附順應(yīng)肝喜調(diào)達(dá)之性，以行氣止痛，使肝氣疏，腹脹消。諸藥合用，共奏疏肝理氣、健脾祛濕之效，使肝脾和、痛瀉止。

病案二：患者鄧某，男，35 歲，自由職業(yè)，2021 年5 月14 日初診。主訴：大便完谷不化1 年余。患者自訴口服西藥后癥狀未見明顯改善。外院診斷為：腹瀉型腸易激綜合征。癥見：面色萎黃，大便完谷不化，晨起腹痛即瀉，瀉后腹痛緩解，腹部畏寒怕涼，大便溏薄，每日3～4 次，小便正常，納食一般，夜寐安，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。辨證為腎陽虧虛證，治法為溫補(bǔ)腎陽以止瀉，予四神丸加減。處方：五味子5 g，肉豆蔻10 g，補(bǔ)骨脂10 g，吳茱萸5 g，黃芪10 g，訶子10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，禹余糧15 g，赤石脂15 g。7 劑，每日1 劑，早晚溫服。2021 年5 月22 日二診，服藥后泄瀉較前好轉(zhuǎn)，大便每日2 次，食欲欠佳，進(jìn)食少，上方加檳榔10 g、山藥10 g。7 劑，服法同前。2021 年6 月1 日三診，服藥后泄瀉停止，排便正常，納食較前明顯好轉(zhuǎn)，前方繼服14 劑。隨訪半年，癥狀未復(fù)發(fā)。

按語：本案患者以大便完谷不化為主癥，以腎陽虛衰為主要病機(jī)?；颊卟〕虨? 年余，久病體虛，導(dǎo)致腎陽虧虛，脾腎相關(guān)，火不暖土，脾腎陽虛，運(yùn)化失常，則會(huì)引起晨起即瀉、完谷不化。脾胃虛弱，運(yùn)化功能失調(diào)，則面色萎黃，食欲不振。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)亦是腎陽虛衰之象。治療該患者時(shí)應(yīng)脾腎同治，以四神丸加減溫腎兼暖脾以止瀉。方中重用赤石脂、禹余糧溫?cái)繚c止瀉，合訶子、五味子、肉豆蔻相伍共同發(fā)揮收斂止瀉之效，肉豆蔻兼以溫脾暖胃；補(bǔ)骨脂、吳茱萸溫腎暖脾，使腎陽足，脾運(yùn)健，則泄瀉止；黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾以止瀉；二診加用檳榔以消積止瀉，山藥以健脾益胃，改善食欲。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)脾腎之陽以止瀉之功，療效顯著。

5 小結(jié)

綜上所述，從“因勢利導(dǎo)”的角度治療腹瀉型腸易激綜合征，應(yīng)順勢而治之。治療應(yīng)整體把握肝、心、脾、肺、腎多臟的特性，順應(yīng)各臟特性，在治療其他四臟的同時(shí)，須兼顧脾胃的治療。根據(jù)IBS-D 發(fā)病的病機(jī)，結(jié)合天時(shí)地理差異，病邪性質(zhì)不同，制定獨(dú)特的治療原則，因勢利導(dǎo)，辨證論治，IBS-D 逐漸向愈。