論尊嚴(yán)死亡的法律邊界
——以撤除維生干預(yù)為例

李忠鮮

一、問(wèn)題的提出

科學(xué)為人類(lèi)創(chuàng)造了生命可以無(wú)限延長(zhǎng)的想象，當(dāng)對(duì)永生的渴望照進(jìn)現(xiàn)實(shí)，我們卻很難從容應(yīng)對(duì)。作為一種常見(jiàn)的臨床診療方法，生命維持治療通常包括呼吸道管理、心肺復(fù)蘇、抗休克治療等多項(xiàng)治療手段。正如其名，生命維持治療的主要功能是以各類(lèi)醫(yī)療設(shè)備人工維持和延長(zhǎng)患者的生命體征，而單純使用生命干預(yù)設(shè)備對(duì)于病癥并沒(méi)有治愈效果，因此對(duì)于大多數(shù)身患重疾、生命垂危的患者來(lái)說(shuō)，撤除維生干預(yù)就意味著生命的終結(jié)。盡管生命維持治療對(duì)于患者等待更合適的藥物和診療具有一定的臨床意義，但它的作用仍然十分有限，在生命被人為延長(zhǎng)的同時(shí)，患者還是要承受巨大的肉體痛苦和精神痛苦，這不符合患者的利益和意愿，因此也與醫(yī)學(xué)倫理和人道主義精神相悖。隨著我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)不斷加劇，臨終患者的數(shù)量也在逐年上升，人們對(duì)生命質(zhì)量的關(guān)注、①參見(jiàn)石佳友：《人權(quán)與人格權(quán)的關(guān)系——從人格權(quán)的獨(dú)立成編出發(fā)》，載《法學(xué)評(píng)論》2017 年第6 期。人格權(quán)制度在當(dāng)代主要回應(yīng)“主體客體化”的風(fēng)險(xiǎn),防止人由法律關(guān)系的主體淪為客體。對(duì)尊嚴(yán)死亡的認(rèn)知也在不斷增強(qiáng)。②生與死是一體兩面，現(xiàn)代人所講求的生活品質(zhì)必須包含死亡品質(zhì)，兩者不可分離。參見(jiàn)傅偉勛：《死亡的尊嚴(yán)與生命的尊嚴(yán)》，北京大學(xué)出版社2006 年版，第7 頁(yè)。已有相當(dāng)數(shù)量的患者不愿意在疾病末期單純使用支持設(shè)備人為延長(zhǎng)生命，而是選擇他們內(nèi)心認(rèn)可的尊嚴(yán)死亡。

為了推進(jìn)黨中央關(guān)于“健康中國(guó)”的戰(zhàn)略部署，落實(shí)綜合改革試點(diǎn)的需要，深圳市在2022 年更新了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》，成為全國(guó)首個(gè)規(guī)定“生前預(yù)囑”的地方性法規(guī)。該條例不僅明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者不可治愈的傷病末期或者臨終時(shí)實(shí)施醫(yī)療措施，應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)于“采取或者不采取插管、心肺復(fù)蘇等創(chuàng)傷性搶救措施，使用或者不使用生命支持系統(tǒng)，進(jìn)行或者不進(jìn)行原發(fā)疾病的延續(xù)性治療”的明確意愿；③參見(jiàn)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》第78 條。還規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以安排醫(yī)療衛(wèi)生人員到患者居住場(chǎng)所、照護(hù)機(jī)構(gòu)為其提供適宜居家開(kāi)展的診療、康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)?！渡钲诮?jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》為安寧療護(hù)的進(jìn)一步發(fā)展提供了地方層面的法律依據(jù)。同年，北京衛(wèi)生法學(xué)會(huì)組織專(zhuān)家發(fā)布了《疾病終末期醫(yī)療決策相關(guān)法律問(wèn)題專(zhuān)家共識(shí)》，呼吁通過(guò)專(zhuān)門(mén)立法來(lái)規(guī)范終末期患者的醫(yī)療決策問(wèn)題。④參見(jiàn)鄭秋實(shí)：《疾病終末期醫(yī)療決策相關(guān)法律問(wèn)題專(zhuān)家共識(shí)》，載《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2022 年第9 期。

從我國(guó)《民法典》倡導(dǎo)的人本主義精神出發(fā)，尊嚴(yán)死亡是人格尊嚴(yán)中的重要組成部分，以生前預(yù)囑的方式?jīng)Q定撤除維生干預(yù)應(yīng)當(dāng)是自然人享有人格尊嚴(yán)的天然延伸。然而，實(shí)踐中具體的決策主體、實(shí)施方法和法定程序等諸多法律問(wèn)題都有待進(jìn)一步分析和明確。首先，對(duì)于患者而言，大多數(shù)人對(duì)生前預(yù)囑、預(yù)先醫(yī)療指示等確定患者意思表示的具體制度并不了解，不僅生前預(yù)囑的合法性存疑，而且實(shí)踐中尚未形成統(tǒng)一的操作規(guī)范，影響了患者自決權(quán)的實(shí)現(xiàn)效果。其次，對(duì)于家屬而言，他們?cè)谛纬梢庖?jiàn)時(shí)還可能出現(xiàn)與患者意見(jiàn)不一致的情形，或者數(shù)位家屬之間難以達(dá)成一致意見(jiàn)。最后，由于沒(méi)有法律的明確授權(quán)，醫(yī)師在實(shí)施撤除時(shí)還可能承擔(dān)一定的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。由此看來(lái)，當(dāng)前我國(guó)與撤除維生干預(yù)相關(guān)的立法還存在較大空白。下文將針對(duì)上述問(wèn)題從合法性論證、撤除決策主體、撤除決策程序等幾個(gè)方面展開(kāi)論述，旨在厘清人們?cè)谶x擇撤除維生干預(yù)時(shí)享有的尊嚴(yán)死亡權(quán)利及其法律邊界。

二、撤除維生干預(yù)的合法性論證

在我國(guó)臨床實(shí)踐中，撤除維生干預(yù)已經(jīng)運(yùn)用多年，而且在符合一定條件時(shí)，也可以獲得倫理辯護(hù)。①參見(jiàn)張迪、寧曉紅：《撤除生命維持干預(yù)的倫理學(xué)辯護(hù)》，載《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》2023 年第5 期。但不可否認(rèn)的是，當(dāng)患者的健康狀況無(wú)法維持自主呼吸和自主心跳時(shí)，撤除維生干預(yù)的直接結(jié)果就是生命的終結(jié)，從撤除醫(yī)療設(shè)備的后果上看，撤除行為似乎直接造成了患者死亡的后果，因此撤除行為仍然面臨合法性論證的難題。

（一）撤除維生干預(yù)的實(shí)踐困境

撤除維生干預(yù)在我國(guó)面臨的實(shí)踐困境主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。其一，以生前預(yù)囑和預(yù)先醫(yī)療指示選擇撤除維生干預(yù)的實(shí)踐較少。我國(guó)對(duì)安樂(lè)死采取絕對(duì)禁止的態(tài)度，傳統(tǒng)觀念中的諱死文化、孝道文化也在阻礙著患者和家屬在適當(dāng)時(shí)候作出選擇。因此，人們以預(yù)先醫(yī)療安排或者生前預(yù)囑的形式選擇撤除維生干預(yù)的實(shí)踐少之又少，往往等到生命垂危之際，最后由患者家屬作出決定。其二，生前預(yù)囑和預(yù)先醫(yī)療指示的法律效力存疑。知情同意規(guī)則成為撤除維生干預(yù)的實(shí)踐形式，而知情同意規(guī)則的運(yùn)用效果顯然不同于生前預(yù)囑，生前預(yù)囑給予個(gè)人體面安排自我臨終治療的權(quán)利。實(shí)踐中，盡管我國(guó)目前并沒(méi)有就尊嚴(yán)死亡、生前預(yù)囑等制度進(jìn)行專(zhuān)門(mén)立法，但是撤除維生干預(yù)的實(shí)踐早以“搶救治療知情同意書(shū)”“拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū)”等形式存在多年，并且已經(jīng)獲得了相當(dāng)程度的倫理學(xué)辯護(hù)。那么在立法上，我國(guó)應(yīng)當(dāng)對(duì)這種實(shí)踐困境有所回應(yīng)。目前，回應(yīng)此種困境的主要方式是通過(guò)地方立法先行先試，在積累經(jīng)驗(yàn)之后在全國(guó)推廣。然而，地方性立法并非長(zhǎng)久之計(jì)，實(shí)施效果也極為有限。

