原發(fā)性副乳腺包裹性乳頭狀癌合并乳腺癌一例

黃穎茵?梅樂?過新民

【摘要】 原發(fā)性腋窩副乳腺包裹性乳頭狀癌合并乳腺癌的多原發(fā)癌在臨床上極為罕見。因發(fā)病率低且缺乏特征性影像學(xué)和臨床表現(xiàn)，腋窩副乳腺癌與乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常常難以鑒別，容易被誤診。該文報(bào)道1例61歲女性患者，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腋窩腫物半年余就診，入院行超聲檢查提示可能為良性病變，為進(jìn)一步診治接受手術(shù)切除，術(shù)后病理活組織檢查確診為右側(cè)副乳腺包裹性乳頭狀癌伴導(dǎo)管內(nèi)癌。1個(gè)月后患者發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺結(jié)節(jié)，輔助檢查提示乳腺癌可能性大，術(shù)后病理活組織檢查確診為乳腺浸潤(rùn)性癌。結(jié)合該例患者的診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步回顧相關(guān)文獻(xiàn)作總結(jié)，以提高臨床醫(yī)師的診治水平。

【關(guān)鍵詞】 包裹性乳頭狀癌；副乳腺癌；乳腺癌；多原發(fā)癌；超聲診斷

Primary encapsulated papillary carcinoma of axillary accessory breast? complicated with breast cancer： a case report Huang Yingyin△， Mei Yue， Guo Xinmin.△Guangdong Medical University， Zhanjiang 524023， China

Corresponding author， Guo Xinmin， E-mail： guo8186@126.com

【Abstract】 Multiple primary carcinomas of primary encapsulated papillary carcinoma of axillary accessory breast complicated with breast cancer are extremely rare in clinical practice. Due to its low incidence and lacking of specific imaging and clinical manifestations， it is challenging to distinguish axillary accessory breast cancer from breast cancer lymph node metastasis and to the risk of misdiagnosis is high. In this article， a 61-year-old female patient was reported. She was admitted to our hospital due to a lump in the right axil for more than half a year. Ultrasound examination prompted the possibility of benign lesions， and surgical resection was performed for further diagnosis and treatment. Pathological biopsy confirmed the diagnosis of encapsulated papillary carcinoma of the right axillary accessory breast complicated with intraductal carcinoma. One month later， the patient found right breast nodule， and auxiliary examination indicated the risk of breast cancer. She was diagnosed with invasive breast cancer by pathological biopsy. Combined with the diagnosis and treatment experience of this case， literature review was also performed， aiming to improve the diagnosis and treatment of this disease.

【Key words】 Encapsulated papillary carcinoma； Accessory breast cancer； Breast cancer； Multiple primary carcinomas；?Ultrasonic diagnosis

多原發(fā)癌（MPC）指同一患者的單個(gè)或多個(gè)器官、組織同時(shí)或先后發(fā)生2種或以上的原發(fā)惡性腫瘤［1］。MPC往往發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，且可表現(xiàn)為異時(shí)癌，易與原發(fā)癌轉(zhuǎn)移相混淆。有研究者指出MPC的發(fā)病率為0.73%～11.7%［2］。其中，原發(fā)性腋窩副乳腺包裹性乳頭狀癌合并乳腺癌極為罕見，臨床上容易將腋窩副乳腺癌誤診為乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本文報(bào)道1例原發(fā)性副乳腺包裹性乳頭狀癌合并乳腺癌患者的診治經(jīng)過，以提高臨床醫(yī)師的診治水平。

病例資料

一、主訴及現(xiàn)病史

患者女，61歲。因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腋窩腫物半年余”于2023年1月10日至廣東醫(yī)科大學(xué)廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院就診?；颊甙肽昵芭既粧屑坝覀?cè)腋窩腫物，大小約5 mm×5 mm，患者當(dāng)時(shí)未予以重視，未接受診治。1個(gè)月前，患者自覺腫物較前增大，遂至本院就診。體格檢查：右側(cè)腋窩可觸及一直徑約10 mm腫物，邊界清、質(zhì)韌、活動(dòng)度差，局部無明顯紅腫及波動(dòng)感，無壓痛。雙側(cè)乳房無疼痛、紅腫、破潰，無乳頭溢液。雙側(cè)腋下、鎖骨上未觸及腫大淋巴結(jié)?；颊呒韧眢w健康，個(gè)人史及家族史無特殊。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)、癌胚抗原、糖類抗原19-9、糖類抗原125、肝腎功能和凝血功能未見異常。

