升麻鱉甲湯加減治療新型冠狀病毒致咽痛驗(yàn)案1 則

孫曉夏，王旭

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》［1］曰：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”張仲景首提陰陽毒的概念，后世醫(yī)家對其病因病機(jī)進(jìn)行了大量的研究和探討，大多數(shù)醫(yī)家以癥狀分陰陽，并認(rèn)為與患者自身體質(zhì)密切相關(guān)。在新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）的侵襲下，多數(shù)感染者出現(xiàn)咽痛不適、周身疼痛等臨床癥狀，與陰陽毒的描述相似。本文通過探討陰陽毒的本質(zhì)、分析升麻鱉甲湯的配伍內(nèi)涵并結(jié)合驗(yàn)案具體分析，以期對經(jīng)方治療新型冠狀病毒感染致咽痛等提供方法與思路。

1 新型冠狀病毒與陰陽毒的關(guān)系

張仲景雖以陰毒、陽毒分別命名，但二者實(shí)質(zhì)上均為感染疫氣邪毒致病?！夺t(yī)宗金鑒》［2］提出觀點(diǎn)，認(rèn)為疫毒引發(fā)的傳染性疾病才是陰陽毒的本質(zhì)，即“此陰陽二毒，是感天地疫癘非常之氣，沿家傳染，所謂時(shí)疫證也”?！秱烈邨l辨》［3］亦載：“雜氣者……適中人之陽分，則為陽毒；適中人之陰分，則為陰毒”。由此可知，陰毒、陽毒的病因均為感受疫毒之邪［4］。臨床論治時(shí)，不應(yīng)將陰陽等同于寒熱，而應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)與不同癥狀表現(xiàn)區(qū)分是陰毒還是陽毒。正如《傷寒總病論》［5］中曰： “凡人稟氣各有盛衰，宿病各有寒熱。因傷寒蒸起宿疾，更不在感異氣而變者。假令素有寒者，多變陽虛陰盛之疾，或變陰毒也。素有熱者，多變陽盛陰虛之疾，或變陽毒也。”若人體陽氣充盛，毒邪侵襲咽喉，邪正相爭，熱毒入血?jiǎng)t咽喉腫痛，熱盛肉腐則咳吐膿血，發(fā)為陽毒；若人體正氣不足，毒邪內(nèi)陷，壅結(jié)咽喉也可出現(xiàn)咽喉痛，耗傷陰津，侵襲血脈，血凝瘀阻則身痛如被杖，或素體虛寒，氣滯血凝，發(fā)為陰毒［6-8］。

《溫疫論·原病》［9］曰：“此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病?！闭f明疫病流行性、致病性均較強(qiáng)，且具有發(fā)病急的特點(diǎn)。2021 年末奧密克戎變異株已成為新型冠狀病毒在全球的主要流行毒株［10］，雖然人體感染奧密克戎變異株后癥狀較輕、重癥少，但其病毒復(fù)制能力和受體親和力更強(qiáng)，仍具有起病急、傳染性強(qiáng)、致病率高的特點(diǎn)，臨床上患者多表現(xiàn)為咽干、咽癢、喉痛、聲音嘶啞、乏力身痛等癥狀。因此，新型冠狀病毒與陰陽毒均為感受疫毒之邪，均屬于中醫(yī)“疫病”范疇［11-12］。

2 升麻鱉甲湯的主治與配伍

升麻鱉甲湯由升麻二兩、當(dāng)歸一兩、蜀椒（炒去汗）一兩、甘草二兩、鱉甲（手指大，炙）一片、雄黃（研）半兩組成，具有清熱涼血解毒，活血化瘀止痛的功效［13］?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，升麻鱉甲湯能改善細(xì)胞因子及血清補(bǔ)體C3 的水平，具有抗炎、抗病毒、抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫功能的作用［14-15］。陰陽毒的病機(jī)以正虛為本，毒、瘀為標(biāo)。在臨床上靈活運(yùn)用升麻鱉甲湯可有效透邪活血，祛除內(nèi)蘊(yùn)邪毒，又兼顧養(yǎng)陰和血［16］。