（二）撤除維生干預(yù)的刑法界限

撤除維生干預(yù)確實(shí)存在廣泛的實(shí)踐需求，但為何我國(guó)迄今未將它合法化？從立法政策的角度考量，可以認(rèn)為，撤除維生干預(yù)相關(guān)立法長(zhǎng)期缺位的原因，部分可以被歸結(jié)為我國(guó)法律對(duì)于安樂(lè)死持堅(jiān)決反對(duì)態(tài)度，而撤除維生干預(yù)與安樂(lè)死在表現(xiàn)形式上具有一定程度的趨同性，例如兩者的發(fā)起都是基于患者的自主決定，兩者的結(jié)果也都導(dǎo)致了患者結(jié)束生命。然而，值得注意的是，撤除維生干預(yù)與安樂(lè)死存在根本區(qū)別，而且撤除維生干預(yù)與尊嚴(yán)死、安寧緩和醫(yī)療也存在范圍上的差異。在通常的語(yǔ)境下，安樂(lè)死、尊嚴(yán)死、安寧緩和醫(yī)療三種概念經(jīng)常被混為一談，雖然三種概念的內(nèi)涵和外延都不同，但他們都包含著患者自主決定、保護(hù)人格尊嚴(yán)等價(jià)值理念。實(shí)定法對(duì)待上述概念的立場(chǎng)也不一致。

第一，我國(guó)法律對(duì)安樂(lè)死采取絕對(duì)禁止的態(tài)度。終止生命維持措施具有合法性基礎(chǔ)，但實(shí)施安樂(lè)死卻為大部分國(guó)家所禁止并定性為刑事犯罪，我國(guó)刑法對(duì)于安樂(lè)死也采取絕對(duì)禁止的態(tài)度。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)將安樂(lè)死定義為：“為減輕病患無(wú)法忍受且無(wú)法治療的病痛，而由他人為病患施以足以致命的藥劑?！卑矘?lè)死的行為模式是主動(dòng)介入，而且實(shí)施安樂(lè)死的行為與死亡之間存在法律上的因果關(guān)系，所以刑法理論普遍認(rèn)為安樂(lè)死具備違法性。在一般情況下，個(gè)體有權(quán)處分各類(lèi)法益，但是個(gè)人對(duì)于生命和重大健康法益的放棄在刑法上是無(wú)效的。①參見(jiàn)劉建利：《尊嚴(yán)死行為的刑法邊界》，載《法學(xué)》2019 年第9 期。換言之，即使個(gè)人承諾了他人的侵犯或者主動(dòng)要求他人以主動(dòng)介入的形式幫助其自殺，實(shí)施侵犯和幫助自殺的行為人仍要承擔(dān)刑事責(zé)任。最典型的例證就是，我國(guó)刑法并沒(méi)有設(shè)立幫助自殺罪，幫助自殺行為直接認(rèn)定為故意殺人罪，這正表明了刑法對(duì)于個(gè)體自主放棄生命權(quán)為無(wú)效表示的基本考量。

第二，雖然安樂(lè)死在道義和倫理上基于人格尊嚴(yán)、減輕患者痛苦、患者自我決定等方面具備一定的正當(dāng)性，但是如果經(jīng)由法律將其合法化，可能會(huì)削弱法律保護(hù)生命健康權(quán)的立場(chǎng)，②參見(jiàn)梁根林：《爭(zhēng)取人道死亡的權(quán)利——世界范圍內(nèi)的安樂(lè)死運(yùn)動(dòng)》，載《比較法研究》2004 年第3 期。并可能存在被濫用的風(fēng)險(xiǎn)。不僅如此，實(shí)施安樂(lè)死在我國(guó)也暫時(shí)不具備相應(yīng)的社會(huì)共識(shí)、文化土壤和制度支持。

第三，我國(guó)法律允許尊嚴(yán)死和安寧緩和醫(yī)療。與安樂(lè)死的主動(dòng)性和提前性不同，尊嚴(yán)死對(duì)于患者的死亡時(shí)間既不提前，也不延后，所以它與安樂(lè)死的行為方式和結(jié)果都存在根本區(qū)別，因而屬于刑法允許的范疇。撤除維生干預(yù)被視為實(shí)現(xiàn)尊嚴(yán)死亡的重要形式之一，在臨床上已經(jīng)具備了相當(dāng)?shù)膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)，全國(guó)各地也正在探索尊嚴(yán)死的實(shí)踐做法和立法路徑。

（三）撤除維生干預(yù)與協(xié)助自殺的區(qū)別

除了安樂(lè)死之外，撤除維生干預(yù)在歷史上還曾與協(xié)助自殺的概念相混淆，因?yàn)閰f(xié)助自殺本質(zhì)上還是屬于故意殺人行為，為刑法所不允許，因此撤除維生干預(yù)的合法化爭(zhēng)論也持續(xù)了相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間。在美國(guó)1990 年Cruzan 案中，法院確認(rèn)任何成年人都有權(quán)拒絕不需要的醫(yī)療，即使行使該權(quán)利很可能導(dǎo)致死亡。彼時(shí)來(lái)自紐約州的三名醫(yī)生和絕癥患者起訴紐約總檢察長(zhǎng)丹尼斯·C.瓦科（Dennis C. Vacco），理由是紐約州制定的禁止協(xié)助自殺法案，違反了憲法第十四修正案的平等保護(hù)條款，即任何州都應(yīng)在其管轄范圍內(nèi)提供平等保護(hù)，如果身患絕癥的人可以選擇終止維持生命治療而死，那么同樣地，身患絕癥未接受維持治療的人也可以選擇在醫(yī)療協(xié)助下死亡。③See Vacco v.Quill,521 US 793 (1997).該案上訴至第二巡回法庭后改判，上訴法院認(rèn)為終止生命維持的行為本質(zhì)與協(xié)助自殺沒(méi)什么不同，因此州法律禁止協(xié)助自殺違反了平等保護(hù)的原則。然而，聯(lián)邦最高法院支持了地方法院的觀點(diǎn)，認(rèn)為終止生命維持的行為與協(xié)助自殺并不相同。主要理由在于，當(dāng)病人拒絕維持生命的藥物治療時(shí)，他就會(huì)死于潛在的致命疾病。但是，如果患者服用了醫(yī)生開(kāi)出的致命藥物，他就會(huì)被該藥物殺死。在此認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)之上，法官進(jìn)一步區(qū)分積極死亡和消極死亡。所謂的積極死亡是指一種積極的行為、行動(dòng)或委托行為，需要使用致命物質(zhì)或武力通過(guò)直接干預(yù)故意導(dǎo)致一個(gè)人死亡，比如，注射毒藥給一個(gè)處于極度痛苦中的晚期癌癥患者；而消極死亡是指在使用生命維持措施下停止治療，患者最終將自然死亡。