彩色多普勒超聲（彩超）：右側(cè)腋窩皮下見一混合回聲結(jié)節(jié)，大小約13 mm×10 mm，形狀呈橢圓形，邊界清，結(jié)節(jié)內(nèi)部以低回聲為主，可見片狀無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)（圖1A）；彩色多普勒血流顯像（CDFI）：結(jié)節(jié)周邊見條狀血流信號(hào)，結(jié)節(jié)內(nèi)血流Adler分級(jí)為Ⅲ級(jí)血流（圖1B），并可探及動(dòng)脈頻譜，收縮期峰值速度（PSV）4.71 cm/s，血管阻力指數(shù)（RI）0.43；雙側(cè)乳腺及左側(cè)腋窩區(qū)未見明顯異常回聲，考慮右側(cè)腋窩皮下表皮樣囊腫并感染可能。乳腺鉬靶：雙乳呈透亮脂肪型，乳暈后區(qū)可見少許條索狀、類結(jié)節(jié)狀致密陰影，雙乳未見明顯腫塊；雙乳暈、乳頭和皮膚未見異常；右腋下見一稍大淋巴結(jié)影，大小約12 mm×11 mm，左腋下未見腫大淋巴結(jié)影（鉬靶檢查對(duì)乳腺腫物觀察有一定的優(yōu)勢(shì)，但由于視野受限，無法充分暴露腋窩區(qū)，故對(duì)腋窩區(qū)病變觀察有一定的局限性。此次鉬靶檢查未發(fā)現(xiàn)右側(cè)腋窩腫物，有可能是由于腫物位置靠后、超出檢查儀器識(shí)別區(qū)域的原因）。初步診斷：①雙乳呈脂肪型，增生改變；②右腋下淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。

三、治療及預(yù)后

患者于2023年2月9日在門診接受右側(cè)腋窩腫物切除術(shù)。術(shù)后病理活組織檢查（活檢）：腫物呈囊壁樣，囊內(nèi)見異型腫瘤細(xì)胞圍繞纖維血管軸心呈乳頭狀生長(zhǎng)，局部異型上皮呈篩狀排列，異型上皮核深染嗜堿性（圖2）。免疫組織化學(xué)檢查：異型上皮雌激素受體（ER，約95%+），孕激素受體（PR，約95%+），雄激素受體（AR，約95%+），囊泡病液體蛋白-15（灶+），癌胚抗原（-），上皮膜抗原（+），P63（肌上皮-），細(xì)胞角蛋白（CK）5/6（-），CK-H（-），CK-L（+++），S100（-），P53（約20%+），增殖指數(shù)Ki-67（熱點(diǎn)區(qū)域約40%+）?；顧z及免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果提示“右側(cè)腋窩腫物”形態(tài)符合乳腺包裹性乳頭狀癌伴導(dǎo)管內(nèi)癌。結(jié)合腫瘤發(fā)生部位及活檢結(jié)果診斷右側(cè)腋窩腫物為右側(cè)副乳腺來源的腫瘤。

1個(gè)月后患者因捫及右側(cè)乳房外側(cè)腫物至本院就診，超聲、CT、MRI影像學(xué)檢查均提示右側(cè)乳腺9點(diǎn)鐘方向有一結(jié)節(jié)，大小約13 mm×9 mm，形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛糙，有短毛刺，CT及MRI增強(qiáng)掃描示結(jié)節(jié)呈不均勻強(qiáng)化，考慮為右側(cè)乳腺癌。排除手術(shù)禁忌證后，在全身麻醉下對(duì)患者實(shí)施右側(cè)乳腺開放性組織活檢術(shù)+右側(cè)乳腺癌根治性切除術(shù)（右側(cè)腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)+右側(cè)乳腺癌保乳手術(shù)+右側(cè)腋下副乳腺切除術(shù)）+右側(cè)乳腺腺體瓣成形術(shù)。術(shù)中快速冰凍切片：①乳腺浸潤(rùn)性癌，切緣未見癌組織殘留；右側(cè)腋窩前哨淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/6）。②腋下乳腺組織內(nèi)見原位癌殘留（直徑4 mm），癌灶位于原殘腔處。故再次擴(kuò)大切除腋下殘腔周圍組織送檢，結(jié)果示未見癌組織。術(shù)后活檢結(jié)果回報(bào)：右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、Ⅰ級(jí)。免疫組織化學(xué)檢查：ER（95%+），PR（10%+），HER-2（1+），小鼠E鈣黏著蛋白/上皮性鈣黏附蛋白（+），P120（膜+），Ki-67（熱點(diǎn)區(qū)20%+）。HER-2光原位雜交技術(shù)檢測(cè)結(jié)果（-）。右側(cè)腋下組織活檢：鏡下見散在多灶乳腺低級(jí)別導(dǎo)管原位癌。

患者術(shù)后予常規(guī)處理。一般情況尚可，于術(shù)后3 d出院。根據(jù)術(shù)后活檢及免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果，患者有化學(xué)治療指征，予以多西他賽（115 mg）+環(huán)磷酰胺（950 mg）方案。2023年5月隨訪顯示患者傷口愈合良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，目前仍在繼續(xù)隨訪中。