全方重用升麻，《本草經(jīng)集注》［17］中記載：“升麻，味甘、苦……主解百毒。殺百精老物殃鬼，辟溫疫，瘴氣，邪氣，蠱毒。入口皆吐出，中惡腹痛，時(shí)氣毒癘，頭痛寒熱，風(fēng)腫諸毒，喉痛口瘡?！北砻髌淝鍩峤舛?、升散透發(fā)之力強(qiáng)，為治療咽喉腫痛的上品。鱉甲甘寒咸潤，既能攻逐伏邪、活血散瘀，又可養(yǎng)陰清熱，制約雄黃、蜀椒溫燥之性，做到解毒不傷正。兩藥相合，共奏清熱解毒、泄熱祛瘀之效［18］。當(dāng)歸破宿血、養(yǎng)新血，其補(bǔ)血和營之效可助鱉甲滋陰退熱，辛溫之性可助鱉甲溫通血脈，還可引升麻入血，助其解毒驅(qū)邪外出。佐以甘草調(diào)和諸藥，加強(qiáng)解毒、透邪之效。蜀椒又名花椒，味辛，性溫，具有溫中止痛、殺蟲止癢、引火歸元之功［19］?！侗静莘纸?jīng)》云：“辛溫……燥濕殺蟲解百毒（雄黃）”［20］。雄黃與蜀椒二者相須為用則溫散之力更著，可活絡(luò)咽喉部位的氣血，使毒邪得以速散。

歷代醫(yī)家多通過清熱解毒以治療毒邪，而升麻鱉甲湯并不是一味地苦寒清瀉，組方中體現(xiàn)出的升散透達(dá)、使邪有出路的思路值得我們學(xué)習(xí)與借鑒。全方簡潔嚴(yán)謹(jǐn)，多種藥味共奏清熱解毒、散瘀驅(qū)邪之功。張仲景在《金匱要略》［1］中提出，治療陰毒時(shí)應(yīng)去雄黃、蜀椒。此觀點(diǎn)也體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的思維和特點(diǎn)，如清代名醫(yī)尤在涇所說［21］：“其蜀椒、雄黃二物，陽毒用之，以陽從陽，欲其速散也。陰毒去之者，恐陰邪不可劫，而陰氣反受損也?！笔窠放c雄黃相配伍，二者辛透之性可使毒熱速散，而陰毒入里，已有熱盛傷陰之勢，故減之以防火邪更盛。臨床上治療疫毒之邪選擇藥味時(shí)，要在考慮清熱解毒的同時(shí)宣散外透以驅(qū)邪外出，在疫病發(fā)展過程更要顧護(hù)營陰、補(bǔ)氣滋陰［22-23］。

3 驗(yàn)案舉隅

患者李某，男性，50 歲，于2022 年12 月26 日進(jìn)行初診。2022 年12 月19 日午后，患者無明顯誘因出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，隨后體溫升高，峰值達(dá)38.6℃，周身酸痛、咽痛、咽癢。自測新型冠狀病毒抗原檢測陽性。2022 年12 月20 日于外院檢測新型冠狀病毒特異性IgM 抗體，結(jié)果顯示陽性。發(fā)熱期間，曾自行服用布洛芬緩釋膠囊、小柴胡顆粒治療，退熱后，咽痛、咽癢、周身酸痛等癥狀未見緩解，遂尋求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見：咽癢咽痛，咳嗽少痰，乏力懶言，食欲不振，夜寐不安，小便調(diào)，大便溏，舌暗苔白膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為疫病，辨證分型為濕毒疫，治以透邪散毒、活血散瘀，予升麻鱉甲湯加減。處方：升麻20g，醋鱉甲（先煎）10g，當(dāng)歸10g，桂枝（炒）6g，桔梗10g，薄荷（后下）6g，炒僵蠶10g，甘草3g。3 劑，每日1 劑，水煎，早晚分服。