在我國(guó)法律中，協(xié)助自殺行為被嚴(yán)格禁止，醫(yī)生協(xié)助自殺患者可能觸犯《刑法》第232 條故意殺人罪的規(guī)定。我國(guó)首例涉及協(xié)助自殺的案件發(fā)生在1986 年，醫(yī)生蒲連升應(yīng)患者兒女的要求為患者實(shí)施了安樂(lè)死，盡管最終被判無(wú)罪，但并不意味著我國(guó)對(duì)于安樂(lè)死的合法化立場(chǎng)。蒲連升被判無(wú)罪的主要原因在于他當(dāng)時(shí)開(kāi)具的藥物不是死亡的主要原因，因而法院認(rèn)為危害不大，不構(gòu)成犯罪。

綜上，撤除維生干預(yù)不同于協(xié)助自殺，因而并不屬于安樂(lè)死范疇，撤除維生干預(yù)相關(guān)立法的缺位客觀上導(dǎo)致了患者以生前預(yù)囑或預(yù)先醫(yī)療指示的方式對(duì)尊嚴(yán)死作出選擇。撤除維生干預(yù)本質(zhì)上屬于醫(yī)療決策，醫(yī)療決策就是為患者診療作決定，并且選擇最有利于患者的治療方案。通常來(lái)說(shuō)，生命維持治療的參與主體主要是患者、家屬和醫(yī)生，三方的意見(jiàn)和行為都會(huì)對(duì)生命維持治療產(chǎn)生決定性的影響。具體而言，基于自然人對(duì)于生命和健康所享有的自主決定權(quán)，患者應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)療決策的法定主體，符合一定條件時(shí)，家屬有權(quán)代理患者作出決策，醫(yī)生在醫(yī)療決策中的角色亦在發(fā)生轉(zhuǎn)變。下文將從患者、家屬和醫(yī)生三個(gè)主體的角度分別闡述文章主題。

三、作為尊嚴(yán)死亡合法性基礎(chǔ)的患者自決權(quán)

從本質(zhì)上看，撤除維生干預(yù)屬于患者自決權(quán)的范疇，是人格尊嚴(yán)在生命盡頭的體現(xiàn)。患者應(yīng)當(dāng)享有對(duì)診療方式和是否撤除生命維持干預(yù)設(shè)備的最終決定權(quán)，因?yàn)榛颊邔?duì)身體的決定和控制，是個(gè)人自由不可或缺的一部分。正如在Schloendorff 案中，美國(guó)大法官本杰明·卡多佐認(rèn)為，“每個(gè)成年且心智健全的人都有權(quán)決定如何處理自己的身體；外科醫(yī)生未經(jīng)患者同意就實(shí)施手術(shù)屬于侵犯他人的行為，應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的責(zé)任”①Schloendorff v. Society of New York Hospital, 105 N.E. 92 (N.Y. 1914).。通常情況下，患者個(gè)人自決包括兩方面內(nèi)涵：其一，在實(shí)施醫(yī)療行為或措施前，患者應(yīng)被充分告知相關(guān)信息；其二，患者有權(quán)決定是否接受所要采取的醫(yī)療行為或措施。在尊嚴(yán)死亡場(chǎng)景中，個(gè)人自決權(quán)就是個(gè)體有權(quán)結(jié)合醫(yī)生診療結(jié)論、身體狀況和生存意愿，自主選擇在失去表意能力或出現(xiàn)其他情狀時(shí)授權(quán)醫(yī)生撤除維生干預(yù)系統(tǒng)。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，個(gè)人自決權(quán)就是尊嚴(yán)死亡的合法性基礎(chǔ)。

（一）域外尊嚴(yán)死立法的歷史源流

尊嚴(yán)死立法最早起源于美國(guó)。通過(guò)1976 年的Quinlan 案，美國(guó)聯(lián)邦最高法院判決肯定了患者擁有拒絕任何醫(yī)療行為的權(quán)利，且病人的拒絕權(quán)高于醫(yī)生的行善義務(wù)。①See In re Quinlan, 70 N.J. 10, 355 A.2d 647, 652 (1976).Quinlan 案引發(fā)關(guān)于生命的思考，最終演變成一場(chǎng)聲勢(shì)浩大的立法運(yùn)動(dòng)。1977年，加利福尼亞州通過(guò)了《自然死亡法》，成為第一部明確患者有權(quán)拒絕接受生命支持的醫(yī)療技術(shù)的法律，并允許病情危急、瀕臨死亡的患者停止或拒絕接受治療，并初步建立了生前預(yù)囑制度（living will）。1980 年代后期，美國(guó)大多數(shù)州都通過(guò)了類(lèi)似的立法。這些法律一般稱(chēng)為《自然死亡法》《尊嚴(yán)死亡法》或《生前遺囑法》等。此后，關(guān)于患者決定治療的權(quán)利逐漸上升到“死亡權(quán)”的討論。1990 年通過(guò)Cruzan 案，美國(guó)聯(lián)邦最高法院正式確立了“死亡權(quán)”，即所有具有行為能力的成年人都有權(quán)自己或者指定代理人選擇或者拒絕任何手術(shù)干預(yù)，即使所有相關(guān)人員都知道這些措施會(huì)加速死亡。②See Cruzan v. Director, Missouri Department of Health, 497 U.S. 261 (1990).Cruzan 案在美國(guó)引發(fā)了強(qiáng)烈的反響，1990 年，美國(guó)聯(lián)邦通過(guò)《病人自主決定法》，該法案的立法目的是確?；颊咴卺t(yī)療保健決策中的自主決定權(quán)。通過(guò)預(yù)先指示（advanced directives）、生前預(yù)囑和持久授權(quán)書(shū)制度，成年人擁有自主決定接受或拒絕醫(yī)療或手術(shù)治療的權(quán)利。需要說(shuō)明的是，預(yù)先指示和生前預(yù)囑這兩個(gè)概念實(shí)質(zhì)都是在為人們?cè)跓o(wú)法表達(dá)愿望時(shí)提前為拒絕生命維持系統(tǒng)作出的提前安排，雖然前者范圍略大于后者，③參見(jiàn)姚迪迪：《“生前預(yù)囑”概念體系梳理及立法選擇》，載《北方法學(xué)》2020 年第2 期。即除了表達(dá)治療意愿之外，還包含選定代理人的內(nèi)容，但在尊嚴(yán)死亡的場(chǎng)景下，兩個(gè)概念一般可以相互替代使用。④參見(jiàn)孫也龍：《預(yù)約善終的法律機(jī)制——臺(tái)灣地區(qū)“病人自主權(quán)利法”評(píng)析及啟示》，載《華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2017 年第5 期。

（二）患者自決權(quán)的法理依據(jù)和表現(xiàn)形式

通過(guò)對(duì)《民法典》相關(guān)規(guī)則的分析，可以發(fā)現(xiàn)患者自決權(quán)的民法權(quán)源來(lái)自人格尊嚴(yán)保護(hù)體系。此外，《民法典》不僅強(qiáng)調(diào)對(duì)人格尊嚴(yán)的保障，還明確了知情同意規(guī)則，強(qiáng)調(diào)患者的自主決定權(quán)。不過(guò)，患者自主決定權(quán)存在一定限制，法律預(yù)設(shè)在不能或者不宜面向患者時(shí)，患者的近親屬可以給予同意的意思表示。在價(jià)值理念上，這一規(guī)則實(shí)際上隱含著法律父愛(ài)主義的邏輯，即認(rèn)為只有近親屬才能為患者作出最佳決定。在我國(guó)的臨床實(shí)踐中，的確存在家屬代病人作手術(shù)決定的現(xiàn)象，可見(jiàn)我國(guó)患者自主決定的空間還是相當(dāng)有限。同時(shí)，由于生前預(yù)囑規(guī)則的缺失，往往是在患者處于終末期已經(jīng)失去表意能力時(shí)，醫(yī)生才得以撤除生命維持系統(tǒng)，此時(shí)患者家屬（而非患者本人）是撤除行為的指令發(fā)出者和知情同意書(shū)的簽署人。