討 論

副乳腺是乳腺正常胚胎發(fā)育后的殘留組織，最常見的發(fā)生部位是腋窩［3］。因副乳腺與正常乳腺組織來源相同，其受激素影響和病理改變也與正常乳腺相同，同樣可發(fā)生增生、囊腫、導(dǎo)管擴(kuò)張、纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，甚至副乳腺癌［4］。原發(fā)性副乳腺癌發(fā)生率僅占所有乳腺癌的0.3%～0.6%［5］。乳腺包裹性乳頭狀癌是一種相對(duì)罕見的特殊類型乳腺癌，好發(fā)于絕經(jīng)后的中老年女性，臨床癥狀不典型，患者往往因無痛性乳腺腫塊就診，主要依據(jù)術(shù)后活檢確診［6］。盡管對(duì)于乳腺包裹性乳頭狀癌屬于乳腺原位癌還是特殊性浸潤(rùn)性癌尚有爭(zhēng)議，但學(xué)者們普遍認(rèn)為它是一種低風(fēng)險(xiǎn)癌，總體預(yù)后良好［7］。副乳腺包裹性乳頭狀癌因其發(fā)生部位特殊及臨床癥狀不典型，容易被誤診為腋下其他更常見的病變，如乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脂肪瘤、炎癥或膿腫。本例患者偶然發(fā)現(xiàn)右側(cè)腋窩區(qū)無痛性包塊，因腫塊緊貼腋窩皮膚層，影像學(xué)提示腫塊周圍未見明顯與乳腺相延續(xù)的腺體組織，且患者無乳腺疾病病史，故被誤診為腋窩感染性病變。

超聲檢查是用于評(píng)估副乳腺病變的主要影像學(xué)檢查方法［8］?；仡櫺苑治霰纠暤穆曄駡D發(fā)現(xiàn)右側(cè)腋窩處皮下脂肪層局部增厚，邊界欠清晰，回聲不均勻，強(qiáng)弱相間，可見多個(gè)條索狀高回聲，無包膜回聲，提示存在副乳腺可能，在此結(jié)構(gòu)中可見血流豐富的囊實(shí)性結(jié)節(jié)，且無明顯紅腫壓痛的臨床表現(xiàn)，符合文獻(xiàn)報(bào)道的乳腺包裹性乳頭狀癌聲像圖表現(xiàn)，提示右側(cè)腋窩占位性病變是來源于副乳腺的乳腺包裹性乳頭狀癌可能性大［9］。需要注意的是因老年患者的腺體萎縮、脂肪化，副乳腺不易被發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)腋窩區(qū)病變時(shí)，要從多切面、多角度掃查明確病變是否存在副乳腺聲像圖特征。當(dāng)腋窩副乳腺內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)無痛性囊實(shí)性腫塊，壁厚且壁內(nèi)面光滑連續(xù)，附壁乳頭狀低回聲結(jié)節(jié)突起，后方回聲增強(qiáng)，實(shí)性成分有豐富血流信號(hào)時(shí)，應(yīng)考慮副乳腺包裹性乳頭狀癌可能。若患者合并乳腺癌時(shí)，需注意與乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別。乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可見部分髓質(zhì)結(jié)構(gòu)，邊界模糊，伴有微小鈣化。當(dāng)淋巴結(jié)幾乎被腫瘤細(xì)胞取代、淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)無法區(qū)分時(shí)，可通過鄰近結(jié)構(gòu)或周圍乳腺組織進(jìn)行鑒別。淋巴結(jié)與腋窩血管相鄰，沿著血管走行的方向分布，即存在“血管伴行征”，而副乳腺包裹性乳頭狀癌位于副乳腺組織內(nèi)，靠近皮下脂肪層。

目前尚無針對(duì)副乳腺癌合并乳腺癌多原發(fā)癌的治療指南，一般按照乳腺癌治療指南進(jìn)行［10-11］。乳腺包裹性乳頭狀癌總體預(yù)后較好， 局部復(fù)發(fā)率較低，治療方式以手術(shù)切除為主［12］。有部分學(xué)者認(rèn)為腋窩淋巴組織及血液循環(huán)豐富，癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移可能發(fā)生更早，建議切除腫瘤與周圍組織，以及進(jìn)行同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大切除術(shù)［13］。本例患者腋下腺體周圍組織切緣未見癌組織，同側(cè)乳腺癌分期為T1N0M0，且無前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)2021年版的中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范，予以右側(cè)腋下副乳腺切除術(shù)及右側(cè)乳腺癌保乳手術(shù)［14］。結(jié)合活檢和免疫組織化學(xué)檢查，術(shù)后繼續(xù)予以化學(xué)治療。

綜上所述，副乳腺包裹性乳頭狀癌合并乳腺癌罕見，且其臨床癥狀缺乏特異性，臨床診斷有一定難度，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合診斷。通過超聲檢查對(duì)腫物大小、形態(tài)、血流與周圍組織位置關(guān)系等特征的描述進(jìn)行鑒別，有助于提高疾病的確診率。當(dāng)出現(xiàn)腋窩腫塊合并乳腺病變時(shí)，應(yīng)注意腋窩副乳腺疾病與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)別，以避免延誤診治。

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（收稿日期：2023-06-30）

（本文編輯：洪悅民）