二診： 患者于2022 年12 月29 日再次就診，訴服藥后咽痛、咽癢明顯減輕，但仍感乏力懶言，納寐尚安，二便尚調(diào)。予原方加靈芝15g、仙鶴草30g，減薄荷、桂枝，以改善乏力、顧護(hù)營陰以鞏固療效。5 劑，每日1 劑，水煎，早晚分服。2023年1 月3 日電話隨訪，患者咽痛、咽癢癥狀消失，乏力懶言明顯緩解，精神振，納寐可，二便調(diào)。

按語：該患者在確診新型冠狀病毒感染后，曾應(yīng)用抗菌藥物等西藥治療，雖及時(shí)退熱、疼痛減輕，但病情遷延，咽痛、咽癢等癥狀不見緩解?；颊咭匝拾W咽痛、干咳少痰，乏力懶言為主訴，皆屬瘀毒在里、邪氣不得透發(fā)之象。毒邪從口鼻咽喉進(jìn)入機(jī)體，蘊(yùn)于咽喉，出現(xiàn)咽喉痛的癥狀。加之過服解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，傷及正氣，體內(nèi)寒氣凝聚，疫毒伏深，郁而化熱。患者陽氣被遏、無力驅(qū)邪致使病情反復(fù)、不能根除。選用升麻鱉甲湯加減進(jìn)行治療，全方以升麻為君藥，辛、微甘，微寒，性能升散，有利于透毒外達(dá)。肖卓然等［24］認(rèn)為小劑量的辛溫之品，取其“以陽從陽，欲其速散”之意，可達(dá)辛散熱毒而不礙清熱的功效。方中少佐辛溫的桂枝以暢通氣血，宣陽氣于衛(wèi)分，暢營血于肌表，可使咽部氣血流通，緩解疼痛。與升麻配伍可合力透發(fā)內(nèi)伏之邪，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)［25］。毒邪傷陰，選用長于退虛熱之鱉甲和補(bǔ)血活血之當(dāng)歸，二者共奏活血養(yǎng)營、兼顧營陰之效。薄荷性輕、芳香開竅，兼有清利頭目、疏肝行氣之效，配伍桔梗、甘草，善治風(fēng)熱上攻，咽喉腫痛。佐僵蠶化痰散結(jié)，可加強(qiáng)緩解咽痛之效［26］。諸藥寒熱并用以調(diào)和陰陽，患者服用3 劑后療效顯著。二診時(shí)患者咽痛、咽癢明顯緩解，但仍感疲勞乏力，考慮正氣大虛，陰液耗傷，遂以原方減桂枝、薄荷，加用靈芝以補(bǔ)益肺氣、養(yǎng)心安神，加用仙鶴草使其補(bǔ)虛扶正不留邪、以善其后。5 日后隨訪，患者自訴諸癥緩解，精神大振，已無不適。

4 小結(jié)

升麻鱉甲湯出自《金匱要略》，主治陰陽毒。筆者借鑒前期的臨床觀察及文獻(xiàn)資料，以疫毒為出發(fā)點(diǎn)，探討新型冠狀病毒與陰陽毒的相關(guān)性，二者本質(zhì)均為外感疫癘之氣致病，且具有流行性強(qiáng)、病勢急重的特點(diǎn)。患者遭新型冠狀病毒侵襲后，早期過用苦寒攻伐之劑，損傷正氣，致寒凝氣滯，陽氣被遏，體內(nèi)瘀熱毒邪不能透發(fā)，導(dǎo)致病情遷延難愈。根據(jù)升麻鱉甲湯的組方原理，施治過程中以內(nèi)清熱毒為主，少伍溫藥，使陽氣通行，透邪外出，又兼顧陰氣，以達(dá)溫?zé)岫粋?。全方寒熱并用、扶正祛邪并舉的解毒思路值得學(xué)習(xí)與借鑒。