除了預(yù)囑制度的缺失之外，對(duì)于以家屬或家庭為決策主體的醫(yī)療實(shí)踐，一個(gè)更貼切的理論解釋是，家庭決策實(shí)際上是我國(guó)患者自主權(quán)的主要實(shí)現(xiàn)形式。在儒家文明區(qū)內(nèi)的東方，對(duì)于自主性的解釋與西方的自主性存在較大區(qū)別，后者更強(qiáng)調(diào)個(gè)體自我的決定權(quán)，排除了自我決定的從屬性，在定義上，自主行為完全排斥了他人控制。然而，東方的自主性原則大多還是以儒家家庭倫理作為基礎(chǔ)，東方的自主性更強(qiáng)調(diào)的價(jià)值是和諧以及家庭成員之間的依賴(lài)。①參見(jiàn)范瑞平：《當(dāng)代儒家生命倫理學(xué)》，北京大學(xué)出版社2011 年版，第36 頁(yè)。因此，以家庭決策代替?zhèn)€人決策自然成為自決權(quán)的實(shí)踐形式。

（三）人格尊嚴(yán)與生命權(quán)的沖突：患者自決包含對(duì)生命的自決

基于家庭決策代替?zhèn)€人決策的現(xiàn)狀，盡管患者自決權(quán)的正當(dāng)性在道德和法律體系中已得到確認(rèn)，但要明確其權(quán)利性質(zhì)，仍需找到實(shí)定法上的法律依據(jù)。一個(gè)可能的路徑是從死亡尊嚴(yán)屬于人格尊嚴(yán)的角度，論證尊嚴(yán)死亡在民法體系中的定位?；颊咦詻Q權(quán)在《民法典》知情同意規(guī)則之下具備一定的正當(dāng)性，但還存在疑問(wèn)，即法律對(duì)于死亡尊嚴(yán)的保護(hù)是否可能與其他權(quán)利保護(hù)產(chǎn)生沖突？患者自決是否包含對(duì)生命的自決？我國(guó)《民法典》的亮點(diǎn)之一就是將人格權(quán)規(guī)范獨(dú)立成編，這標(biāo)志著我國(guó)法律體系對(duì)于人格權(quán)利和權(quán)益的保護(hù)程度上升到了新的高度。法典是高度體系化和抽象化的產(chǎn)物，尤其在構(gòu)建民事權(quán)利體系之時(shí)，權(quán)利之間產(chǎn)生沖突的情形并不鮮見(jiàn)。在本論題中，最集中地表現(xiàn)為人格尊嚴(yán)和生命權(quán)之間的緊張關(guān)系。因?yàn)樵谧饑?yán)死的問(wèn)題之下，允許患者自決權(quán)的本質(zhì)含義就是允許患者終結(jié)自己的生命，而《民法典》也同時(shí)保護(hù)個(gè)體的生命權(quán)和健康權(quán)。如此一來(lái)，法律既保護(hù)生命權(quán)，也保護(hù)人格尊嚴(yán)的兩項(xiàng)目標(biāo)是否會(huì)在尊嚴(yán)死的情形下產(chǎn)生沖突？

對(duì)此應(yīng)當(dāng)作如下理解：第一，尊嚴(yán)死的根本任務(wù)就是要在保護(hù)民事主體的生命健康和保障患者自決之間找到最佳平衡，②參見(jiàn)汪志剛：《善終服務(wù)的法律調(diào)整模式及選擇邏輯》，載《中外法學(xué)》2022 第4 期。民事主體享有的生命權(quán)和身體權(quán)并非絕對(duì)地可以由個(gè)人自決。人格利益與財(cái)產(chǎn)利益的本質(zhì)區(qū)別之一就是前者包含倫理考量，所以權(quán)利人即便享有特定的人格利益也不能任其隨意處分，而是需要在法律允許的框架之內(nèi)實(shí)現(xiàn)權(quán)利的保護(hù)。③參見(jiàn)王利明：《論人格權(quán)的定義》，載《華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2020 年第1 期。譬如，人們可以選擇維生治療或者捐獻(xiàn)器官，但是醫(yī)生協(xié)助自殺等卻并不為法律所認(rèn)可。第二，尊嚴(yán)死亡本身是生命尊嚴(yán)和人格尊嚴(yán)的一部分，④參見(jiàn)王云嶺：《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與尊嚴(yán)死亡》，山東人民出版社2016 年版，第7-8 頁(yè)。臨終自治本質(zhì)上關(guān)涉人格尊嚴(yán)，而且是最應(yīng)當(dāng)被保護(hù)的自治領(lǐng)域。⑤參見(jiàn)劉靜坤：《病人自治、尊嚴(yán)死亡與最佳利益原則》，載《中外法學(xué)》2022 年第4 期。因此，從廣義上理解人格尊嚴(yán)，將死亡尊嚴(yán)納入其中，就可以天然地消除人格尊嚴(yán)與生命權(quán)的理念矛盾和價(jià)值沖突。基于上述理由，人格尊嚴(yán)與生命權(quán)即便存在體系沖突，也完全可以通過(guò)對(duì)生命和身體權(quán)的非絕對(duì)化和對(duì)人格尊嚴(yán)的擴(kuò)大解釋來(lái)化解。

（四）患者自決權(quán)的行使方式

患者自決權(quán)的行使方式最先取決于患者如何作出有效的意思表示，除了患者的意思能力之外，還可能涉及患者本人存在先后態(tài)度上的反復(fù)而導(dǎo)致自我表意沖突或者患者本人的意思表示難以獲知的問(wèn)題。根據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，幾乎所有的終末期患者都有過(guò)自行結(jié)束生命的念頭，而且他們終結(jié)生命的想法經(jīng)常處于變化之中。①See Harmer B, Lee S, Duong TVH, Saadabadi A. Suicidal Ideation. StatPearls Publishing； May 18, 2022.所以，我們應(yīng)當(dāng)盡可能方便患者以適當(dāng)?shù)姆绞礁律邦A(yù)囑和預(yù)先醫(yī)療安排，并且允許患者隨時(shí)修改。第一，患者本人可能自我表意沖突。即便有生前預(yù)囑決定在終末期放棄維生治療手段，但是如果醫(yī)生在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者的醫(yī)療意愿和死亡態(tài)度有所改變，愿意繼續(xù)進(jìn)行維生治療的，那么醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)提醒患者對(duì)預(yù)先醫(yī)療指令作出更新，并且作出有效的公證或者召集見(jiàn)證人。尤其是在患者本人通過(guò)口頭表達(dá)的意愿與之前的書(shū)面意思表示不一致的場(chǎng)合，患者作出意思表示的更新，則應(yīng)當(dāng)由患者或家屬提供充分的證據(jù)證明其真實(shí)性。第二，患者未表達(dá)意愿，而近親屬同意撤除生命干預(yù)治療時(shí)，醫(yī)生則負(fù)有一定的注意義務(wù)。此時(shí)，作為最了解患者診療情況和生命態(tài)度的主治醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)細(xì)致觀察患者是否積極配合治療，以此獲知患者關(guān)于撤除生命干預(yù)治療的意愿，②參見(jiàn)胡雪梅、翟高遠(yuǎn)：《論我國(guó)末期患者放棄治療之法律規(guī)制》，載《上海政法學(xué)院學(xué)報(bào)（法治論叢）》2022 年第2 期。如此才能更加充分地尊重患者自決權(quán)。確定患者意思的原則是以最新的有效表意為準(zhǔn)，患者表意前后不一致時(shí)，如果兩個(gè)表意行為在真實(shí)性和法律效力上都不存在瑕疵，那么應(yīng)當(dāng)以最新的證據(jù)為準(zhǔn)。然而，人們對(duì)于生命的態(tài)度在臨終時(shí)期往往存在反復(fù)，根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，患者甚至在一天之間可能數(shù)次改變主意。因此，基于臨終患者脆弱的心理狀態(tài)，需要醫(yī)生綜合考慮當(dāng)下的情況，以維護(hù)患者最佳利益為原則對(duì)病情作出判斷。

（五）患者自決權(quán)的行使邊界

從權(quán)利行使的原則來(lái)看，任何權(quán)利都不應(yīng)當(dāng)被濫用。由此引申的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是，患者自決權(quán)是否絕對(duì)？事實(shí)上，患者自決權(quán)也并非不可折損。一些觀點(diǎn)認(rèn)為，如果對(duì)于患者的福祉可能面臨嚴(yán)重的威脅，那么在診療過(guò)程中患者個(gè)人的意愿可被適當(dāng)限制。而另有觀點(diǎn)認(rèn)為，患者自決權(quán)是一種對(duì)自我的完全自主權(quán)，只要自決權(quán)行使不給他人造成傷害，那么患者自決權(quán)就不應(yīng)當(dāng)被限制。③See Jukka Varelius. The value of autonomy in medical ethics. Med Health Care Philos.2006；9(3):377-388.

四、患者親屬的代理決策權(quán)

如前所述，患者本人并非臨終醫(yī)療決策的唯一主體。在我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐中，由于患者入院時(shí)身心狀態(tài)不佳，通常由其家屬代理患者本人成為撤除生命干預(yù)治療這一醫(yī)療決策的主體。在價(jià)值取向和倫理考量的層面上，醫(yī)療決策普遍強(qiáng)調(diào)個(gè)人自決權(quán)利和知情同意模式。然而，在臨床實(shí)踐上，我國(guó)醫(yī)療決策模式的主流還是以家庭為中心的決策模式。①參見(jiàn)楊同衛(wèi)：《以家庭為本位的醫(yī)療決策模式研究》，經(jīng)濟(jì)管理出版社2016 年版，第5 頁(yè)。

（一）親屬是撤除維生干預(yù)的實(shí)際主導(dǎo)者

在我國(guó)，由于醫(yī)療預(yù)囑制度并未得到全面推廣，患者本人對(duì)其臨終維生治療的終止情形不享有提前安排的權(quán)利，親屬作為撤除維生干預(yù)的實(shí)際主導(dǎo)者，基本上已經(jīng)完全替代了法律所主要倡導(dǎo)的患者自主決定模式。具體而言，從中國(guó)急診部門(mén)的實(shí)際情況來(lái)看，不要搶救指令（do-not-resuscitate order）的運(yùn)用基本上替代了更加體現(xiàn)患者自決權(quán)的生前預(yù)囑制度。雖然不要搶救協(xié)議與生前預(yù)囑在內(nèi)容和程序上都存在較大區(qū)別，但在我國(guó)普遍適用“搶救知情同意書(shū)”模式的現(xiàn)狀之下，這兩種表意效果的相似性高于差異性。在一項(xiàng)以我國(guó)大陸為研究對(duì)象的實(shí)證研究中，在所有重癥監(jiān)護(hù)患方所簽署的不要搶救協(xié)議之中，98%都由家人簽署。②See Ding CQ, Zhang YP, Wang YW, Yang MF, Wang S, Cui NQ, Jin JF. Death and do-not-resuscitate order in the emergency department: A single-center three-year retrospective study in the Chinese mainland. World J Emerg Med. 2020；11(4):231-237.這類(lèi)指令通常都簽發(fā)在入院的緊急時(shí)刻，并且入院時(shí)患者基本已經(jīng)處于生命垂危的狀態(tài)，64.6%的患方在進(jìn)入急診室的24 小時(shí)之內(nèi)簽署了指令，68.7%急診室患者在簽署指令的24 小時(shí)內(nèi)死亡。從這些數(shù)據(jù)不難看出，在簽署不要搶救指令時(shí)，患者通常生命垂危導(dǎo)致自主決定能力下降，其身體和心理狀態(tài)都不允許他們清楚地理解醫(yī)療行為然后完整表達(dá)自己的意愿。不僅如此，家屬之間可能還會(huì)存在不同意見(jiàn)。因此，以親屬為實(shí)際主導(dǎo)的知情同意并不能為患者本人提供周全保護(hù)。

（二）患者與親屬的利益沖突與解決方案

根據(jù)《民法典》第1219 條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意。學(xué)者認(rèn)為，此處“不能向患者說(shuō)明”應(yīng)解釋為患者缺乏對(duì)相關(guān)診療行為的同意能力。①參見(jiàn)陸青、章曉英：《民法典時(shí)代近親屬同意規(guī)則的解釋論重構(gòu)》，載《浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版）》2020 年第6 期。需要注意的是，患者與親屬也可能存在利益沖突，在撤除維生干預(yù)的選擇意向上產(chǎn)生分歧。最典型的情形是，由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況、患者身體條件等原因，即便患者仍有治愈機(jī)會(huì)和生存意愿，親屬也可能傾向于放棄臨終治療并且簽署預(yù)先醫(yī)療指令。如果患者家屬作出了明顯損害患者利益的醫(yī)療決定,即便符合指令的形式要件，也應(yīng)當(dāng)對(duì)該醫(yī)療指令的法律效力予以否定，或者至少在經(jīng)過(guò)醫(yī)生的臨床判斷之后，如果醫(yī)生根據(jù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和職業(yè)倫理判斷認(rèn)為，患者并不處于生命垂危狀態(tài)的疾病終末期，那么醫(yī)生有權(quán)在患者和家屬存在利益沖突和可能的表意沖突時(shí)，不予撤除維生系統(tǒng)。另一個(gè)問(wèn)題是，患者家屬“明顯損害患者利益的醫(yī)療決定”應(yīng)當(dāng)如何定義？基于我國(guó)實(shí)踐中的通常做法和醫(yī)療共識(shí)，在臨終決定的范疇中，“明顯損害患者利益的醫(yī)療決定”就是指近親屬或者醫(yī)療代理人在病人仍然存在救助希望時(shí)，作出提前終止或放棄醫(yī)療的決定。

除了患者親屬之外，在比較法上還存在醫(yī)療代理人制度。我國(guó)已經(jīng)發(fā)展出較為成熟的成年人意定監(jiān)護(hù)制度，這為國(guó)內(nèi)開(kāi)展和推廣醫(yī)療選擇代理人提供了充足的法律依據(jù)。②參見(jiàn)睢素利：《從倫理和法律視角探討患者自主權(quán)在預(yù)先醫(yī)療決定中的實(shí)現(xiàn)》，載《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2017 年第10 期。然而，現(xiàn)階段我國(guó)尚未形成專(zhuān)門(mén)針對(duì)生前預(yù)囑的立法，而且撤除維生干預(yù)也不同于一般的醫(yī)療決策，它將直接決定患者的死亡時(shí)間。實(shí)踐中，在撤除維生干預(yù)的決策中指定家屬之外的人作為代理決策人的情形并不多見(jiàn)，即便將來(lái)研究建立醫(yī)療代理人制度，也應(yīng)當(dāng)主要以家庭內(nèi)部親屬為主體，才更符合我國(guó)的家庭倫理。

五、醫(yī)生在共享決策中的權(quán)利義務(wù)

如前所述，醫(yī)生依據(jù)有效的生前預(yù)囑撤除維生干預(yù)并不觸犯刑法規(guī)范。不僅如此，在通常的情況下，醫(yī)生提出的診療方案和建議是醫(yī)療決策形成的基本依據(jù)。基于價(jià)值判斷和“知情同意”的醫(yī)療決策模型，患方本應(yīng)當(dāng)是享有自我決定權(quán)的主體，他們?cè)卺t(yī)療決策時(shí)應(yīng)占據(jù)主導(dǎo)地位，但在各國(guó)的臨終醫(yī)療實(shí)踐中，通常主動(dòng)建議撤除生命支持干預(yù)治療的主體卻是醫(yī)生，因而醫(yī)生實(shí)質(zhì)上在診療過(guò)程占據(jù)了主導(dǎo)地位。不過(guò)，隨著患者和家屬獲得診療信息的便利程度逐漸提高，患者的自主決定意識(shí)也在不斷增強(qiáng)，醫(yī)生在醫(yī)療決策中的角色逐漸面臨轉(zhuǎn)型需要，將來(lái)我國(guó)撤除維生干預(yù)的醫(yī)療決策模式有望從傳統(tǒng)的家長(zhǎng)式?jīng)Q策模式轉(zhuǎn)型為共享決策模式。轉(zhuǎn)型過(guò)程中，確定醫(yī)生在共享決策中的權(quán)利和義務(wù)對(duì)于轉(zhuǎn)型成效至關(guān)重要。

（一）醫(yī)生不得單方撤除維生干預(yù)

與國(guó)外醫(yī)生享有一定的臨終醫(yī)療決策權(quán)不同，①在美國(guó)，83%的醫(yī)生曾經(jīng)單方面決定限制對(duì)患者的維生治療，原因是對(duì)治療無(wú)益。See Asch DA，Hansen-Flaschen J，Lanken PN. Decisions to limit or continue life-sustaining treatment by critical care physicians in the United States: conflicts between physicians' practices and patients' wishes. Am J Respir Crit Care Med，1995，151:288-292.我國(guó)醫(yī)生不能單方面撤除對(duì)患者的維生治療，不僅如此，由于當(dāng)前我國(guó)并未對(duì)臨終醫(yī)療決策中醫(yī)生的權(quán)利和責(zé)任進(jìn)行明確，為避免陷入醫(yī)療糾紛甚或承擔(dān)法律責(zé)任，我國(guó)醫(yī)生對(duì)于參與患者的臨終決策往往十分謹(jǐn)慎，②參見(jiàn)姜琦、席修明、張琪等：《ICU 生命終末期的實(shí)施和倫理學(xué)問(wèn)題》，載《中華危重病急救醫(yī)學(xué)》2013 年第7 期。這也不利于醫(yī)生主動(dòng)發(fā)起對(duì)病人及其家屬的臨終治療建議。

（二）醫(yī)生撤除維生干預(yù)的法律風(fēng)險(xiǎn)

如上所述，由于尊嚴(yán)死亡相關(guān)立法空白，他們對(duì)于撤除維生干預(yù)通常仍持保留態(tài)度。目前，盡管深圳地方性立法確立了生前預(yù)囑的效力，間接肯定了醫(yī)生撤除維生治療的免責(zé)性質(zhì)，但地方性立法的實(shí)施效果畢竟有限。其原因主要在于，任何地方性立法都會(huì)面臨由地方法規(guī)效力層級(jí)不夠所導(dǎo)致的困境。除了深圳之外，生前預(yù)囑制度只在極少數(shù)幾家公益性組織在小范圍內(nèi)推廣運(yùn)用，在全國(guó)范圍內(nèi)并未認(rèn)可生前預(yù)囑的法律效力，而生前預(yù)囑不具備法律效力就直接影響撤除維生干預(yù)的實(shí)施效果。究其原因，作為生前預(yù)囑執(zhí)行人的醫(yī)生在依照患者生前預(yù)囑撤除維持生命支持系統(tǒng)時(shí)，撤除維生干預(yù)行為客觀上將導(dǎo)致患者生命終結(jié)，所以醫(yī)生在作出撤除行為時(shí)通常需要應(yīng)對(duì)倫理道德和法律責(zé)任的雙重風(fēng)險(xiǎn)。

第一，在道德上，醫(yī)生所遵循的當(dāng)代生命倫理四大原則之一的不傷害原則（Nonmaleficence）使其在執(zhí)行醫(yī)療預(yù)囑時(shí)猶豫不決。不傷害原則要求醫(yī)生在采取醫(yī)療護(hù)理措施時(shí)，應(yīng)盡可能避免對(duì)患者造成生理、心理、精神、社會(huì)等方面的傷害，它是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的底線標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)其最初的描述就是頗具顯性的，“首先，不傷害”。如果照字面意思機(jī)械理解不傷害原則，撤除維生干預(yù)會(huì)造成患者死亡的后果，顯然是對(duì)患者生命健康造成了“傷害”。因此，從醫(yī)生職業(yè)倫理來(lái)看，生命支持系統(tǒng)是終末期患者勉強(qiáng)維持生命體征的唯一手段，所以醫(yī)生即便依照患者指令撤除維生干預(yù)，撤除行為是否屬于對(duì)患者生命健康權(quán)的“傷害”，醫(yī)生對(duì)此普遍存在困惑。畢竟在生命科學(xué)倫理中一個(gè)長(zhǎng)久不衰的辯題就是，如果承認(rèn)個(gè)體的生命質(zhì)量比生命長(zhǎng)度更為重要，那么如果連患者的生命權(quán)都不復(fù)存在了，又談何生命質(zhì)量？

第二，在法律上，醫(yī)生撤除維生干預(yù)同樣面臨風(fēng)險(xiǎn)。由于行為人對(duì)于自己生命權(quán)的放棄無(wú)效，如果在任何一個(gè)可能出現(xiàn)爭(zhēng)議的情況下，醫(yī)生是否對(duì)于撤除生命支持系統(tǒng)存在一定的裁量空間，比如一個(gè)經(jīng)典的場(chǎng)景是，醫(yī)生在家屬不在場(chǎng)而病情極度惡化時(shí)，是否有權(quán)立即撤除生命維持系統(tǒng)？若生前預(yù)囑不具有法律效力，則醫(yī)生不僅可能面臨被刑法規(guī)制的風(fēng)險(xiǎn)，還可能面臨來(lái)自患者家屬的民事責(zé)任追究?！睹穹ǖ洹返?221 條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。在民事侵權(quán)責(zé)任體系下，如果未明確允許醫(yī)生遵循預(yù)囑撤除維生干預(yù)的合法性，那么依據(jù)《民法典》關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)的規(guī)定，家屬對(duì)于擅自撤除維生干預(yù)的行為后果可以請(qǐng)求醫(yī)生承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任。

（三）醫(yī)生在撤除衛(wèi)生干預(yù)共享決策中的權(quán)利義務(wù)

為了免除醫(yī)生執(zhí)行預(yù)先醫(yī)療指令可能帶來(lái)的法律責(zé)任，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的規(guī)范為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生提供了豁免。具體操作如下：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師依其專(zhuān)業(yè)或意愿，無(wú)法執(zhí)行病人預(yù)立醫(yī)療決定時(shí)，得不施行之，但是應(yīng)當(dāng)告知病人，并提供緩和醫(yī)療及其他處置措施。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師依本條規(guī)定終止、撤除或不施行生命維持治療或人工營(yíng)養(yǎng)及流體喂養(yǎng)之全部或一部，不負(fù)刑事與行政責(zé)任；因此所造成的損害，除有故意或重大過(guò)失，且違反病人預(yù)立醫(yī)療決定者外，醫(yī)生不負(fù)賠償責(zé)任。①參見(jiàn)我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“病人自主權(quán)利法”第14 條、16 條。該規(guī)則給撤除維生干預(yù)相關(guān)立法工作帶來(lái)的啟示是，要為醫(yī)生參與共享決策掃除道德責(zé)難和法律風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)生權(quán)利義務(wù)方面至少需要明確以下三點(diǎn)：

一是依據(jù)專(zhuān)業(yè)判斷的拒絕權(quán)。雖然預(yù)囑是患者單方面提出的指令，但是醫(yī)生以其專(zhuān)業(yè)判斷和職業(yè)倫理，有權(quán)拒絕撤除維生干預(yù)。二是醫(yī)生撤除維生干預(yù)的法定免責(zé)。這是徹底消除醫(yī)生撤除行為之顧慮的風(fēng)險(xiǎn)控制規(guī)則，即如果依照法定方式和預(yù)囑指定方式進(jìn)行撤除行為，那么對(duì)于該行為不導(dǎo)致刑法和行政法上的法律責(zé)任。三是損害賠償?shù)呢?zé)任限度。從反面來(lái)說(shuō)，雖然醫(yī)生依照生前預(yù)囑指定情形進(jìn)行撤除行為，不受刑事、行政法律追訴，但撤除行為如果存在故意或重大過(guò)失，在合理確定舉證責(zé)任、適當(dāng)限度賠償額度等前提之下，患者本人及其親屬對(duì)故意侵權(quán)行為、重大過(guò)失行為可以請(qǐng)求損害賠償。

六、撤除維生干預(yù)的法定決策程序

在確定了撤除維生干預(yù)的法定決策和實(shí)施主體之后，還需要論證相關(guān)的程序、方法和制度是否符合我國(guó)當(dāng)前關(guān)于尊嚴(yán)死的立法框架?？傮w上看，法律允許在符合一定條件下撤除維生干預(yù)，并且以生前預(yù)囑的形式選擇撤除維生干預(yù)為倫理所接受。然而，在法律上需要更細(xì)致地區(qū)分具體在符合何種條件時(shí)撤除維生干預(yù)符合法律的預(yù)設(shè)目標(biāo)。

（一）生前預(yù)囑：患者自決權(quán)的實(shí)現(xiàn)形式

生前預(yù)囑作為預(yù)先醫(yī)療指示的一種形式，是病人在特定臨床條件下自主決定是否維持生命的治療意愿。正如美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心將生前預(yù)囑定義為：“生前預(yù)囑是有約束力的個(gè)人聲明，表明聲明者在他或她處于絕癥且沒(méi)有康復(fù)希望的情況下不希望接受維持生命的治療?！彼裕邦A(yù)囑本質(zhì)上是個(gè)人自主決定發(fā)生醫(yī)療緊急情況或喪失行為能力時(shí)的醫(yī)療保健偏好或選擇。①生前預(yù)囑屬于醫(yī)療指示（medical directive）的一種，醫(yī)療指示除了在患者罹患絕癥的情況下使用，還包括其他情況（如癡呆、中風(fēng)、昏迷等）下患者的醫(yī)療選擇。生前預(yù)囑不僅讓人們重新思考生命的性質(zhì)和價(jià)值，以及在生命結(jié)束前誰(shuí)能主張對(duì)身體的控制權(quán)，還保護(hù)醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員在遵循指示時(shí)免受刑事或民事起訴。

（二）撤除維生干預(yù)的程序和主體

當(dāng)前，我國(guó)大陸尚不存在患者自決的專(zhuān)門(mén)立法，患者自決權(quán)的實(shí)現(xiàn)缺乏具體的程序構(gòu)造予以保障，這在相當(dāng)程度上提高了患者提前安排臨終權(quán)利的制度成本，降低了生命尊嚴(yán)的保障性。在我國(guó)的臨床實(shí)踐中，撤除維生干預(yù)的典型情形是：第一，撤除維生干預(yù)的對(duì)象是生命終末期患者；第二，撤除維生干預(yù)的適用范圍和條件是經(jīng)醫(yī)生判斷當(dāng)前的治療屬于無(wú)效治療，即診療行為已經(jīng)無(wú)治愈效果。②參見(jiàn)鄭秋實(shí)：《疾病終末期醫(yī)療決策相關(guān)法律問(wèn)題專(zhuān)家共識(shí)》，載《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2022 年第9 期?？梢?jiàn)當(dāng)前我國(guó)患者自決權(quán)的適用條件還是相對(duì)保守。

為了保護(hù)患者自決權(quán)，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)2019 年頒布“病人自主權(quán)利法”，其中諸多內(nèi)容已經(jīng)被《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》借鑒和吸收。該法對(duì)預(yù)先醫(yī)療指示進(jìn)行了嚴(yán)格的程序規(guī)定：首先，必須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供預(yù)立醫(yī)療照護(hù)諮商（Advance care planning），且在預(yù)立醫(yī)療決定上蓋章。其次，必須有公證人公證或具有完全行為能力二人以上在場(chǎng)見(jiàn)證。見(jiàn)證人的資格限制除了應(yīng)為具完全行為能力的人之外，受委托的醫(yī)療委任代理人，及病人的主責(zé)照護(hù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員，都不可擔(dān)任見(jiàn)證人。再次，完成健?？ㄗ⒂洺绦?。完成簽署及公證的預(yù)立醫(yī)療決定書(shū)必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)掃描存記在官方主管機(jī)關(guān)，官方主管機(jī)關(guān)再注記在意愿人的健?？ㄉ?。最后，撤回決定只能采取書(shū)面形式。除此之外，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“病人自主權(quán)利法”規(guī)定的撤除生命干預(yù)治療的主體范圍也較為寬泛。

對(duì)于我國(guó)將來(lái)的專(zhuān)門(mén)立法，至少存在兩點(diǎn)啟示。第一，在程序設(shè)計(jì)方面，患者自決的實(shí)現(xiàn)程序至少應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的預(yù)先醫(yī)療指令、發(fā)出指令的過(guò)程經(jīng)過(guò)公證或者有見(jiàn)證人證明其真實(shí)性、進(jìn)行有效登記。第二，在對(duì)象范圍方面，我國(guó)將來(lái)在立法中是否應(yīng)當(dāng)適當(dāng)擴(kuò)大撤除維生干預(yù)的患者范圍？當(dāng)前，無(wú)論是《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》，還是醫(yī)療人員所形成的專(zhuān)業(yè)共識(shí)，都不難看出我國(guó)還是傾向于將撤除行為的適用對(duì)象限定在嚴(yán)格的范圍之內(nèi)，適用對(duì)象多數(shù)為終末期患者。然而，現(xiàn)實(shí)中還有其他如植物人、不可逆轉(zhuǎn)的昏迷狀況等情狀可能會(huì)涉及臨終安排。將來(lái)在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)之上，可以考慮逐步擴(kuò)大適用對(duì)象，至少對(duì)于處在類(lèi)似情狀之下的患者，應(yīng)作平等對(duì)待。而且對(duì)于非終末期患者，在將來(lái)設(shè)計(jì)生前預(yù)囑制度時(shí)，也可以考慮允許非終末期患者提前作出臨終醫(yī)療安排。因?yàn)?，從制度目的角度?lái)看，允許個(gè)人提前作出安排完全無(wú)需以終末期危險(xiǎn)為前提，如果是考慮到非終末期患者是否會(huì)在后期又恢復(fù)了生存意愿，則完全可以賦予個(gè)體隨時(shí)且便利更新意思表示的權(quán)利。

（三）撤除維生干預(yù)決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)

醫(yī)療決策程序的根本目標(biāo)就是確保患者及其家屬作出最佳的醫(yī)療決策，通常來(lái)說(shuō)，對(duì)于醫(yī)療決策的質(zhì)量評(píng)判應(yīng)當(dāng)主要以患者本人的福祉為衡量的主要因素，而且在決策的過(guò)程中必須貫徹患者最佳利益原則。關(guān)于什么是好的醫(yī)療決策，美國(guó)行為醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和醫(yī)學(xué)決策學(xué)會(huì)的年會(huì)曾嘗試解答這一問(wèn)題。這一會(huì)議總結(jié)了作出良好醫(yī)療決策所需要的四項(xiàng)關(guān)鍵概念：人際因素、結(jié)構(gòu)性的背景因素、情感影響和價(jià)值觀澄清（獲得患者價(jià)值觀和偏好的重要性）。①See Rini C, Tanaka M, Baleix J, Brewster M, Craddock Lee S, Goldstein MK, Jacobson RM, Myers RE, Zikmund-Fisher BJ, Waters EA. What is a good medical decision? A research agenda guided by perspectives from multiple stakeholders. J Behav Med. 2017 Feb；40(1):52-68.這次會(huì)議的一個(gè)主要結(jié)論是，僅靠傳統(tǒng)的決策質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和理論方法不足以充分捕捉人們的生活決策經(jīng)驗(yàn)，對(duì)決策理論和什么是良好決策的定義采取“一刀切”的方法可能并不合適。

（四）尊嚴(yán)死的價(jià)值多元及其實(shí)現(xiàn)

前文論證了以撤除維生干預(yù)實(shí)現(xiàn)尊嚴(yán)死亡的必要性和可能的路徑，在未來(lái)構(gòu)建撤除維生干預(yù)具體規(guī)則時(shí)應(yīng)該提前預(yù)判撤除維生干預(yù)的運(yùn)行效果。從生命價(jià)值多元化的角度來(lái)看，撤除維生干預(yù)并非實(shí)現(xiàn)尊嚴(yán)死亡的唯一途徑。②參見(jiàn)景軍：《尊嚴(yán)死之辨》，載《開(kāi)放時(shí)代》2022 年第4 期。為保護(hù)臨終者的尊嚴(yán)，可行的措施不止于此。保護(hù)的手段不僅限于醫(yī)學(xué)，還包括心理、精神及社會(huì)關(guān)懷。本文雖然以支持構(gòu)建撤除維生干預(yù)規(guī)則為主要立場(chǎng)，但仍然需要強(qiáng)調(diào)的是，以生前預(yù)囑的形式自主決定撤除維生系統(tǒng)能夠滿(mǎn)足一部分人的臨終遺愿，符合他們對(duì)尊嚴(yán)死亡或人格尊嚴(yán)的理解，但在一般概念上，撤除維生干預(yù)決不能與尊嚴(yán)死亡畫(huà)等號(hào)，人們有權(quán)自主決定是否撤除、如何撤除以及何時(shí)撤除維生干預(yù)。歸根到底，處于終末期患者的生命價(jià)值并不低于健康的人，③參見(jiàn)王杰、徐曉娟：《從功利主義到人本主義：晚期癌癥患者生命價(jià)值困境與社會(huì)工作介入》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2019 年第2 期。即便他們選擇不撤除維生干預(yù)，也應(yīng)當(dāng)尊重這一部分人選擇繼續(xù)治療的生命自決權(quán)，人們有權(quán)選擇繼續(xù)使用生命維持系統(tǒng)與病痛斗爭(zhēng)到最后一刻。尤其是在患者以預(yù)囑方式選擇不撤除時(shí)，他們也不應(yīng)當(dāng)受到生前預(yù)囑制度和預(yù)先醫(yī)療指令制度本身可能給患者帶來(lái)的潛在道德壓力。一個(gè)常見(jiàn)的情形是，重癥病人在治療時(shí)通常都會(huì)存在“自我感受負(fù)擔(dān)”，他們有時(shí)會(huì)認(rèn)為是因?yàn)樽约核嫉募膊∈辜彝ハ萑肜Ь?，選擇繼續(xù)治療會(huì)給家人帶來(lái)了額外負(fù)擔(dān)?；谶@種考慮，生前預(yù)囑制度不應(yīng)當(dāng)是強(qiáng)制的，它始終應(yīng)當(dāng)以自愿為原則，而作為預(yù)先醫(yī)療指令的采集者和接收者，醫(yī)生也需要在與病人交流過(guò)程中適當(dāng)注意收集治療意愿的談話(huà)方式，照顧病人的心理健康。值得注意的是，上述觀點(diǎn)和結(jié)論都建立在患者自決權(quán)具備至上的道德正當(dāng)性這一前提之上。然而，如果部分個(gè)體的經(jīng)濟(jì)條件允許作無(wú)效治療，那么在患者沒(méi)有改善可能性的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否還應(yīng)當(dāng)無(wú)限制地滿(mǎn)足患者的診療需求？醫(yī)生在這種場(chǎng)景下是否有積極建議權(quán)？這些問(wèn)題同樣值得思考，限于篇幅本文不再展開(kāi)。

結(jié) 語(yǔ)

從第一聲生命的啼哭開(kāi)始，雖然人不能決定自己的出生，但應(yīng)被允許擁有安排自己死亡的權(quán)利。雖然安樂(lè)死并不為道德和法律所允許，但是并不等于現(xiàn)有的法律框架讓人們對(duì)死亡毫無(wú)掌控權(quán)利。當(dāng)所有的醫(yī)療科技都無(wú)力回天之時(shí)，人們決定不使用生命支持方法而安然逝去的做法已然可以得到倫理上的辯護(hù)。同樣地，法律也應(yīng)當(dāng)適時(shí)給出解決方案。如果說(shuō)生命是一場(chǎng)演出，每個(gè)人都有權(quán)利撰寫(xiě)自我如何死亡的腳本。關(guān)于人應(yīng)當(dāng)如何活著，哲學(xué)、宗教和倫理已經(jīng)給出了千百種答案，但關(guān)于人應(yīng)當(dāng)如何死去，相信人類(lèi)已經(jīng)達(dá)成了最低限度的共識(shí)——依照自己的意愿有尊嚴(yán)地告別。基于底線認(rèn)識(shí)，是否以及如何撤除維生干預(yù)，應(yīng)當(dāng)主要由患者及其近親屬在醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)建議之下審慎決定。法律在其中的作用就是確定授權(quán)或撤除行為的潛在風(fēng)險(xiǎn)并控制在合理范圍，從而在保障個(gè)體對(duì)臨終安排的選擇權(quán)時(shí)，為相關(guān)主體確定義務(wù)范圍和具體的實(shí)施程序?！睹穹ǖ洹分铝τ诒Ｕ先烁褡饑?yán)，民法規(guī)范深刻地塑造了人們從出生到死亡的權(quán)利和義務(wù)。同樣地，撤除維生干預(yù)的法律問(wèn)題也應(yīng)當(dāng)在《民法典》的框架之下展開(kāi)。在這個(gè)意義上，法律應(yīng)為人民賦權(quán)，讓個(gè)體在生命的終點(diǎn)依照自己的意愿實(shí)現(xiàn)生命尊嚴(yán)。